Zespół deficytu uwagi u 8-letniego dziecka. Funkcja wykonawcza i motywacja
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest jednym z najczęstszych zaburzeń psychoneurologicznych u dzieci. Jej diagnoza opiera się na międzynarodowych kryteriach ICD-10 i DSM-IV-TR, ale musi uwzględniać związaną z wiekiem dynamikę ADHD oraz charakterystykę jego przejawów w przedszkolu, szkole podstawowej i okresie dojrzewania. Dodatkowe trudności w adaptacji rodzinnej, szkolnej i społecznej w ADHD często wiążą się z chorobami współistniejącymi, które obserwuje się u co najmniej 70% pacjentów. Neuropsychologiczne mechanizmy ADHD rozpatrywane są z punktu widzenia niedostatecznego rozwoju funkcji wykonawczych zapewnianych przez przedczołowe części mózgu. ADHD opiera się na czynnikach neurobiologicznych: mechanizmach genetycznych i wczesnym organicznym uszkodzeniu mózgu. Badana jest rola niedoborów mikroelementów, zwłaszcza magnezu, które mogą dodatkowo wpływać na równowagę neuroprzekaźników i manifestację objawów ADHD. Leczenie ADHD powinno opierać się na rozszerzonym podejściu terapeutycznym, które obejmuje uwzględnianie potrzeb społecznych i emocjonalnych pacjenta oraz ocenę w trakcie obserwacji nie tylko redukcji głównych objawów ADHD, ale także wyników funkcjonalnych i wskaźników jakości życia. Farmakoterapia ADHD obejmuje chlorowodorek atomoksetyny (Strattera), leki nootropowe, leki neurometaboliczne, w tym Magne B 6. Leczenie ADHD musi być kompleksowe i długotrwałe.
Słowa kluczowe: zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, dzieci, diagnostyka, leczenie, magnez, pirydoksyna, Magne B 6
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: diagnostyka, patogeneza, zasady leczenia
N.N.Zavadenko
N.I.Pirogov Rosyjski Narodowy Uniwersytet Medyczny w Moskwie
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest jednym z najczęstszych zaburzeń psychoneurologicznych u dzieci. Jej rozpoznanie opiera się na międzynarodowych kryteriach ICD-10 i DSM-IV-TR, ale powinno uwzględniać także związaną z wiekiem dynamikę ADHD i specyfikę jego przejawów w okresie przedszkolnym, gimnazjalnym i młodzieńczym. Dodatkowe trudności w adaptacji wewnątrzrodzinnej, szkolnej i społecznej w ADHD często mają związek z chorobami współistniejącymi, które stwierdza się u nie mniej niż 70% pacjentów. Na neuropsychologiczne mechanizmy ADHD patrzy się z punktu widzenia niedostatecznego tworzenia funkcji kontrolnych, które zapewniają przedczołowe obszary mózgu. ADHD opiera się na czynnikach neurobiologicznych, takich jak mechanizmy genetyczne i wczesne organiczne uszkodzenia mózgu. Zbadano rolę niedoborów mikroelementów, w szczególności magnezu, które mogą mieć dodatkowy wpływ na równowagę neuromediacyjną i manifestację objawów ADHD. Leczenie ADHD powinno opierać się na kompleksowym podejściu terapeutycznym, które zakłada uwzględnienie potrzeb społecznych i emocjonalnych pacjenta oraz ocenę, w drodze dynamicznej obserwacji, nie tylko redukcji głównych objawów ADHD, ale także wyników funkcjonalnych, wskaźników jakości życia. Terapia lekowa ADHD obejmuje chlorowodorek atomoksetyny (strattera), leki nootropowe i leki neurometaboliczne, takie jak Magne B 6. Terapia ADHD powinna być kompleksowa i odpowiednio długoterminowa.
Słowa kluczowe: zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, dzieci, diagnostyka, leczenie, magnez. pirydoksyna, Magne B 6
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) jest jednym z najczęstszych zaburzeń psychoneurologicznych wieku dziecięcego. ADHD jest szeroko reprezentowane w populacji pediatrycznej. Częstość występowania waha się od 2 do 12% (średnio 3-7%) i częściej występuje u chłopców niż u dziewcząt (średni stosunek 3:1). ADHD może występować samodzielnie lub w połączeniu z innymi zaburzeniami emocjonalnymi i behawioralnymi, wywierając negatywny wpływ na uczenie się i adaptację społeczną.
Pierwsze objawy ADHD obserwuje się zwykle od 3-4 roku życia. Kiedy jednak dziecko dorasta i rozpoczyna naukę w szkole, staje przed nim dodatkowe trudności, gdyż początek nauki stawia przed dzieckiem nowe, wyższe wymagania wobec jego osobowości i możliwości intelektualnych. To właśnie w latach szkolnych ujawniają się deficyty uwagi, trudności w opanowaniu umiejętności szkolnych oraz słabe wyniki w nauce, zwątpienie w siebie i niska samoocena. Oprócz tego, że dzieci z ADHD zachowują się źle i słabo radzą sobie w szkole, w miarę starzenia się mogą być narażone na ryzyko rozwoju dewiacyjnych i aspołecznych zachowań, alkoholizmu i narkomanii. Dlatego ważne jest, aby specjaliści rozpoznali wczesne objawy ADHD i byli świadomi możliwości leczenia.
Objawy ADHD u dziecka mogą być powodem pierwszej wizyty u pediatrów, logopedów, logopedów i psychologów. Często nauczyciele w przedszkolach i placówkach oświatowych w pierwszej kolejności zwracają uwagę na objawy ADHD.
Kryteria diagnozy. Rozpoznanie ADHD opiera się na międzynarodowych kryteriach, które obejmują listy najbardziej charakterystycznych i wyraźnie widocznych objawów tego zaburzenia. Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób, wersja 10 (ICD-10) i klasyfikacja Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego DSM-IV-TR podchodzą do kryteriów diagnozowania ADHD z podobnych stanowisk (tabela). W ICD-10 ADHD jest klasyfikowane jako zaburzenie hiperkinetyczne (kategoria F90) w sekcji „Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się w dzieciństwie i okresie dojrzewania”, a w DSM-IV-TR ADHD jest prezentowane w kategorii 314 w sekcji „ Zaburzenia zdiagnozowane po raz pierwszy w niemowlęctwie.”, dzieciństwie lub okresie dojrzewania.” Obowiązkowe cechy ADHD obejmują również:
- Czas trwania: objawy utrzymują się co najmniej 6 miesięcy;
- stałość, rozkład na wszystkie sfery życia: zaburzenia adaptacyjne obserwuje się w dwóch lub więcej typach środowisk;
- dotkliwość naruszeń: znaczne upośledzenie w uczeniu się, kontaktach społecznych, aktywności zawodowej;
- wyklucza się inne zaburzenia psychiczne: objawy nie mogą być wiązane wyłącznie z przebiegiem innej choroby.
- forma łączona (połączona) - występują wszystkie trzy grupy objawów (50-75%);
- ADHD z dominującymi zaburzeniami uwagi (20-30%);
- ADHD z przewagą nadpobudliwości i impulsywności (około 15%).
Obecnie rozpoznanie ADHD opiera się na kryteriach klinicznych. Aby potwierdzić ADHD, nie ma specjalnych kryteriów ani testów opartych na zastosowaniu nowoczesnych metod psychologicznych, neurofizjologicznych, biochemicznych, genetyki molekularnej, neuroradiologicznych i innych. Rozpoznanie ADHD stawia lekarz, ale także nauczyciele i psycholodzy powinni dobrze znać kryteria diagnostyczne ADHD, zwłaszcza że dla potwierdzenia tej diagnozy ważne jest uzyskanie rzetelnych informacji o zachowaniu dziecka nie tylko w domu, ale także w szkole lub przedszkolu.
Tabela. Główne objawy ADHD według ICD-10
Grupy objawów | Charakterystyczne objawy ADHD |
1. Zaburzenia uwagi |
|
2a. Nadpobudliwość |
|
2b. Impulsywność |
|
Diagnostyka różnicowa. W dzieciństwie stany naśladujące ADHD są dość powszechne: 15–20% dzieci okresowo wykazuje formy zachowań zewnętrznie podobne do ADHD. Pod tym względem ADHD należy odróżnić od szerokiej gamy stanów, które są do niego podobne tylko w przejawach zewnętrznych, ale znacznie różnią się zarówno pod względem przyczyn, jak i metod korekcji. Obejmują one:
- indywidualne cechy osobowości i temperamentu: cechy zachowania aktywnych dzieci nie przekraczają granic normy wiekowej, poziom rozwoju wyższych funkcji umysłowych jest dobry;
- zaburzenia lękowe: cechy behawioralne dziecka są związane z działaniem czynników traumatycznych;
- konsekwencje urazowego uszkodzenia mózgu, neuroinfekcji, zatrucia;
- zespół asteniczny w chorobach somatycznych;
- specyficzne zaburzenia rozwoju umiejętności szkolnych: dysleksja, dysgrafia, dyskalkulia;
- choroby endokrynologiczne (patologia tarczycy, cukrzyca);
- odbiorczy ubytek słuchu;
- padaczka (postacie nieobecności; postacie objawowe, spowodowane miejscowo; skutki uboczne terapii przeciwpadaczkowej);
- zespoły dziedziczne: Tourette’a, Williamsa, Smitha-Magenisa, Beckwitha-Wiedemanna, łamliwego chromosomu X;
- zaburzenia psychiczne: autyzm, zaburzenia afektywne (nastroju), upośledzenie umysłowe, schizofrenia.
Wiek przedszkolny . W wieku od 3 do 7 lat zwykle zaczyna pojawiać się nadpobudliwość i impulsywność. Nadpobudliwość charakteryzuje się tym, że dziecko jest w ciągłym ruchu, nie potrafi usiedzieć spokojnie na zajęciach nawet przez krótki czas, jest zbyt rozmowne i zadaje nieskończoną liczbę pytań. Impulsywność wyraża się w tym, że działa bezmyślnie, nie może czekać na swoją kolej, nie odczuwa ograniczeń w komunikacji międzyludzkiej, wtrącając się w rozmowy i często przerywając innym. Takie dzieci są często charakteryzowane jako mało zachowujące się lub zbyt temperamentne. Są niezwykle niecierpliwe, kłócą się, hałasują, krzyczą, co często doprowadza ich do wybuchów silnej irytacji. Impulsywności może towarzyszyć „nieustraszoność”, co powoduje, że dziecko stwarza zagrożenie dla siebie (zwiększone ryzyko obrażeń) lub innych osób. Podczas gier energia się przelewa, przez co same gry stają się destrukcyjne. Dzieci są niechlujne, często rzucają i niszczą rzeczy lub zabawki, są nieposłuszne, nie słuchają żądań dorosłych i mogą być agresywne. Wiele nadpobudliwych dzieci pozostaje w tyle za swoimi rówieśnikami w rozwoju mowy.
Wiek szkolny . Po rozpoczęciu nauki szkolnej problemy dzieci z ADHD znacznie wzrastają. Wymagania edukacyjne są takie, że dziecko z ADHD nie jest w stanie w pełni im sprostać. Ponieważ jego zachowanie nie odpowiada normie wiekowej, nie osiąga w szkole wyników odpowiadających jego możliwościom (ogólny poziom rozwoju intelektualnego dzieci z ADHD odpowiada przedziałowi wiekowemu). Na lekcjach trudno im poradzić sobie z proponowanymi zadaniami, gdyż mają trudności w organizacji pracy i doprowadzeniu jej do końca, zapominają o warunkach zadania po jego wykonaniu, słabo chłoną materiały edukacyjne i nie potrafią ich zastosować prawidłowo. Dość szybko wyłączają się z procesu wykonywania pracy, nawet jeśli mają wszystko, co do tego potrzebne, nie zwracają uwagi na szczegóły, wykazują zapominalstwo, nie wykonują poleceń nauczyciela i źle przełączają się, gdy zmieniają się warunki zadania lub zostanie podany nowy. Samodzielnie nie radzą sobie z odrabianiem zadań domowych. W porównaniu z rówieśnikami trudności w rozwijaniu umiejętności pisania, czytania i liczenia są znacznie częstsze.
Problemy w relacjach z innymi, w tym z rówieśnikami, nauczycielami, rodzicami i rodzeństwem, są u dzieci z ADHD stale spotykane. Ponieważ wszystkie objawy ADHD charakteryzują się znacznymi wahaniami w różnych okresach czasu i w różnych sytuacjach, zachowanie dziecka jest nieprzewidywalne. Często obserwuje się gorący temperament, zarozumiałość, zachowania opozycyjne i agresywne. W rezultacie nie może długo bawić się, skutecznie komunikować i nawiązywać przyjaznych relacji z rówieśnikami. W grupie jest źródłem ciągłego niepokoju: hałasuje bez zastanowienia, zabiera cudze rzeczy, przeszkadza innym. Wszystko to prowadzi do konfliktów, a dziecko staje się niechciane i odrzucone w zespole. W obliczu takich postaw dzieci z ADHD często świadomie decydują się na odgrywanie roli klasowego błazna, mając nadzieję na poprawę relacji z rówieśnikami. Dziecko z ADHD nie tylko słabo uczy się samodzielnie, ale często „przerywa” lekcje, przeszkadza w pracy klasy i dlatego często jest wzywane do gabinetu dyrektora. Generalnie jego zachowanie stwarza wrażenie „niedojrzałości”, nieadekwatnej do jego wieku, czyli jest infantylny. Zwykle na komunikację z nim gotowe są tylko młodsze dzieci lub rówieśnicy z podobnymi problemami w zachowaniu. Stopniowo u dzieci z ADHD rozwija się niska samoocena.
W domu dzieci z ADHD zazwyczaj cierpią z powodu ciągłych porównań z rodzeństwem, które dobrze się zachowuje i radzi sobie lepiej w nauce. Rodziców denerwuje fakt, że są niespokojni, natrętni, chwiejni emocjonalnie, niezdyscyplinowani i nieposłuszni. W domu dziecko nie potrafi odpowiedzialnie wykonywać codziennych zadań, nie pomaga rodzicom, jest niechlujne. Jednocześnie komentarze i kary nie dają pożądanych rezultatów. Według rodziców „Zawsze ma pecha”, „Zawsze coś mu się dzieje”, czyli istnieje zwiększone ryzyko obrażeń i wypadków.
Adolescencja . Ustalono, że w okresie adolescencji nadal u co najmniej 50–80% dzieci z ADHD nadal obserwuje się nasilone objawy zaburzeń uwagi i impulsywności. Jednocześnie nadpobudliwość u młodzieży z ADHD znacznie maleje i zostaje zastąpiona rozdrażnieniem i poczuciem wewnętrznego niepokoju. Cechuje ich brak samodzielności, nieodpowiedzialność, trudności w organizacji i realizacji zadań, a zwłaszcza długotrwała praca, z którą często nie są w stanie poradzić sobie bez pomocy z zewnątrz. Wyniki w nauce w szkole często ulegają pogorszeniu, gdyż nie potrafią efektywnie planować swojej pracy i rozkładać jej w czasie, a także z dnia na dzień odkładają załatwienie niezbędnych spraw.
Nasilają się trudności w relacjach w rodzinie i szkole oraz zaburzenia zachowania. Wiele nastolatków z ADHD charakteryzuje się lekkomyślnymi zachowaniami wiążącymi się z nieuzasadnionym ryzykiem, trudnościami w przestrzeganiu zasad zachowania, nieprzestrzeganiem norm i praw społecznych oraz niespełnianiem wymagań dorosłych – nie tylko rodziców i nauczycieli, ale także urzędników, np. szkoły administratorów lub funkcjonariuszy policji. Jednocześnie charakteryzują się słabą stabilnością psycho-emocjonalną w obliczu niepowodzeń, zwątpieniem i niską samooceną. Są nadmiernie wrażliwe na dokuczanie i wyśmiewanie ze strony rówieśników, którzy uważają je za głupie. Inni nadal charakteryzują zachowanie nastolatków z ADHD jako niedojrzałe i nieodpowiednie dla ich wieku. W życiu codziennym zaniedbują niezbędne środki bezpieczeństwa, co zwiększa ryzyko obrażeń i wypadków.
Nastolatki z ADHD mają skłonność do angażowania się w nastoletnie gangi popełniające różne przestępstwa i mogą rozwinąć w sobie potrzebę sięgania po alkohol i narkotyki. Ale w takich przypadkach z reguły okazują się naśladowcami, poddającymi się woli rówieśników lub osób starszych od siebie, silniejszych w charakterze i nie myślących o możliwych konsekwencjach swoich działań.
Zaburzenia związane z ADHD (zaburzenia współistniejące). Dodatkowe trudności w adaptacji rodzinnej, szkolnej i społecznej u dzieci z ADHD mogą wiązać się z powstawaniem chorób współistniejących, które u co najmniej 70% pacjentów rozwijają się na tle ADHD jako choroby podstawowej. Obecność chorób współistniejących może prowadzić do nasilenia objawów klinicznych ADHD, pogorszenia rokowania długoterminowego i zmniejszenia skuteczności pierwotnego leczenia ADHD. Współistniejące zaburzenia zachowania i zaburzenia emocjonalne towarzyszące ADHD uważane są za niekorzystne czynniki prognostyczne dla długotrwałego, a nawet przewlekłego przebiegu ADHD.
Zaburzenia współistniejące w ADHD reprezentowane są przez następujące grupy: zewnętrzne (zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania), internalizowane (zaburzenia lękowe, zaburzenia nastroju), poznawcze (zaburzenia rozwoju mowy, specyficzne trudności w uczeniu się – dysleksja, dysgrafia, dyskalkulia), motoryczne (statyczne). -niedobory ruchowe, dyspraksja rozwojowa, tiki). Inne towarzyszące zaburzenia ADHD mogą obejmować zaburzenia snu (parasomnie), moczenie i nietrzymanie moczu.
Zatem problemy w nauce, zachowaniu i zdrowiu emocjonalnym mogą wiązać się zarówno z bezpośrednim wpływem ADHD, jak i chorobami współistniejącymi, które należy szybko zdiagnozować i uwzględnić jako wskazanie do dodatkowego, odpowiedniego leczenia.
Patogeneza ADHD. Powstawanie ADHD opiera się na czynnikach neurobiologicznych: mechanizmach genetycznych i wczesnym organicznym uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego (OUN), które można ze sobą łączyć. To oni determinują zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, zaburzenia wyższych funkcji psychicznych i zachowań, które odpowiadają obrazowi ADHD. Wyniki współczesnych badań wskazują na udział układu „kora asocjacyjna – zwoje podstawy – wzgórze – móżdżek – kora przedczołowa” w patogenetycznych mechanizmach ADHD, w którym skoordynowane funkcjonowanie wszystkich struktur zapewnia kontrolę uwagi i organizację zachowania .
W wielu przypadkach dodatkowy wpływ na dzieci z ADHD mają negatywne czynniki społeczno-psychologiczne (głównie wewnątrzrodzinne), które same w sobie nie powodują rozwoju ADHD, ale zawsze przyczyniają się do nasilenia objawów i trudności adaptacyjnych u dziecka.
Mechanizmy genetyczne. Do genów determinujących predyspozycje do rozwoju ADHD (rola niektórych z nich w patogenezie ADHD została potwierdzona, innych uważa się za kandydatów) zaliczają się geny regulujące wymianę neuroprzekaźników w mózgu, zwłaszcza dopaminy i noradrenaliny. Dysfunkcje systemów neuroprzekaźników w mózgu odgrywają ważną rolę w patogenezie ADHD. W tym przypadku główne znaczenie ma zaburzenie procesów transmisji synaptycznej, co pociąga za sobą rozłączenie, przerwanie połączeń między płatami czołowymi a formacjami podkorowymi i w konsekwencji rozwój objawów ADHD. Na korzyść zaburzeń układu transmisji neuroprzekaźników jako głównego ogniwa w rozwoju ADHD przemawia fakt, że mechanizmy działania leków najskuteczniejszych w leczeniu ADHD polegają na aktywacji uwalniania i hamowaniu wychwytu zwrotnego dopamina i norepinefryna w zakończeniach nerwów presynaptycznych, co zwiększa biodostępność neuroprzekaźników na poziomie synaps.
We współczesnych koncepcjach deficyt uwagi u dzieci z ADHD uważa się za skutek zaburzeń w funkcjonowaniu tylnego mózgowego układu uwagi, regulowanego przez noradrenalinę, natomiast charakterystyczne dla ADHD zaburzenia hamowania behawioralnego i samokontroli uważa się za niepowodzenie dopaminergiczna kontrola przepływu impulsów do układu uwagi przodomózgowia. Tylny układ mózgowy obejmuje górną korę ciemieniową, górny wzgórek, poduszkę wzgórzową (dominująca rola w tym przypadku należy do prawej półkuli); układ ten otrzymuje gęste unerwienie noradrenergiczne z locus coeruleus (locus coeruleus). Noradrenalina tłumi spontaniczne wyładowania neuronowe, przygotowując w ten sposób tylny mózgowy układ uwagi, odpowiedzialny za orientację na nowe bodźce, do pracy z nimi. Następnie mechanizmy uwagi przełączają się na układ kontroli przodomózgowia, który obejmuje korę przedczołową i przednią korę obręczy. Podatność tych struktur na przychodzące sygnały jest modulowana przez unerwienie dopaminergiczne z brzusznego jądra nakrywkowego śródmózgowia. Dopamina selektywnie reguluje i ogranicza impulsy pobudzające do kory przedczołowej i kory obręczy, zapewniając redukcję nadmiernej aktywności neuronów.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest chorobą wielogenową, w której liczne jednoczesne zaburzenia procesów metabolicznych dopaminy i/lub noradrenaliny powstają na skutek działania kilku genów, niwelując ochronne działanie mechanizmów kompensacyjnych. Wpływ genów powodujących ADHD jest addytywny i komplementarny. ADHD uznawane jest zatem za patologię wielogenową o złożonym i zmiennym dziedziczeniu, a jednocześnie za schorzenie heterogenne genetycznie.
Czynniki przed- i okołoporodowe odgrywa ważną rolę w patogenezie ADHD. Analiza porównawcza danych wywiadowczych u dzieci z ADHD i ich zdrowych rówieśników wykazała, że powstanie ADHD może być poprzedzone zaburzeniami w czasie ciąży i porodu, w szczególności gestozą, rzucawką, pierwszą ciążą, wiekiem matki poniżej 20. roku życia lub powyżej 40. roku życia, długotrwałym poród, ciąża po terminie i wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, niedojrzałość morfofunkcjonalna, encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, choroba dziecka w pierwszym roku życia. Inne czynniki ryzyka obejmują stosowanie przez matkę niektórych leków w czasie ciąży, alkohol i palenie.
Wydaje się, że wczesne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego wiąże się z nieznacznym zmniejszeniem wielkości obszarów przedczołowych mózgu (głównie prawej półkuli), struktur podkorowych, ciała modzelowatego i móżdżku obserwowanego u dzieci z ADHD w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami. za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI). Dane te potwierdzają koncepcję, że początek objawów ADHD jest spowodowany przerwami w połączeniach między obszarami przedczołowymi a węzłami podkorowymi, przede wszystkim jądrem ogoniastym. Następnie dodatkowe potwierdzenie uzyskano poprzez zastosowanie funkcjonalnych metod neuroobrazowania. I tak, określając przepływ mózgowy za pomocą tomografii emisyjnej pojedynczych fotonów u dzieci z ADHD w porównaniu ze zdrowymi rówieśnikami, wykazano zmniejszenie przepływu krwi (a co za tym idzie metabolizmu) w płatach czołowych, jądrach podkorowych i śródmózgowiu, a zmiany były najbardziej widoczne na poziomie jądra ogoniastego. Zdaniem badaczy zmiany w jądrze ogoniastym u dzieci z ADHD wynikają z jego niedotlenieniowo-niedokrwiennego uszkodzenia w okresie noworodkowym. Jądro ogoniaste, mające ścisłe połączenie ze wzgórzem wzrokowym, pełni ważną funkcję modulacji (głównie o charakterze hamującym) impulsów polisensorycznych, a brak hamowania impulsów polisensorycznych może być jednym z mechanizmów patogenetycznych ADHD.
Następnie H. C. Lou i in. Za pomocą pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) ustalono, że niedokrwienie mózgu powstałe w chwili urodzenia powoduje trwałe zmiany w receptorach dopaminowych II i III typu w strukturach prążkowia. W efekcie zmniejsza się zdolność receptorów do wiązania dopaminy i powstaje funkcjonalny niedobór układu dopaminergicznego. Dane te uzyskano z badania sześciu nastolatków z ADHD w wieku 12–14 lat. Wcześniej pacjentki te należały do grupy 27 dzieci, które urodziły się przedwcześnie w 28–34 tygodniu ciąży, a w ciągu 48 godzin po urodzeniu wykonano im badanie PET, które potwierdziło niedotlenieniowo-niedokrwienne uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; Po ponownym badaniu w wieku 5,5–7 lat u 18 z nich zdiagnozowano ADHD. Uzyskane wyniki wskazują, że krytyczne zmiany na poziomie receptorów (i ewentualnie innych struktur białkowych biorących udział w metabolizmie neuroprzekaźników) mogą mieć nie tylko charakter dziedziczny, ale także być skutkiem patologii przed- i okołoporodowej.
Ostatnio P. Shaw i in. przeprowadzili podłużne porównawcze badanie MRI dzieci z ADHD, którego celem była ocena regionalnych różnic w grubości kory mózgowej i porównanie ich dynamiki związanej z wiekiem z wynikami klinicznymi. Zbadano 163 dzieci z ADHD (średni wiek włączenia do badania 8,9 lat) oraz 166 dzieci z grupy kontrolnej. Okres obserwacji wynosił ponad 5 lat. Zgodnie z uzyskanymi danymi, u dzieci z ADHD zaobserwowano globalne zmniejszenie grubości kory mózgowej, najbardziej widoczne w obszarach przedczołowych (przyśrodkowym i górnym) oraz przedśrodkowym. Ponadto u pacjentów z najgorszymi wynikami klinicznymi w badaniu wstępnym najmniejszą grubość kory stwierdzono w lewej przyśrodkowej okolicy przedczołowej. Normalizacja grubości kory prawej ciemieniowej wiązała się z lepszymi wynikami u pacjentów z ADHD i może odzwierciedlać mechanizm kompensacyjny związany ze zmianami grubości kory.
Neuropsychologiczne mechanizmy ADHD rozpatrywane są z punktu widzenia naruszeń (niedojrzałości) funkcji płatów czołowych mózgu, przede wszystkim obszaru przedczołowego. Przejawy ADHD analizowane są z punktu widzenia deficytów w funkcjonowaniu części czołowej i przedczołowej mózgu oraz niedostatecznego rozwoju funkcji wykonawczych (EF). Pacjenci z ADHD wykazują „dysfunkcję wykonawczą” (w literaturze angielskiej – dysfunkcję wykonawczą). Rozwój EF i dojrzewanie obszaru przedczołowego mózgu to procesy długotrwałe, które trwają nie tylko w dzieciństwie, ale także w okresie dojrzewania. EF to dość szerokie pojęcie, które odnosi się do szeregu zdolności, które służą zadaniu utrzymania niezbędnej sekwencji wysiłków, aby rozwiązać problem mający na celu osiągnięcie przyszłego celu. Istotnymi składnikami EF, na które wpływa ADHD, są: kontrola impulsów, hamowanie behawioralne (powstrzymywanie); organizacja, planowanie, zarządzanie procesami mentalnymi; utrzymywanie uwagi, trzymanie się z dala od czynników rozpraszających; mowa wewnętrzna; pamięć robocza (RAM); przewidywanie, prognozowanie, patrzenie w przyszłość; retrospektywna ocena wydarzeń z przeszłości, popełnionych błędów; zmiana, elastyczność, możliwość zmiany i rewizji planów; wybór priorytetów, umiejętność zarządzania czasem; oddzielanie emocji od faktów. Niektórzy badacze EF podkreślają „gorący” społeczny aspekt samoregulacji i zdolność dziecka do kontrolowania swojego zachowania w społeczeństwie, inni natomiast podkreślają rolę regulacji procesów psychicznych – „zimny” poznawczy aspekt samoregulacji.
Wpływ niekorzystnych czynników środowiskowych . Antropogeniczne zanieczyszczenia środowiska naturalnego, w dużej mierze związane z mikroelementami z grupy metali ciężkich, mogą mieć negatywne skutki dla zdrowia dzieci. Wiadomo, że w bezpośrednim sąsiedztwie wielu przedsiębiorstw przemysłowych powstają strefy o wysokim stężeniu ołowiu, arsenu, rtęci, kadmu, niklu i innych pierwiastków śladowych. Najbardziej powszechnym neurotoksyną z grupy metali ciężkich jest ołów, a jego źródłem zanieczyszczeń środowiska są emisje przemysłowe i spaliny samochodowe. Narażenie dzieci na ołów może powodować zaburzenia poznawcze i behawioralne u dzieci. I tak w badaniu przeprowadzonym wśród 277 pierwszoklasistów wykazano bezpośredni związek pomiędzy podwyższonym poziomem ołowiu we włosach a wzrostem nadpobudliwości, ocenianym za pomocą specjalnej ankiety dla nauczycieli. Korelacja ta pozostała istotna po uwzględnieniu innych czynników, takich jak wiek, pochodzenie etniczne, płeć i status społeczno-ekonomiczny. Jeszcze silniejszy związek zaobserwowano pomiędzy poziomem ołowiu we włosach a wcześniejszą diagnozą ADHD przez lekarza.
Rola czynników żywieniowych i żywienia niezbilansowanego. Pojawieniu się lub nasileniu objawów ADHD może sprzyjać niezbilansowana dieta (np. niedostateczna ilość białka przy zwiększonej ilości łatwo przyswajalnych węglowodanów, zwłaszcza rano), a także brak w pożywieniu mikroelementów, w tym witamin, foliany, wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (PUFA), makro- i mikroelementy. Mikroelementy takie jak magnez, pirydoksyna i niektóre inne bezpośrednio wpływają na syntezę i degradację neuroprzekaźników monoaminowych. Dlatego niedobory mikroelementów mogą wpływać na równowagę neuroprzekaźników, a tym samym na manifestację objawów ADHD.
Wśród mikroelementów szczególnie interesujący jest magnez, który jest naturalnym antagonistą ołowiu i sprzyja szybkiej eliminacji tego toksycznego pierwiastka. Dlatego niedobór magnezu może między innymi przyczyniać się do gromadzenia się ołowiu w organizmie. W kilku badaniach wykazano niedobór magnezu w ADHD. Według B. Starobrat-Hermelin, badając stan mineralny w grupie 116 dzieci z ADHD w wieku 9-12 lat, najczęściej stwierdzano niedobór magnezu – u 110 (95%) pacjentów na podstawie wyników jego oznaczenia we krwi osocze, czerwone krwinki i włosy. Badanie 52 nadpobudliwych dzieci wykazało, że u 30 (58%) z nich niski poziom magnezu w czerwonych krwinkach. Według rosyjskich badaczy niedobór magnezu stwierdza się u 70% dzieci z ADHD.
Magnez jest ważnym pierwiastkiem biorącym udział w utrzymaniu równowagi procesów pobudzenia i hamowania w ośrodkowym układzie nerwowym. Istnieje kilka mechanizmów molekularnych, poprzez które niedobór magnezu wpływa na aktywność neuronów i metabolizm neuroprzekaźników: magnez jest niezbędny do stabilizacji receptorów pobudzających (glutaminianowych); magnez jest niezbędnym kofaktorem cyklaz adenylanowych zaangażowanych w przekazywanie sygnału z receptorów neuroprzekaźników w celu kontrolowania kaskad wewnątrzkomórkowych; magnez jest kofaktorem katecholo-O-metylotransferazy, która inaktywuje nadmiar neuroprzekaźników monoaminowych. Dlatego niedobór magnezu przyczynia się do zaburzenia równowagi procesów „pobudzenia-hamowania” w ośrodkowym układzie nerwowym w stronę pobudzenia i może wpływać na objawy ADHD.
Niedobór magnezu w ADHD może wiązać się nie tylko z jego niedostatecznym spożyciem z pożywieniem, ale także ze zwiększonym zapotrzebowaniem na niego w krytycznych okresach wzrostu i rozwoju, w czasie silnego stresu fizycznego i neuropsychicznego oraz narażenia na stres. W warunkach stresu środowiskowego nikiel i kadm działają podobnie jak ołów jako metale wypierające magnez. Oprócz braku magnezu w organizmie na objawy ADHD mogą wpływać niedobory cynku, jodu i żelaza.
ADHD jest zatem zaburzeniem neuropsychiatrycznym o złożonej patogenezie, któremu towarzyszą zmiany strukturalne, metaboliczne, neurochemiczne, neurofizjologiczne w ośrodkowym układzie nerwowym, a także zaburzenia neuropsychologiczne w przetwarzaniu informacji i EF.
Leczenie. Na obecnym etapie staje się oczywiste, że leczenie ADHD powinno mieć na celu nie tylko kontrolę i zmniejszenie głównych objawów tego zaburzenia, ale także rozwiązanie innych ważnych problemów: poprawę funkcjonowania pacjenta w różnych obszarach i jego najpełniejszą realizację jako osoby , pojawienie się własnych osiągnięć, poprawa samooceny, normalizacja sytuacji wokół niego, w tym w rodzinie, kształtowanie i wzmacnianie umiejętności komunikacyjnych i kontaktów z otaczającymi go ludźmi, uznanie przez innych i wzrost satysfakcji z życia. Nasze badanie potwierdziło istotny negatywny wpływ trudności doświadczanych przez dzieci z ADHD na ich stan emocjonalny, życie rodzinne, przyjaźnie, pracę w szkole i spędzanie czasu wolnego. W tym zakresie sformułowano koncepcję rozszerzonego podejścia terapeutycznego, zakładającą rozszerzenie wpływu leczenia poza redukcję podstawowych objawów i uwzględnienie wyników funkcjonalnych i wskaźników jakości życia. Koncepcja rozszerzonego podejścia terapeutycznego zakłada zatem zaspokojenie potrzeb społecznych i emocjonalnych dziecka z ADHD, na które należy zwrócić szczególną uwagę zarówno na etapie diagnozy i planowania leczenia, jak i w procesie dynamicznego monitorowania pacjenta i oceny rezultaty terapii.
Najskuteczniejszą metodą leczenia ADHD jest opieka kompleksowa, łącząca wysiłki lekarzy, psychologów, nauczycieli pracujących z dzieckiem i jego rodziną. Leczenie ADHD musi zostać podjęte w odpowiednim czasie i obejmować:
- pomoc rodzinie dziecka z ADHD – techniki terapii rodzinnej i behawioralnej zapewniające lepszą interakcję w rodzinach dzieci cierpiących na ADHD;
- rozwijanie umiejętności rodziców w zakresie wychowania dzieci z ADHD, w tym programy szkoleniowe dla rodziców;
- praca edukacyjna z nauczycielami, korekta programu szkolnego - poprzez specjalną prezentację materiałów edukacyjnych i stworzenie w klasie atmosfery, która maksymalizuje możliwości skutecznej nauki dzieci;
- psychoterapia dzieci i młodzieży z ADHD, pokonywanie trudności, rozwijanie umiejętności skutecznej komunikacji u dzieci z ADHD w ramach specjalnych zajęć korekcyjnych;
- farmakoterapia, która powinna być dość długoterminowa, gdyż poprawa dotyczy nie tylko głównych objawów ADHD, ale także społeczno-psychologicznej strony życia pacjentów, w tym ich samooceny, relacji z członkami rodziny i rówieśnikami zwykle rozpoczynając od trzeciego miesiąca leczenia. Dlatego wskazane jest zaplanowanie terapii lekowej na kilka miesięcy, maksymalnie na cały rok akademicki.
Krajowi specjaliści tradycyjnie stosują leki nootropowe w leczeniu ADHD. Ich stosowanie w ADHD ma uzasadnienie patogenetyczne, gdyż leki nootropowe działają stymulująco na niedostatecznie rozwinięte funkcje poznawcze u dzieci z tej grupy (uwaga, pamięć, organizacja, programowanie i kontrola aktywności umysłowej, mowa, praktyka). Biorąc pod uwagę tę okoliczność, pozytywnego działania leków o działaniu pobudzającym nie należy postrzegać jako paradoksalnego (ze względu na nadpobudliwość występującą u dzieci). Wręcz przeciwnie, wysoka skuteczność leków nootropowych wydaje się naturalna, zwłaszcza że nadpobudliwość jest tylko jednym z przejawów ADHD i sama w sobie jest spowodowana zaburzeniami wyższych funkcji psychicznych. Ponadto leki te mają pozytywny wpływ na procesy metaboliczne w ośrodkowym układzie nerwowym i sprzyjają dojrzewaniu układu hamującego i regulacyjnego mózgu.
Jednocześnie należy zauważyć, że potrzebne są nowe badania w celu wyjaśnienia optymalnego momentu przepisywania leków nootropowych w leczeniu ADHD. Dlatego też ostatnie badania potwierdziły dobry potencjał kwasu hopantenowego w długotrwałym leczeniu ADHD. Pozytywny wpływ na główne objawy ADHD uzyskano po 2 miesiącach leczenia, ale nadal się zwiększał po 4 i 6 miesiącach jego stosowania. Jednocześnie wykazano korzystny wpływ długotrwałego stosowania leku Kwas hopantenowy na charakterystyczne dla dzieci z ADHD zaburzenia adaptacji i funkcjonowania w różnych obszarach, w tym trudności w zachowaniu w rodzinie i społeczeństwie, naukę w szkole, obniżoną samoocenę oraz potwierdzono brak rozwoju podstawowych umiejętności życiowych. Jednak w przeciwieństwie do regresji głównych objawów ADHD, w celu przezwyciężenia zaburzeń adaptacyjnych i funkcjonowania społeczno-psychologicznego konieczne były dłuższe okresy leczenia: według wyników zaobserwowano znaczną poprawę samooceny, komunikacji z innymi i aktywności społecznej ankiety wśród rodziców po 4 miesiącach oraz znaczna poprawa wskaźników behawioralnych i wyników w nauce, podstawowych umiejętności życiowych, a także znaczna regresja zachowań ryzykownych – po 6 miesiącach stosowania leku Kwas hopantenowy.
Innym kierunkiem terapii ADHD jest kontrola negatywnych czynników żywieniowych i środowiskowych, które prowadzą do przedostawania się do organizmu dziecka neurotoksycznych ksenobiotyków (ołów, pestycydy, polihaloalkile, barwniki spożywcze, konserwanty). Powinno temu towarzyszyć włączenie do terapii niezbędnych mikroelementów, które pomagają złagodzić objawy ADHD: witamin i substancji witaminopodobnych (WNKT omega-3, foliany, karnityna) oraz niezbędnych makro- i mikroelementów (magnez, cynk, żelazo).
Wśród mikroelementów o udowodnionym działaniu klinicznym w ADHD na uwagę zasługują preparaty magnezu. W leczeniu ADHD stosuje się wyłącznie organiczne sole magnezu (mleczan, pidolan, cytrynian), co wiąże się z dużą biodostępnością soli organicznych i brakiem skutków ubocznych w przypadku stosowania ich u dzieci. Stosowanie pidolanu magnezu z pirydoksyną w roztworze (postać ampułki leku Magne B 6 (Sanofi-Aventis, Francja)) jest dozwolone od 1 roku życia, mleczanu (tabletki Magne B 6) i cytrynianu magnezu (Magne B 6 forte tabletki) – od 6. roku życia. Zawartość magnezu w jednej ampułce odpowiada 100 mg zjonizowanego magnezu (Mg 2+), w jednej tabletce Magne B 6 – 48 mg Mg 2+, w jednej tabletce Magne B 6 forte (618,43 mg cytrynianu magnezu) – 100 mg Mg 2+. Wysoka zawartość Mg 2+ w Magne B 6 forte pozwala przyjąć 2 razy mniej tabletek niż przy zażywaniu Magne B 6. Zaletą Magne B 6 w ampułkach jest także możliwość dokładniejszego dawkowania. Jak wykazały badania O.A. Gromova i wsp., stosowanie Magne B 6 w formie ampułek zapewnia szybki wzrost poziomu magnezu w osoczu krwi (w ciągu 2-3 godzin), co jest istotne dla szybkiej eliminacji niedobór magnezu. Jednocześnie przyjmowanie tabletek Magne B 6 sprzyja dłuższemu (o 6-8 godzin) zatrzymywaniu zwiększonego stężenia magnezu w krwinkach czerwonych, czyli jego odkładaniu.
Pojawienie się preparatów kombinowanych zawierających magnez i witaminę B6 (pirydoksynę) znacznie poprawiło właściwości farmakologiczne soli magnezu. Pirydoksyna bierze udział w metabolizmie białek, węglowodanów, kwasów tłuszczowych, syntezie neuroprzekaźników i wielu enzymów, ma działanie neuro-, kardio-, hepatotropowe i krwiotwórcze oraz pomaga uzupełniać zasoby energetyczne. Wysoka aktywność leku łączonego wynika z synergistycznego działania składników: pirydoksyna zwiększa stężenie magnezu w osoczu i czerwonych krwinkach oraz zmniejsza ilość magnezu wydalanego z organizmu, poprawia wchłanianie magnezu w przewodzie pokarmowym, jego przenikanie do komórek i utrwalanie. Magnez z kolei aktywuje proces przemiany pirydoksyny w jej aktywny metabolit pirydoksalo-5-fosforan w wątrobie. Tym samym magnez i pirydoksyna wzmacniają swoje działanie, co pozwala z powodzeniem stosować ich połączenie w celu normalizacji bilansu magnezu i zapobiegania jego niedoborom.
Dane dotyczące pozytywnego działania klinicznego leku Magne B 6 w leczeniu dzieci z ADHD z potwierdzonym niedoborem magnezu w organizmie przedstawiono w kilku badaniach zagranicznych. Łączne przyjmowanie magnezu i pirydoksyny przez 1-6 miesięcy zmniejszyło objawy ADHD i przywróciło prawidłowy poziom magnezu w czerwonych krwinkach.
O.R. Nogovitsina i E.V. Levitina porównali wyniki leczenia 31 dzieci z ADHD w wieku 6-12 lat preparatem Magne B 6 i 20 pacjentów z grupy kontrolnej, które otrzymywały preparat multiwitaminowy. Okres obserwacji trwał jeden miesiąc. Jak wynika z ankiety przeprowadzonej wśród rodziców, do 30. dnia leczenia w grupie głównej wyniki w skalach „lęku” oraz „zaburzeń uwagi i nadpobudliwości” uległy znacznemu obniżeniu. Spadek poziomu lęku potwierdziły także wyniki testu Luschera. W trakcie testów psychologicznych pacjenci z grupy głównej znacząco poprawili koncentrację, dokładność i szybkość wykonywania zadań, a także zmniejszyła się liczba popełnianych błędów. W badaniu neurologicznym stwierdzono poprawę motoryki dużej i małej, dodatnią dynamikę charakterystyki EEG w postaci zaniku cech aktywności napadowej na tle hiperwentylacji oraz u większości chorych obustronną synchroniczną i ogniskową aktywność patologiczną. Jednocześnie przyjmowaniu leku Magne B 6 towarzyszyła normalizacja stężenia magnezu w erytrocytach i osoczu krwi pacjentów. Tym samym odsetek przypadków ciężkiego niedoboru magnezu w osoczu krwi zmniejszył się o 13% (z 23 do 10%), umiarkowanego niedoboru o 4% (z 37 do 33%), a liczba pacjentów z prawidłowymi wartościami wzrosła z 40 do 57%.
Uzupełnianie niedoborów magnezu powinno trwać co najmniej dwa miesiące. Mając na uwadze, że niedobory magnezu w diecie są najczęstsze, sporządzając zalecenia żywieniowe, należy wziąć pod uwagę nie tylko ilościową zawartość magnezu w żywności, ale także jego biodostępność. Zatem świeże warzywa, owoce, zioła (pietruszka, koper, zielona cebula) i orzechy mają maksymalne stężenie i aktywność magnezu. Podczas przygotowywania produktów do przechowywania (suszenie, konserwowanie) stężenie magnezu nieznacznie spada, ale jego biodostępność gwałtownie spada. Jest to ważne w przypadku dzieci z ADHD, u których niedobór magnezu pogłębia się w okresie szkolnym od września do maja. Dlatego w ciągu roku szkolnego wskazane jest stosowanie leków skojarzonych zawierających magnez i pirydoksynę.
Dlatego wysiłki specjalistów powinny być ukierunkowane na wczesne wykrycie ADHD u dzieci. Opracowanie i zastosowanie kompleksowej korekty musi być przeprowadzane terminowo i mieć charakter indywidualny. Leczenie ADHD, łącznie z przyjmowaniem leków, musi być długotrwałe.
Wykaz używanej literatury
- Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP itp.. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: etiologia, patogeneza, obraz kliniczny, przebieg, rokowanie, terapia, organizacja opieki (opr. eksperta). Moskwa, program „Uwaga” Fundacji Pomocy Dobroczynności w Federacji Rosyjskiej. M„ 2007;64.
- Zawadenko NN. Nadpobudliwość i deficyt uwagi w dzieciństwie. M.: „Akademia”, 2005.
- Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (wersja 10). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Kryteria diagnostyczne badań. SPb., 1994;208.
- Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (wersja 4. wydania) (DSM-IV-TR). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Waszyngton, DC, 2000;943.
- Nigg GT. Co powoduje ADHD? Nowy Jork, Londyn: The Guilford Press, 2006;422.
- Pennington B.F. Diagnozowanie zaburzeń uczenia się. Ramy neuropsychologiczne. Nowy Jork, Londyn, 2009;355.
- Barkley RA
- Lou H.C. Etiologia i patogeneza ADHD: znaczenie wcześniactwa i okołoporodowej encefalopatii niedotleniowo-hemodinamicznej. Acta Pediatr. 1996;85:1266-71.
- Lou HC, Rosa P, Pryds O i in. ADHD: zwiększona dostępność receptorów dopaminy powiązana z deficytem uwagi i niskim mózgowym przepływem krwi u noworodków. Medycyna rozwojowa i neurologia dziecięca. 2004;46:179-83.
- . Podłużne mapowanie grubości kory mózgowej i wyniki kliniczne u dzieci i młodzieży z zaburzeniami uwagi i nadpobudliwością. Arch General Psychiatria. 2006;63:540-9.
- Denckla MB
- Tuthill RW. Poziomy ołowiu we włosach związane z deficytem uwagi u dzieci w klasie. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
- Kudrin AV, Gromova OA. Mikroelementy w neurologii. M.: GeotarMed; 2006.
- Rebrov VG, Gromova OA. Witaminy, makro- i mikroelementy. M.: GeotarMed; 2008.
- Starobrat-Hermelin B
- Zavadenko NN, Lebedeva TV, Schasnaya OV itp. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: rola zadawania pytań rodzicom i nauczycielom w ocenie adaptacji społeczno-psychologicznej pacjentów. Dziennik neurol. i psychiatra. ich. SS Korsakow. 2009; 109(11): 53-7.
- Barkley RA. Dzieci o wyzywającym zachowaniu. Wytyczne kliniczne dotyczące oceny dziecka i szkolenia rodziców. Za. z angielskiego M.: Terevinf, 2011;272.
- Zavadenko NN, Suvorinova NU. Zaburzenia współistniejące w zespole nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci. Dziennik neurol. i psychiatra. ich. SS Korsakow. 2007;107(7):39-44.
- Zavadenko NN, Suvorinova NU. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi: wybór optymalnego czasu trwania terapii lekowej. Dziennik neurol. i psychiatra. ich. SS Korsakow. 2011;111(10):28-32.
- Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya SV, Uvakina EV. Multiwitaminy i wielonienasycone kwasy tłuszczowe w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci. Farmakologia dziecięca. 2009;6(3):74-9.
- Gromova OA, Torshin IYu, Kalacheva AG itp. Dynamika stężenia magnezu we krwi po zażywaniu różnych leków zawierających magnez. Farmteka. 2009;10:63-8.
- Gromova OA, Skoromets AN, Egorova EY itp. Perspektywy zastosowania magnezu w pediatrii i neurologii dziecięcej. Pediatria. 2010;89(5):142-9.
- Nogovitsina OR, Levitina EV. Wpływ Magne-B 6 na kliniczne i biochemiczne objawy zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci. Poeksperymentujmy. i klin. farmakologia. 2006;69(1):74-7.
- Akaraczkowa UE. Zastosowanie Magne-B 6 w praktyce terapeutycznej. Trudny pacjent. 2007;5:36-42.
Bibliografia
- Baranov AA, Belousov YuB, Bochkov NP, i dr. Sindrom defitsita vnimaniya s giperaktivnostyu: etiologiya, patogenez, klinika, techeniye, prognoz, terapiya, organizatsiya pomoshchi (ekspertnyy doklad). Moskwa, program „Vnimaniye” „Charitiz Eyd Faundeyshn” przeciwko RF. M., 2007;64. Rosyjski.
- Zawadenko NN. Giperaktivnost i defitsit vnimaniya v detskom vozraste. M.: „Akademia”, 2005. Rosyjski.
- Bolezney klasy Mezhdunarodnaya (10. peresmotr). Klassifikatsiya psikhicheskikh i povedencheskikh rasstroystv. Issledovatelskiye diagnostycznheskiye kriterii. SPb., 1994;208.
- Podręcznik diagnostyczny i statystyczny zaburzeń psychicznych (wersja 4. wydania) (DSM-IV-TR). Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Waszyngton, DC, 2000;943. Rosyjski.
- Nigg GT. Co powoduje ADHD? Nowy Jork, Londyn: The Guilford Press, 2006;422.
- Pennington B.F.. Diagnozowanie zaburzeń uczenia się. Ramy neuropsychologiczne. Nowy Jork, Londyn, 2009;355.
- Barkley RA. Zagadnienia diagnostyki zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci. Rozwój mózgu. 2003;25:77-83.
- Lou H.C.. Etiologia i patogeneza ADHD: znaczenie wcześniactwa i okołoporodowej encefalopatii niedotleniowo-hemodinamicznej. Acta Pediatr. 1996;85:1266-71.
- Lou HC, Rosa P, Pryds O i in. ADHD: zwiększona dostępność receptorów dopaminy powiązana z deficytem uwagi i niskim mózgowym przepływem krwi u noworodków. Medycyna rozwojowa i neurologia dziecięca. 2004;46:179-83.
- Shaw P., Lerch J., Greenstein D. i in. Podłużne mapowanie grubości kory mózgowej i wyniki kliniczne u dzieci i młodzieży z zespołem deficytu uwagi/nadpobudliwością. Arch General Psychiatria. 2006;63:540-9.
- Denckla MB. ADHD: aktualizacja tematu. Rozwój mózgu. 2003;25:383-9.
- Tuthill RW. Poziomy ołowiu we włosach związane z deficytem uwagi u dzieci w klasie. Arch Environ Health. 1996;51:214-20.
- Kudrin AV, Gromova OA. Mikroelementy przeciwko neurologii. M.: GeotarMed; 2006. Rosyjski.
- Rebrov VG, Gromova OA. Witaminy, makro- i mikroelementy. M.: GeotarMed; 2008. Rosyjski.
- Starobrat-Hermelin B. Wpływ niedoborów wybranych biopierwiastków na nadpobudliwość u dzieci z określonymi zaburzeniami psychicznymi. Ann Acad Med Stetin. 1998;44:297-314.
- Mousain-Bosc M, Roche M, Rapin J, Bali JP. Przyjmowanie magnezu VitB6 zmniejsza nadpobudliwość ośrodkowego układu nerwowego u dzieci. J Am Coll Nutr. 2004;23:545-8.
- Zavadenko NN, Lebedeva TV, Schasnaya OV i in. Żurn. neurol. i psikhiatr. Jestem. S.S.Korsakowa. 2009; 109(11): 53-7. Rosyjski.
- Barkli R.A. Dzieci vyzyvayushchim povedeniyem. Klinicheskoye rukovodstvo po obsledovaniyu rebenka i trening roditeley. Za. z ang. M.: Terevinf, 2011;272. Rosyjski.
- Zavadenko NN, Suvorinova NYu. Żurn. neurol. i psikhiatr. Jestem. S.S.Korsakowa. 2007;107(7):39-44. Rosyjski.
- Zavadenko NN, Suvorinova NYu. Żurn. neurol. i psikhiatr. Jestem. S.S.Korsakowa. 2011;111(10):28-32. Rosyjski.
- Kuzenkova LM, Namazova-Baranova LS, Balkanskaya SV, Uvakina YeV. Pediatricheskaya farmakologiya. 2009;6(3):74-9. Rosyjski.
- Gromova OA, Torshin LYu, Kalacheva AG i in. Farmateka. 2009;10:63-8. Rosyjski.
- Gromova OA, Skoromets AN, Yegorova YeYu i in. Pediatria. 2010;89(5):142-9. Rosyjski.
- Nogovitsina OR, Levitina YeV. Eksperym. klinuję. farmakologia. 2006;69(1):74-7. Rosyjski.
- Akaraczkowa Tak. Trudnyy pacjent. 2007;5:36-42. Rosyjski.
W rodzinie rodzi się dziecko. A dorośli marzą: zacznie chodzić, będą razem robić ciekawe rzeczy, opowiedzą mu o świecie, pokażą mu wszystko, co wiedzą. Czas ucieka. Dziecko już chodzi i mówi. Ale nie może siedzieć spokojnie. Nie potrafi długo słuchać, nie pamięta zasad gry. Zaczyna coś i szybko rozprasza się czymś innym. Potem rzuca wszystko i chwyta trzeciego. Czasem płacze, czasem się śmieje. Często walczy i niszczy coś bez powodu. A rodzice wyczerpani idą do psychologów i lekarzy. I tam stawiają diagnozę zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD).
Teraz tę diagnozę słyszy się coraz częściej. Statystyki (Zavadenko N.N.) pokazują, że w Rosji jest 4–18% takich dzieci, w USA – 4–20%, Wielkiej Brytanii – 1–3%, we Włoszech – 3–10%, w Chinach – 1–13% , w Australii – 7 – 10%. Jest wśród nich 9 razy więcej chłopców niż dziewcząt.
ADHD- to jedna z form manifestacji minimalna dysfunkcja mózgu (MMD), czyli bardzo łagodną niewydolność mózgu, która objawia się niedoborem pewnych struktur i zaburzeniami dojrzewania wyższych poziomów aktywności mózgu. MMD klasyfikuje się jako zaburzenie czynnościowe, które jest odwracalne i normalizuje się w miarę wzrostu i dojrzewania mózgu. MMD nie jest diagnozą medyczną w dosłownym tego słowa znaczeniu, a jedynie stwierdzeniem faktu występowania łagodnych zaburzeń w funkcjonowaniu mózgu, których przyczyna i istota pozostaje do ustalenia w celu ustalenia rozpocząć leczenie. Dzieci z reaktywnym typem MMD nazywane są inaczej nadpobudliwy.
NA poziom psychofizjologiczny Rozwój nadpobudliwości można prześledzić w następujący sposób. Można porównać historię rozwoju mózgu w indywidualnym dojrzewaniu dziecka z budynkiem w budowie. Co więcej, za każdym razem, gdy budowana jest nowa podłoga, spełnia funkcje całego mózgu. (Szewczenko Yu.S., 2002)
- Pierwszy poziom to łodyga (dolna podłoga), która zapewnia przede wszystkim energię i funkcje czysto cielesne - statykę, napięcie mięśni, oddychanie, trawienie, odporność, bicie serca, układ hormonalny. To tutaj kształtują się podstawowe instynkty przetrwania. Kiedy te struktury są słabo rozwinięte, dziecko nie rozumie, czego chce, dlaczego jest to złe i tak dalej... Dojrzewanie następuje od poczęcia do 2-3 lat.
- Następnie tworzy się drugie piętro (od 3 do 7-8 lat) - są to interakcje korowe wewnątrzpółkulowe i międzypółkulowe, które zapewniają połączenie naszego ciała ze światem zewnętrznym za pośrednictwem zmysłów analizujących przepływ bodźców. Oznacza to, że ten blok jest odpowiedzialny za odbieranie, przetwarzanie i przechowywanie informacji (wizualnych, słuchowych, przedsionkowych i kinestetycznych, smaku i węchu, a także wszystkich procesów poznawczych). Jeśli ten poziom zostanie naruszony, dziecko nie rozumie, dlaczego nie może czegoś zrobić, „nie widzi”, „nie słyszy”. Blok ten również wymaga własnego zasilania energią.
- I wreszcie trzeci poziom (od 8 do 12-15 lat) – płaty czołowe. Które są liderem naszego dobrowolnego zachowania, myślenia werbalnego, które jest najbardziej energochłonne. To wyznaczanie celów, monitorowanie realizacji programów, zachowania społeczne.
Tworzenie mózgowej organizacji procesów umysłowych w ontogenezie następuje od rdzenia i formacji podkorowych do kory mózgowej (od dołu do góry), od prawej półkuli mózgu do lewej (od prawej do lewej), z tylnych części mózgu mózg do przodu (z tyłu do przodu). (Semenovich A.V..2002)
A ostatnim etapem tej budowy jest przejęcie przywództwa nad całym mózgiem i wszystkimi jego funkcjami – zstępujący wpływ kontrolujący i regulujący z przednich (czołowych) części lewej półkuli, które kierują energią dostarczaną przez dolne piętra.
Rozwój niektórych aspektów psychiki dziecka wyraźnie zależy od dojrzałości i użyteczności odpowiednich obszarów mózgu. Oznacza to, że na każdym etapie rozwoju umysłowego dziecka konieczna jest najpierw gotowość kompleksu pewnych formacji mózgowych do jego wspierania.
Ogromny jest także psychologiczny element rozwoju części mózgu. Wiadomo, że ludzie poddawani regularnemu stresowi intelektualnemu i emocjonalnemu mają znacznie większą liczbę połączeń nerwowych niż przeciętny człowiek. Dzięki temu „poprawie” lepiej funkcjonuje nie tylko ludzki umysł, ale i ciało jako całość. Do takiego rozwoju niezbędne są sprzyjające warunki socjopsychologiczne. Musi istnieć popyt z zewnątrz (społeczeństwa i świata zewnętrznego) na stały wzrost dojrzałości i siły poszczególnych czynników psychologicznych. Jeśli tak nie jest, procesy kształtowania się funkcji umysłowych spowalniają i zmieniają się, co pociąga za sobą wtórne zniekształcenia obszarów mózgu. Udowodniono, że we wczesnych stadiach rozwoju umysłowego deprywacja społeczna prowadzi do dystrofii mózgu na poziomie neuronalnym.
W sercu ADHD leży naruszenie kory i struktur podkorowych i charakteryzuje się triadą objawów: nadpobudliwością, deficytem uwagi, impulsywnością.
Nadpobudliwość lub nadmierne rozhamowanie motoryczne jest przejawem zmęczenia. Zmęczenie u dziecka nie występuje w taki sam sposób jak u osoby dorosłej, która kontroluje ten stan i odpoczywa w odpowiednim czasie, ale w przypadku nadmiernego pobudzenia (chaotyczne pobudzenie podkorowe) słaba kontrola.
Aktywny deficyt uwagi– niemożność utrzymania uwagi na czymś przez określony czas. Ta dobrowolna uwaga jest organizowana przez płaty czołowe. Wymaga motywacji, zrozumienia potrzeby koncentracji, czyli wystarczającej dojrzałości osobistej.
Impulsywność– niemożność zahamowania bezpośrednich impulsów. Takie dzieci często działają bezmyślnie i nie wiedzą, jak przestrzegać zasad lub czekać. Ich nastrój często się zmienia.
W okresie dojrzewania w większości przypadków wzmożona aktywność motoryczna zanika, ale impulsywność i deficyt uwagi utrzymują się. Według statystyk zaburzenia zachowania utrzymują się u 70% nastolatków i 50% dorosłych, którzy w dzieciństwie cierpieli na deficyt uwagi. Zmiany charakterologiczne powstają z uwzględnieniem wzbudzenia i hamowania procesów w korze mózgowej.
Charakterystyczną cechą aktywności umysłowej dzieci nadpobudliwych jest cykliczność. W tym przypadku mózg pracuje produktywnie przez 5-15 minut, a następnie gromadzi energię na kolejny cykl przez 3-7 minut. W tym momencie dziecko „wypada” i nie słyszy nauczyciela, może wykonać pewne czynności i o tym nie pamiętać. Aby zachować świadomość, takie dzieci muszą stale utrzymywać aktywny aparat przedsionkowy - obracać głowę, poruszać się, kręcić. Jeśli głowa i ciało pozostają w bezruchu, wówczas poziom aktywności mózgu u takiego dziecka maleje (Sirotyuk A.L., 2003).
Jeśli pierwsze piętro - struktury łodygi - jest niedojrzałe, możesz albo poprawić ogólny metabolizm i odpowiednio potencjał energetyczny, albo poprawić wydajność mózgu.
Kiedy człowiek myśli, zużywa tyle energii, ile nie wymaga żadna praca fizyczna. Oznacza to, że jeśli starczy mu energii, da sobie radę. Jeśli nie, istnieją dwie drogi: albo następuje wyczerpanie, albo, jeśli człowiek osiągnął dojrzałość osobistą i jego wola jest skupiona, wówczas funkcje jego organizmu ulegają zubożeniu. Nie ma dla nich wystarczającej ilości energii i rozwijają się różne patologie psychosomatyczne.
Kiedy dziecko ADHD pozostaje sam, popada w letarg, jakby na wpół śpiący, lub błąka się po okolicy, nic nie robiąc, powtarzając pewne monotonne czynności. Te dzieci potrzebują aktywacja zewnętrzna. Jednak w grupie, jeśli są nadmiernie aktywni, stają się nadmiernie pobudzeni i tracą zdolność do pracy.
Kiedy dziecko żyje w rodzinie, w której istnieją gładkie i spokojne relacje, wtedy nadpobudliwość mogą się nie objawiać. Ale gdy już znajdzie się w środowisku szkolnym, gdzie jest dużo bodźców zewnętrznych, dziecko zaczyna wykazywać całą gamę znaków ADHD.
Według statystyk (Zavadenko N.N.) dzieci z ADHD 66% ma dysgrafię, a 61% dyskalkulię. Rozwój umysłowy jest opóźniony o 1,5-1,7 roku.
Kiedy też nadpobudliwość Dzieci mają słabą koordynację ruchową, charakteryzującą się niezręcznymi, nieregularnymi ruchami. Charakteryzują się ciągłą pogawędką zewnętrzną, która pojawia się, gdy nie kształtuje się mowa wewnętrzna kontrolująca zachowania społeczne.
Wśród tych dzieci mogą znajdować się dzieci uzdolnione, posiadające niezwykłe zdolności. Nadpobudliwe dzieci mogą mieć dobrą inteligencję ogólną, jednak zaburzenia rozwojowe uniemożliwiają jego pełny rozwój. Niewyrównana rozbieżność pomiędzy poziomem rozwoju a inteligencją objawia się z jednej strony w sferze somatycznej, z drugiej zaś w cechach behawioralnych. Utrwalone bowiem wzorce takich dewiacyjnych zachowań (ze względu na niedoskonałość ośrodków powstrzymujących) prowadzą do tego, że dzieci te zatrzymują je w wieku dorosłym, choć przestają być rozhamowane i potrafią już skoncentrować swoją uwagę.
Odbiegające od normy zachowanie objawia się tym, że dzieci są agresywne, wybuchowe i impulsywne. Impulsywność pozostaje linią przelotową. Takie dzieci są podatne na przestępczość i różne formy grupowania się, ponieważ łatwiej jest naśladować złe zachowanie niż dobre zachowanie. A ponieważ wola, wyższe emocje i wyższe potrzeby nie dojrzały, życie rozwija się w taki sposób, że pojawiają się problemy osobiste.
Jakie zaburzenia w mózgu powodują zespół nadpobudliwości?
Ten niedobory dostaw energii, co można zaobserwować podczas badania encefalograficznego. Dziecko siedzi z otwartymi oczami i wykonuje określone czynności zgodnie z instrukcją. A rytm alfa absolutnie dominuje w elektrycznej aktywności jego mózgu, to znaczy mózg „śpi”. Rytm alfa zwykle występuje w stanie spoczynku, gdy oczy są zamknięte, nie ma zewnętrznej stymulacji i żadnej reakcji. Naturalnie w takim stanie jakość wykonywanych czynności okazuje się wyjątkowo niska. Dzięki temu mechanizmowi dziecko kompensuje brak dostaw energii.
to jest to samo połączenia archaiczne i niedojrzałe, które mają wrażliwy okres w swoim rozwoju. Jeśli okres wrażliwości minie, a synkineza nie zostanie odhamowana, dziecko jednocześnie będzie pisać i chaotycznie poruszać językiem, co odwróci uwagę i będzie nieskuteczne. Aby zrekompensować takie archaiczne mechanizmy, ponownie potrzebna jest dodatkowa energia.
Ten problemy z dojrzałością osobistą. I tu mamy paradoks. Jeśli takie ułomne dziecko jest osobiście dojrzałe. I zmusza się dla dobra rodziców i nauczyciela do siedzenia z założonymi rękoma i uważnego patrzenia na nauczyciela, starania się śledzić rozwój wydarzeń i nie pozwalać sobie na drżenie i krzyki, wtedy rozwijają się u niego różne zaburzenia, które są związany ze sferą somatyczną (częściej choruje, pojawiają się alergie). Oznacza to, że w każdym bolesnym objawie często występuje więcej objawów kompensacji niż początkowego niedoboru.
Przyczyny zaburzeń organicznych
Zwykle powikłania rozwojowe dziecka dzieli się ze względu na czas wystąpienia czynników szkodliwych prowadzących do zaburzeń i dzieli się na: prenatalne (wewnątrzmaciczne), porodowe (uszkodzenia podczas porodu) i poporodowe (powikłania pierwszych lat życia dziecka). życie) patologie. Istnieje wiele szkodliwych czynników:
- Ogólne pogorszenie sytuacji środowiskowej.
- Zakażenia matki w czasie ciąży i wpływ leków w tym okresie.
- Zatrucie pokarmowe przyszłej matki. Jej używanie alkoholu, narkotyków, palenie, urazy, siniaki w okolicy brzucha.
- Niezgodność immunologiczna (czynnik Rh).
- Groźba poronienia.
- Przewlekłe choroby matki.
- Przedwczesny, szybki lub długotrwały poród, stymulacja porodu, zatrucie znieczuleniem, cięcie cesarskie.
- Powikłania porodowe (nieprawidłowa prezentacja płodu, splątanie pępowiny) prowadzą do urazów kręgosłupa płodu, zamartwicy i wewnętrznych krwotoków mózgowych.
- Urazy kręgosłupa nowoczesnymi technologiami cięcia cesarskiego. Jeśli nie zostaną usunięte, zjawiska komplikujące wzrost i rozwój dziecka będą utrzymywać się przez czas nieokreślony.
- Kręgosłup dziecka może doznać kontuzji, gdy uczy się go siadać, zanim zacznie siadać, gdy dziecko jeszcze nie raczkowało, a mięśnie pleców nie stały się jeszcze silniejsze. Noszenie go w „plecaku” również prowadzi do takich obrażeń.
- Każda choroba u niemowląt z wysoką gorączką i przyjmującymi silne leki.
- Astma, zapalenie płuc, niewydolność serca, cukrzyca, choroby nerek mogą działać jako czynniki zakłócające normalne funkcjonowanie mózgu (Yasyukova L.A., 2003).
Te minimalne zniszczenia powodują, że ewolucyjnie zaprogramowany genetycznie proces dojrzewania już przebiega z problemami. Charakterystyczne jest, że każdy etap dojrzewania mózgu ma swój własny wiek. Oznacza to, że nie ukończyliśmy pierwszego piętra i przenieśliśmy się na drugie, ale nie ma wystarczającej ilości energii. Nie nawiązano żadnych połączeń. Skończyliśmy drugie piętro i przenieśliśmy się na trzecie. Wszystkie siły już tam są. A wszystko poniżej nie jest ukończone.
W wieku 13-15 lat morfologiczny proces dojrzewania jest już zakończony. Następny jest rozwój osobowości. I jasne jest, że te dzieci, nie spełniając wymagań wiekowych (ze względu na niedojrzałość trzeciego bloku - wyznaczania celów i kontroli) w swoim zachowaniu, są bardzo trudne dla innych. Tu już pojawiają się problemy drugorzędne i trzeciorzędne.
Nauczyciele mówią: „Jedno pozbawione zahamowań dziecko to problem, dwa to katastrofa w klasie”. Oznacza to, że dla reszty dzieci nie ma już wystarczająco dużo czasu. Ponieważ dzieci z ADHD są nieuważne, samo ich upominanie nie wystarczy.. Nauczyciel jest zmuszony podnosić głos, dopóki dziecko nie zwróci na niego uwagi. Potem dziecko wraca do domu i narzeka, że nauczycielka na niego krzyczała przez całą lekcję, bo tylko tyle zapamiętało. I nie pamięta wszystkich poprzednich rozmów. Oznacza to, że albo staje się neurotyczny, albo zaczyna się zemścić i bronić, korzystając z dostępnych mu form zachowania.
Wystąpienie ADHD na skutek wczesnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego w czasie ciąży i porodu występuje w 84% przypadków, przyczyny genetyczne – 57%, negatywne skutki czynników wewnątrzrodzinnych – 63%. (Zavadenko N.N.) W rodzinie dzieci nieświadomie zaczynają naśladować zachowanie własnych rodziców. Dobrze byłoby, gdyby modele rodzicielstwa były podobne. Jeśli nie, powstają patologiczne formy wychowania, które wpływają nie tylko na psychikę dziecka, ale także na jego psychofizjologię. Dzieje się tak w rozwoju nabytej i dziedzicznej nadpobudliwości. Chociaż podstawowe przyczyny psychologiczne są bardzo podobne (Podkhvatlin N.V., 2004).
Metody leczenia ADHD
Obecnie istnieje kilka metod leczenia ADHD.(Szewczenko Yu.S., 2002):
Pierwsze podejście, powszechne za granicą, polega na tym stymulatory korowe(nootropiki), substancje poprawiające funkcjonowanie mózgu, metabolizm, energię i zwiększające napięcie kory mózgowej. Przepisywane są również leki składające się z aminokwasów, które poprawiają metabolizm mózgu.
Drugie podejście - neuropsychologiczny. Kiedy za pomocą różnych ćwiczeń wracamy do poprzednich etapów ontogenezy i odbudowujemy te funkcje, które ukształtowały się archaicznie niepoprawnie i zostały już utrwalone. Aby to zrobić, muszą, jak każda inna nieskuteczna umiejętność patologiczna, zostać celowo ujawniona, odhamowana, zniszczona i stworzona nowa umiejętność, która będzie bardziej zgodna z efektywną pracą. Odbywa się to na wszystkich trzech poziomach aktywności umysłowej. Jest to praca mozolna i wielomiesięczna. Dziecko nosi się przez 9 miesięcy. Na ten okres przeznaczona jest korekta neuropsychologiczna. A wtedy mózg zaczyna pracować wydajniej, przy mniejszym wydatku energetycznym. Normalizują się stare archaiczne połączenia, relacje między półkulami. Buduje się energię, zarządzanie, aktywną uwagę.
Trzecie podejście - syndromiczny. Wyobraźmy sobie, że dziecko dojrzałe osobiście chce zachowywać się zgodnie z normami, chce się uczyć, zdobywać wiedzę. Rodzice dobrze go wychowali. Musi siedzieć cicho na lekcjach. Trzeba być uważnym i słuchać, kontrolować się. Trzy trudne zadania jednocześnie. Żaden dorosły nie jest w stanie wykonywać trzech trudnych dla niego zawodów. Praca syndromiczna polega więc na zapewnieniu dziecku ciekawej (dobrowolnej) aktywności. Ale w tym działaniu jest uwaga post-dobrowolna (kiedy się czymś zainteresujemy i zagłębimy się w to, już się napinamy bez dodatkowych kosztów). Dlatego też, gdy mówią, że dzieci z ADHD potrafią bardzo długo siedzieć przy komputerze, to jest to zupełnie inna uwaga.
Istnieją gry na świeżym powietrzu, które wymagają jedynie uwagi. Dziecko porusza się zgodnie z warunkami gry, może być wybuchowe i impulsywne. To może pomóc mu wygrać. Ale gra ma na celu skupienie uwagi. Ta funkcja jest trenowana. Następnie trenuje się funkcję unieruchomienia. Jednocześnie może być rozproszony. Każde zadanie jest rozwiązywane w miarę pojawiania się. Poprawia to każdą funkcję indywidualnie.
Ale żaden lek nie uczy, jak się zachować, dlatego dodano jeszcze dwa kierunki:
- Psychoterapia behawioralna lub behawioralna koncentruje się na pewnych wzorcach zachowań, tworząc je lub wygaszając za pomocą zachęty, kary, przymusu i inspiracji.
- Pracuj nad osobowością. Psychoterapia rodzinna, która kształtuje osobowość i która określa, gdzie skierować te cechy (odhamowanie, agresywność, wzmożona aktywność).
Cały ten kompleks metod psychokorekcji i leczenia uzależnień, wraz z terminową diagnozą, pomoże nadpobudliwym dzieciom zrekompensować zaburzenia w czasie i w pełni zrealizować je w życiu.
Przez nią minimalna dysfunkcja mózgu (MMD) nie stanowi przeszkody w nauce w szkole ogólnokształcącej lub gimnazjum, a następnie na uniwersytecie. Należy jednak przestrzegać pewnego reżimu pracy i odpoczynku. Jeśli przyczyna, która spowodowała odchylenie, przestanie działać, wówczas rosnący mózg sam będzie w stanie stopniowo osiągnąć normalny poziom funkcjonowania. Nie wolno nam jednak przeciążać dzieci aż do chronicznego zmęczenia.
Przy normalnym trybie życia dzieci chorych na MMD w piątej-szóstej klasie funkcjonowanie mózgu zostaje całkowicie znormalizowane. Czasami w szkole średniej, przy przeciążeniach, indywidualne objawy MMD pojawiają się ponownie, ale po powrocie do zdrowia i normalnego trybu życia znikają samoistnie.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi różni się stopniem nasilenia. Choroba ma istotny wpływ na jakość życia. Ma dość złożony charakter i towarzyszą mu problemy w nauce, wykonywaniu pracy i opanowaniu materiału teoretycznego. Zespół deficytu uwagi najczęściej wykrywany jest u dzieci. Nie można jednak wykluczyć wystąpienia patologii w starszym wieku. Przyjrzyjmy się temu bardziej szczegółowo poniżej. zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi.
Opis
Co się stało ADHD? Zaburzenia koncentracji- Są to odchylenia u osoby, które powstają na poziomie intelektualnym. Pacjent ma trudności nie tylko z rozwojem psychicznym, ale także fizycznym. Na tę chorobę chorują głównie dzieci. Jeśli chodzi o osoby starsze, ustalono, że ich patologia jest związana z naturą ich genów. Zespół deficytu uwagi u dzieci wykrywa się zarówno bezpośrednio po urodzeniu, jak i później. Najczęściej obserwowane u chłopców. Warto powiedzieć, że prawie w każdej klasie jest dziecko z.
Konkrety
Jak może się to objawiać? zaburzenia koncentracji? Oznaki patologie można wykryć w połączeniu lub osobno. Może na przykład pokazać:
- Nieuwaga. Dość rzadko zdarza się znaleźć pacjenta, którego choroba wyraża się wyłącznie przez nią. W tym przypadku nadpobudliwość nie pojawia się. Co więcej, wykluczona jest nawet możliwość jego wystąpienia.
- Impulsywność i nadpobudliwość. W tym przypadku pojawia się gorący temperament i nerwowość, ciągła chęć gdzieś się przenieść.
Jak pokazuje praktyka, osoby cierpiące są podatne na choroby mózgu. Pacjenci mają zwykle złożony obraz kliniczny. Mówiąc językiem naukowym, należy to rozumieć jako dysfunkcję ośrodkowego układu nerwowego.
Warunki wstępne
Ludzie z reguły są genetycznie predysponowani do patologii. Jeśli ktoś w rodzinie cierpi na jakąś chorobę, nie można wykluczyć możliwości jej wystąpienia u bliskich, nawet tych odległych. Jak pokazuje praktyka, w 50% przypadków choroba pojawia się właśnie z powodu predyspozycji. Dziś wiadomo, że eksperci próbują wyizolować geny odpowiedzialne za taką dziedziczność. Wśród nich szczególną rolę odgrywają odcinki DNA kontrolujące stężenie dopaminy. Jest kluczowym związkiem odpowiedzialnym za funkcjonowanie ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli regulacja dopaminy jest zaburzona z powodu predyspozycji genetycznych, ryzyko ADHD jest wysokie. Tymczasem duże znaczenie mają także skutki patologiczne. Czynniki te obejmują:
- Negatywne skutki narkotyków, tytoniu i wyrobów zawierających alkohol.
- Przedłużający się/przedwczesny poród a zagrożenie przerwaniem ciąży.
Jeśli kobieta w czasie ciąży zażywała substancje szkodliwe dla organizmu, istnieje duże prawdopodobieństwo, że urodzi dziecko z ADHD. Zagrożone są również wcześniaki (urodzone w 7-8 miesiącu życia). Nadużywanie przez przyszłą matkę suplementów diety, neurotoksyn i pestycydów ma negatywny wpływ na płód. Warto to powiedzieć zespół deficytu uwagi u dorosłych może pojawić się z tego samego powodu. Obecnie bada się wpływ takich czynników, jak obecność chorób zakaźnych u kobiety w ciąży, przewlekłe patologie, niezgodność czynników Rh, a także wpływy środowiskowe.
Obraz kliniczny
Z reguły opiekunowie, nauczyciele i rodzice zwracają się o pomoc do lekarzy, jeśli podejrzewają, że ich dziecko ma tę chorobę zaburzenia koncentracji. Objawy objawiają się przede wszystkim zaburzeniami koncentracji i uwagi. Dziecko nie potrafi się skoncentrować, ciągle chce gdzieś pójść i może myśleć o swoich sprawach. Wykonując zadania, zawsze popełnia błędy. Jeśli zwrócisz się do dziecka, możesz odnieść wrażenie, że ignoruje mowę. Tymczasem rozumie słowa, ale nie potrafi ich złożyć w jedną całość. Zespołowi towarzyszy niemożność planowania pracy i organizowania zajęć. Dziecko nie jest w stanie wykonywać różnych zadań. Nadpobudliwość uważana jest za jeden z kluczowych objawów tego zespołu. Pacjent ciągle się gdzieś spieszy, często porusza nogami i ramionami. Jednocześnie nie skupia się na konkretnych działaniach. Dzieci z zespołem są niespokojne, wyglądają jak nakręcony bączek. Jednocześnie zawsze trafiają tam, gdzie nie powinny i nie zatrzymują się prawie przed niczym.
Impulsywność
Jeśli ten objaw występuje, pacjent przedwcześnie i często błędnie odpowiada na pytania, które nie są w pełni wyrażone. W takim przypadku odmawia wykonania jakichkolwiek zadań. Odpowiedzi rówieśników go nie interesują, nie słucha ich. Dlatego często im przeszkadza. Możliwa nadmierna gadatliwość, rozmowa nie na zadany temat.
Wiek przedszkolny
Rozpoznanie syndromu u przedszkolaków jest dość problematyczne. Wizyta u lekarza jest konieczna już w młodym wieku. Będzie w stanie ustalić początkowe przejawy patologii. Sygnałem dla rodziców jest niepokój dziecka, gadatliwość i niechęć do wykonywania zadań umysłowych. Często takie dzieci są głośne i impulsywne. Mogą przeszkadzać rodzicom, obrażać się na nich i irytować. Zabawa z nimi może prowadzić do strasznych konsekwencji. Dzieci z tym zespołem często niszczą zabawki i walczą. Jednocześnie zaczynają pozostawać w tyle za rówieśnikami w rozwoju umysłowym. Trudno im się skoncentrować na jednej czynności. Z reguły porzucają zadanie, przechodząc na inne. Mózg takich dzieci prawie nie ma kontroli nad ruchem. W wieku siedmiu lat problemy stają się bardzo oczywiste.
Wiek szkolny
W tym okresie objawy stają się wyraźniejsze. Nauczyciele zaczynają je zauważać. Nawet gołym okiem można łatwo rozpoznać w klasie dzieci z tym zespołem. W szkole podstawowej dziecko nie tylko zaczyna być znacznie opóźnione w rozwoju, ale także zachęca do tego swoich rówieśników. Przerywa lekcje, przeszkadza kolegom, kłóci się i jest niegrzeczny wobec nauczyciela. Dla nauczyciela takie dziecko to prawdziwy sprawdzian.
Dojrzewanie
Zespół deficytu uwagi u młodzieży objawia się nieco inaczej niż we wczesnym wieku. W szczególności zamiast impulsywności zaczyna się zamieszanie i pojawia się wewnętrzny niepokój. Nastolatek postanawia rozwiązać jakiś problem, ale nie udaje mu się to. W okresie dojrzewania pojawia się brak samodzielności i nieodpowiedzialności. Pacjent nie potrafi odrabiać zadań domowych, planować dnia, zarządzać swoim czasem. Relacje z rówieśnikami znacznie się pogarszają. Nastolatki stają się niegrzeczne, niepohamowane i całkowicie nieposłuszne swoim relacjom z nauczycielami i rodzicami. Wszystko to prowadzi do obniżenia samooceny, pogorszenia stabilności psychicznej i wzrostu drażliwości. W rozwoju objawów ogromne znaczenie ma postawa rodziców i rówieśników. Zaczynają pojawiać się myśli o samobójstwie. W rodzinach takie dzieci stają się niekochane, zwłaszcza jeśli mają siostry/braci.
Manifestacje w starszym wieku
Zespół deficytu uwagi u dorosłych wyrażone nieco inaczej niż w okresach wcześniejszych. Obraz kliniczny nie zmienia jednak wyniku. Pacjenci charakteryzują się drażliwością, częstą depresją i strachem przed próbą nowej aktywności. U osoby dorosłej obraz kliniczny jest bardziej ukryty. Na pierwszy rzut oka osoba wydaje się spokojna, ale jednocześnie jest wyjątkowo niezrównoważona. W pracy pacjent nie wykazuje inteligencji, dlatego maksimum, jakie osiąga, to aktywność pracownika biurowego. Osobie niezwykle trudno jest poradzić sobie z zadaniami umysłowymi. Zamknięcie i zaburzenia psychiczne powodują, że pacjent szuka rozwiązań problemów w alkoholu, narkotykach i substancjach psychotropowych. W rezultacie osobowość zaczyna się degradować.
Zespół deficytu uwagi: diagnoza
Nie można potwierdzić obecności patologii za pomocą specjalnego sprzętu. Diagnoza polega na monitorowaniu pacjenta, jego zachowania, rozwoju, zarówno psychicznego, jak i fizycznego. W każdym razie nie można obejść się bez pomocy wykwalifikowanego lekarza. Lekarz prowadzi rozmowy z rodzicami, wychowawcami i nauczycielami. Jeśli pacjent jest osobą dorosłą, ważne są informacje od żony/męża, współpracowników i przyjaciół. W ramach badania problemu przeprowadza się:
- Kolekcja informacji.
- Badanie metabolizmu dopaminy.
- USG Doppler, EEG.
- Badanie neurologiczne. Może obejmować zastosowanie specjalnych technik.
- Badania genetyczne. Konieczne jest określenie predyspozycji.
Diagnoza zespołu przeprowadzana jest kompleksowo. Tylko w tym przypadku powstanie pełny obraz kliniczny. Pełne badanie może pomóc w zidentyfikowaniu innych zaburzeń i nieprawidłowości, które mogą mieć wpływ na rozwój patologii. Nie można wykluczyć zastosowania badań neuropsychologicznych.
Zespół deficytu uwagi: leczenie
Terapia prowadzona jest złożonymi metodami. Należą do nich techniki pomagające skorygować zachowanie, neuropsychologia i psychoterapia. W tym przypadku oddziaływanie kierowane jest nie tylko bezpośrednio na pacjenta, ale także na jego bliskich, a w razie potrzeby na nauczycieli, współpracowników itp. Na podstawie zebranych informacji dobierana jest taktyka, w tym metody instrumentalne. Lekarz musi wyjaśnić krewnym pacjenta osobliwości manifestacji patologii. Ich pomoc będzie potrzebna również podczas leczenia.
Kluczowe zadania
Warto powiedzieć, że dzieci z tym zespołem są niekontrolowane, a nie z własnej woli. Ich zachowania nie można nazwać zamierzonym. Od rodziców, wychowawców i nauczycieli wymaga się dużej wytrwałości, ale nie zapominajmy, że dziecko nie robi wszystkiego celowo. Musisz spróbować wywrzeć na niego pozytywny wpływ. Od tego zaczyna się skuteczne leczenie. Rodzice stoją przed dwoma kluczowymi zadaniami:
- Edukacji nie należy mylić ze współczującym podejściem do dziecka i pobłażliwością. Nadmierna miłość i brak jakichkolwiek zakazów może negatywnie wpłynąć na zachowanie. To z kolei spowoduje nasilenie objawów.
- Nie należy stawiać dziecku nadmiernych wymagań. Nie zapominaj, że trudno mu poradzić sobie z zadaniami. Jeśli często mu się coś nie udaje, staje się drażliwy, nerwowy, a jego samoocena spada. W procesie leczenia ogromne znaczenie ma postawa rodziców wobec takiego dziecka.
Podobne zalecenia można skierować do nauczycieli i wychowawców. Nauczyciel musi umieć kontrolować sytuację, monitorować postawę rówieśników wobec dziecka, zaszczepiać uczciwość i szacunek. Jeśli pacjent wykazuje agresję, nie ma potrzeby natychmiastowego karcenia go ani wzywania rodziców. Warto spróbować mu na spokojnie wytłumaczyć, jak postąpić właściwie. Jednocześnie nie należy pozwalać dziecku zrozumieć, że jest traktowane tak, jakby było chore. Wpłynie to negatywnie na jego poczucie własnej wartości i może przyczynić się do pogorszenia.
Leki
Nie tylko metody psychologiczne są stosowane wobec pacjentów, którzy mają zaburzenia koncentracji. Narkotyki może mieć również pozytywny wpływ na terapię. Należy jednak pamiętać, że wskazane jest stosowanie leków w połączeniu z innymi metodami, wyłącznie według wskazań i zaleceń lekarza. Do leków najczęściej przepisywanych pacjentom należą:
- „Metylofenidat”, „Pemolina”, „Dekstroamfetamina”. Leki te służą do stymulacji ośrodkowego układu nerwowego.
- „Imipramina”, „Tioridazyna”, „Amitryptylina”. Leki te są trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi.
- „Fenibut”, „Semax”, „Cerebrolizyna”, „Nootropil”. Leki te są nootropowe.
Szczególne znaczenie w terapii mają leki pobudzające. Badania wykazały, że stosowanie tych leków pomaga tłumić czynniki patogenetyczne, które mają negatywny wpływ na układ mózgowy. Jedną z zalet stymulantów jest szybki efekt. Wynik ich przyjmowania odnotowuje się w ciągu pierwszego tygodnia. Stymulanty pomagają zwiększyć koncentrację, poprawić pamięć i uwagę. Pacjenci są mniej rozproszeni i podejmują więcej prób dokończenia rozpoczętych czynności. Ostatnio zastosowano lek „Gliatilin”. Lek ten charakteryzuje się wysokim działaniem neuroprotekcyjnym i metabolicznym. Produkt pomaga eliminować przejawy nadpobudliwości i nieuwagi.
Wniosek
ADHD jest dziś dość popularną chorobą. Warto zauważyć, że rodzice często ignorują przejawy patologii we wczesnym wieku. Tymczasem późne leczenie może nie przynieść pożądanego rezultatu. Należy pamiętać, że dziecku znacznie trudniej jest żyć i rozwijać się w obecności patologii. Poważne problemy ma w przedszkolu, a potem w szkole. Trudno mu przystosować się do otoczenia, budować relacje z rówieśnikami i adekwatnie postrzegać reakcję dorosłych. Wszystko to pozostawia ślad w osobowości i ma niezwykle negatywny wpływ na stan wewnętrzny. W związku z tym człowiekowi trudno jest przystosować się do zespołu roboczego, ma tendencję do wycofywania się i zamykania w sobie. Często ludzie zaczynają brać narkotyki i nadużywać alkoholu. W rezultacie osobowość ulega degradacji. A wszystko to dzieje się, ponieważ kiedyś rodzice zignorowali pierwsze oznaki syndromu.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) to zaburzenie rozwoju neurologicznego i behawioralnego, które najbardziej ujawnia się w dzieciństwie. Typowe objawy ADHD obejmują trudności z koncentracją, nadpobudliwość i niekontrolowaną impulsywność. Neurolodzy uważają to zaburzenie za zespół przewlekły i samoistny, na który nie wynaleziono dotychczas skutecznego leczenia.
Zespół deficytu uwagi u dzieci wykrywa się zwykle dopiero w późnym wieku przedszkolnym lub szkolnym, ponieważ aby postawić diagnozę, należy ocenić zachowanie dziecka w co najmniej dwóch typach otoczenia (na przykład w domu i w klasie). Najczęściej zaburzenie to obserwuje się u chłopców.
Objawy deficytu uwagi u dzieci
Cechy behawioralne dziecka cierpiącego na ADHD dzieli się zwykle na następujące kategorie:
- Objawy nieuwagi. Takie dzieci są zapominalskie, łatwo się rozpraszają i mają trudności z koncentracją. Mają problemy z realizacją zadań, organizacją i przestrzeganiem zasad. Wydaje się, że dziecko nie słucha, gdy się do niego coś mówi. Przez nieuwagę często popełnia błędy, gubi przybory szkolne i inne rzeczy osobiste;
- Objawy nadpobudliwości. Dziecko wydaje się niecierpliwe, nadmiernie towarzyskie, wybredne, nie potrafi długo usiedzieć w miejscu. W klasie takie dzieci mają tendencję do ucieczki w niewłaściwym momencie. Mówiąc w przenośni, dziecko jest w ciągłym ruchu, jakby nakręcone;
- Objawy impulsywności. Na lekcjach w szkole tacy uczniowie wykrzykują odpowiedź, zanim nauczyciel dokończy pytanie, ciągle przerywają, gdy inni odpowiadają, nie mogą się doczekać swojej kolejki. Jeśli dziecko czegoś pragnie, musi to zdobyć natychmiast; żadne przekonywanie, by czekać, nie pomoże.
Powiązane zaburzenia
Często deficyt uwagi u dzieci prowadzi do następujących problemów:
- Trudności w nauce. Dzieci z ADHD nie są w stanie w pełni przetwarzać niektórych rodzajów informacji. Niektórym trudno jest zrozumieć informacje prezentowane wizualnie, inni zaś nie odbierają danych słuchowo. Z tego powodu dziecko może mieć problemy w procesie uczenia się przedmiotów szkolnych;
- Depresja. Dzieciak buduje mur między sobą a otaczającym go światem, przez większość czasu jest smutny. Dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi zwykle mają niską samoocenę i wykazują niewielkie zainteresowanie życiem. Niektórzy mogą spać lub jeść znacznie więcej lub mniej niż powinni;
- Strach. Takie dzieci często nawiedzają niespokojne myśli, w wyniku czego stają się bojaźliwe i bezbronne. Trzeba jednak zrozumieć, że lęki i depresja w młodym wieku nie zawsze wiążą się z deficytem uwagi u dzieci – zjawiska te mogą mieć zupełnie inne podłoże.
Dlaczego u dzieci rozwija się zespół deficytu uwagi?
Eksperci wciąż nie mogą udzielić jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie. Jednocześnie lekarze uważają, że pojawienie się objawów ADHD może być spowodowane całym szeregiem czynników. Oto przykład niektórych z nich:
- Deficyt uwagi u dzieci ma tendencję do dziedziczenia, co wskazuje na genetyczną naturę tego zaburzenia;
- Istnieją podstawy, aby sądzić, że palenie i picie alkoholu w czasie ciąży, przedwczesnego porodu i wcześniactwa również zwiększają ryzyko rozwoju ADHD u dziecka;
- Warunkiem wystąpienia zaburzenia mogą być urazy i choroby zakaźne mózgu przebyte we wczesnym dzieciństwie.
Mechanizm rozwoju deficytu uwagi opiera się na braku pewnych substancji chemicznych (noradrenaliny i dopaminy) w niektórych obszarach mózgu. Informacje te po raz kolejny potwierdzają fakt, że ADHD jest chorobą wymagającą poważnej diagnozy i odpowiedniego leczenia.
Jak sobie radzić z deficytem uwagi
Pomimo powszechnego przekonania, że deficytu uwagi u dzieci nie da się wyleczyć, jego zachowanie można korygować. Zadaniem rodziców w takiej sytuacji jest pomóc dziecku w realizacji jego potencjału. Leczenie może łączyć metody edukacyjne, terapię behawioralną i leki. Co zatem należy zrobić, aby pokonać problem?
- Poinformuj środowisko. Osoby, z którymi Twoje dziecko regularnie wchodzi w interakcję, powinny mieć świadomość, że cierpi ono na ADHD. Nie ma co bać się powiedzieć nauczycielowi o zaburzeniu, ułatwi mu to znalezienie odpowiedniego podejścia do Twojego dziecka;
- Prawidłowe zachowanie. Dziecko zazwyczaj ignoruje innych i zachowuje się źle, ale możesz mu wytłumaczyć, jak prawidłowo postrzegać to, co się dzieje. Wymaga to licznych i długich sesji z psychologiem dziecięcym. Korekcja behawioralna pomaga dziecku nauczyć się postępować zgodnie ze swoją wiedzą, zamiast instynktownie reagować na odczuwany impuls;
- Rozwijaj umiejętności samokontroli. Spróbuj zrozumieć, co wytrąca dziecko z równowagi. Może zacząć się źle zachowywać, jeśli zostanie zmuszony do dzielenia się zabawkami lub wykonywania obowiązków domowych. Znajdź czas na codzienną pracę ze swoim dzieckiem i pokaż mu, jak właściwie reagować na urazę i złość. Pomoże mu to nauczyć się panować nad sobą;
- Konsoliduj sukces. Dzieci z ADHD nie potrafią uczyć się na podstawie wydarzeń z przeszłości. Osiągnięcia można wzmocnić poprzez pozytywne opinie. Jeśli dziecko wykonało zadanie, nagrodź je. Może to pomóc mu zapamiętać prawidłowy wzorzec zachowania na długi czas;
- Używaj leków. Zespół deficytu uwagi u dzieci można leczyć lekami regulującymi poziom substancji chemicznych w mózgu. Niektóre środki uspokajające pomagają dziecku skoncentrować się i ułatwiają proces uczenia się. Aby osiągnąć dobry wynik, terapię lekową łączy się z terapią behawioralną.
W ostatnich latach poczyniono ogromne postępy w badaniach nad jednym z najpilniejszych problemów neuropediatrii – zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi u dzieci. O wadze problemu decyduje duża częstość występowania tego zespołu w populacji pediatrycznej oraz jego duże znaczenie społeczne. Dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi mają normalną lub wysoką inteligencję, ale zazwyczaj słabo radzą sobie w szkole. Oprócz trudności w nauce zespół deficytu uwagi objawia się nadpobudliwością ruchową, zaburzeniami koncentracji, rozproszeniem uwagi, zachowaniami impulsywnymi i problemami w relacjach z innymi. Należy zaznaczyć, że zespół deficytu uwagi występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych. W ostatnich latach udowodniono jego genetyczny charakter. Jest rzeczą oczywistą, że w centrum naukowej problematyki zespołu nadpobudliwości psychoruchowej skupiają się zainteresowania różnych specjalistów – pediatrów, nauczycieli, neuropsychologów, defektologów, neurologów.
1. Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi- dysfunkcja ośrodkowego układu nerwowego (głównie tworzenie siatkowate mózgu i rdzenia kręgowego. Tworzenie siatkowate (łac. rete - sieć) to zbiór komórek, skupisk komórek i włókien nerwowych zlokalizowanych w całym pniu mózgu (rdzeń przedłużony, most , śródmózgowie i międzymózgowie) oraz w centralnych częściach rdzenia kręgowego.Tworzenie siatkowate odbiera informacje ze wszystkich narządów zmysłów, wewnętrznych i innych, ocenia je, filtruje i przekazuje do układu limbicznego i kory mózgowej.Reguluje poziom pobudliwości i napięcie różnych części ośrodkowego układu nerwowego, w tym kory dużego mózgu, odgrywa ważną rolę w świadomości, myśleniu, pamięci, percepcji, emocjach, śnie, czuwaniu, funkcjach wegetatywnych, celowych ruchach, a także w mechanizmy powstawania holistycznych reakcji organizmu.Tworzenie siatkowate pełni przede wszystkim funkcję filtra, który pozwala na aktywację kory mózgowej ważnych dla organizmu sygnałów sensorycznych, ale nie pozwala na przedostanie się sygnałów znanych lub powtarzalnych.), objawiający się trudności w koncentracji i utrzymaniu uwagi, zaburzenia uczenia się i pamięci, a także trudności w przetwarzaniu informacji i bodźców egzogennych i endogennych.
Termin „zaburzenie deficytu uwagi” został wyodrębniony na początku lat 80. XX wieku z szerszej koncepcji „minimalnej dysfunkcji mózgu”. Historia badań nad minimalnymi dysfunkcjami mózgu wiąże się z badaniami E. Kahna, chociaż niektóre badania prowadzono już wcześniej. Obserwując dzieci w wieku szkolnym z zaburzeniami zachowania, takimi jak rozhamowanie motoryczne, rozproszenie uwagi i zachowania impulsywne, autorzy zasugerowali, że przyczyną tych zmian było uszkodzenie mózgu o nieznanej etiologii i zaproponowali termin „minimalne uszkodzenie mózgu”. Później pojęcie „minimalnego uszkodzenia mózgu” obejmowało także zaburzenia uczenia się (trudności i specyficzne upośledzenia w nabywaniu umiejętności pisania, czytania, liczenia; zaburzenia percepcji i mowy). Następnie statyczny model „minimalnego uszkodzenia mózgu” ustąpił miejsca bardziej dynamicznemu i bardziej elastycznemu modelowi „minimalnej dysfunkcji mózgu”.
W 1980 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne opracowało roboczą klasyfikację – DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, wydanie czwarte), zgodnie z którą przypadki określane wcześniej jako minimalna dysfunkcja mózgu proponowano uznać za zaburzenie z deficytem uwagi i nadpobudliwość . Głównym założeniem było to, że najczęstszymi i najbardziej znaczącymi objawami klinicznymi minimalnej dysfunkcji mózgu są zaburzenia uwagi i nadpobudliwość. W najnowszej klasyfikacji DSM-IV zespoły te połączono pod nazwą „zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi”. W ICD-10 zespół ten omówiono w podrozdziale „Zaburzenia emocjonalne i zachowania, zwykle rozpoczynające się w dzieciństwie i okresie dojrzewania” w podrozdziale „Zaburzenia aktywności i uwagi” (F90.0) oraz „Zaburzenie zachowania hiperkinetycznego” (F90.1). .
Według różnych autorów częstość występowania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi waha się od 2,2 do 18% u dzieci w wieku szkolnym. Różnice te tłumaczy się nieprzestrzeganiem jasnych kryteriów diagnostycznych. Według Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego na zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi cierpi około 5% dzieci w wieku szkolnym. Prawie w każdej klasie szkolnej jest co najmniej jedno dziecko chore na tę chorobę. W badaniu N.N. Zavodenko, częstość występowania zespołu deficytu uwagi u dzieci w wieku szkolnym wynosiła 7,6%. Chłopcy cierpią 2 razy częściej niż dziewczęta.
Klasyfikacja. Według DSM-IV wyróżnia się 3 warianty przebiegu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, w zależności od dominujących objawów klinicznych:
Zespół łączący deficyt uwagi i nadpobudliwość;
Zespół deficytu uwagi bez nadpobudliwości;
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej bez deficytu uwagi.
Niektórzy badacze kwestionują związek zespołu deficytu uwagi z zespołem nadpobudliwości, ponieważ aż 40% wszystkich pacjentów cierpi wyłącznie na zespół deficytu uwagi bez nadpobudliwości. Deficyt uwagi bez nadpobudliwości częściej występuje u dziewcząt.
Zespół deficytu uwagi może mieć charakter pierwotny lub być następstwem innych chorób, to znaczy mieć charakter wtórny lub objawowy (zespoły uwarunkowane genetycznie, choroby psychiczne, następstwa uszkodzeń okołoporodowych i infekcyjnych ośrodkowego układu nerwowego).
Etiologia nie jest dobrze poznana. Większość badaczy zakłada genetyczną naturę zespołu. W rodzinach dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej często występują bliscy krewni, u których w wieku szkolnym występowały podobne zaburzenia. Aby zidentyfikować obciążenie dziedziczne, konieczne jest długie i szczegółowe przesłuchanie, ponieważ trudności w nauce w szkole przez dorosłych są świadomie lub nieświadomie „amnezowane”. W rodowodzie dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej często występują także zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (natrętne myśli i natrętne rytuały), tiki i zespół Gillesa de la Tourette’a. Prawdopodobnie istnieje genetycznie uwarunkowany związek pomiędzy zaburzeniami neuroprzekaźników w mózgu w przypadku tych stanów patologicznych.
Przyjmuje się, że o zespole deficytu/nadpobudliwości psychoruchowej decydują mutacje 3 genów regulujących metabolizm dopaminy – genu receptora D4, genu receptora D2 oraz genu odpowiedzialnego za transport dopaminy (neuroprzekaźnik). S. Faraone, J. Biederman omawiają hipotezę, że dzieci z najcięższą nadpobudliwością są nosicielami zmutowanego genu.
Oprócz genetycznych istnieją rodzinne, przed- i okołoporodowe czynniki ryzyka rozwoju zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Czynniki rodzinne obejmują niski status społeczny rodziny, obecność środowiska przestępczego i poważne nieporozumienia między rodzicami. Za szczególnie istotne uważa się zaburzenia neuropsychiatryczne, alkoholizm i odchylenia w zachowaniach seksualnych u matki. Do przed- i okołoporodowych czynników ryzyka rozwoju zespołu deficytu uwagi zalicza się asfiksję noworodków, używanie przez matkę alkoholu i niektórych leków w czasie ciąży oraz palenie tytoniu.
Zakłada się, że patogeneza zespołu opiera się na naruszeniach układu aktywującego formację siatkową, co przyczynia się do koordynacji uczenia się i pamięci, przetwarzania przychodzących informacji i spontanicznego utrzymywania uwagi. Zaburzenia funkcji aktywującej formacji siatkowej są najwyraźniej związane z niedoborem w niej noradrenaliny (podąża za dopaminą w syntezie białek). Niemożność odpowiedniego przetworzenia informacji powoduje, że różnorodne bodźce wzrokowe, dźwiękowe i emocjonalne stają się dla dziecka nadmierne, powodując niepokój, irytację i agresywność. Zaburzenia w funkcjonowaniu formacji siatkowej determinują wtórne zaburzenia metabolizmu neuroprzekaźników w mózgu. Teoria o związku nadpobudliwości z zaburzeniami metabolizmu dopaminy ma liczne potwierdzenia, w szczególności skuteczność leczenia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi lekami dopaminergicznymi. Możliwe, że zaburzenia metabolizmu neuroprzekaźników prowadzące do nadpobudliwości są powiązane z mutacjami w genach regulujących funkcję receptorów dopaminy. Niektóre badania biochemiczne u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej wskazują, że w mózgu zaburzony jest metabolizm nie tylko dopaminy, ale także innych neuroprzekaźników – serotoniny i noradrenaliny.
Oprócz tworzenia siatkówki, w patogenezie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi prawdopodobnie ważną rolę odgrywają dysfunkcje płatów czołowych (kory przedczołowej), jąder podkorowych i łączących je dróg. Potwierdzeniem tego założenia jest podobieństwo zaburzeń neuropsychologicznych u dzieci z zespołem deficytu uwagi i u dorosłych z uszkodzeniami płatów czołowych mózgu. W spektralnej tomografii mózgu stwierdzono zmniejszenie przepływu krwi w korze przedczołowej w czasie stresu intelektualnego u 65% dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, podczas gdy w grupie kontrolnej było to tylko u 5%.
Kryteria rozpoznania i objawy kliniczne. Prawidłowe rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest niemożliwe bez ścisłego przestrzegania kryteriów diagnostycznych. Według DSM-IV obejmują one:
Dziecko ma deficyt uwagi i/lub nadpobudliwość;
Wczesne (do 7 lat) pojawienie się objawów i czas ich trwania (ponad 6 miesięcy);
Niektóre objawy występują zarówno w domu, jak i w szkole;
Objawy nie są przejawem innych chorób;
Zaburzenia uczenia się i funkcjonowania społecznego.
Należy zaznaczyć, że występowanie dysfunkcji w uczeniu się i społecznych jest niezbędnym kryterium do ustalenia rozpoznania zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. Ponadto rozpoznanie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi można postawić dopiero wtedy, gdy trudności w nauce są oczywiste (tj. nie wcześniej niż w wieku 5–6 lat).
Według DSM-IV rozpoznanie zespołu deficytu uwagi można postawić, gdy występuje co najmniej 6 z poniższych objawów. Dziecko ma deficyt uwagi, jeśli:
Nie zwraca uwagi na szczegóły i popełnia błędy w pracy;
Trudności w utrzymaniu uwagi podczas pracy i zabawy;
Nie słucha tego, co się mu mówi;
Nie można postępować zgodnie z instrukcjami;
Nie potrafi organizować zabawy lub zajęć;
Ma trudności z realizacją zadań wymagających długotrwałej koncentracji;
Często gubi rzeczy;
Często i łatwo się rozprasza;
Czasami zapominalski.
Aby rozpoznać nadpobudliwość, musi występować co najmniej 5 z poniższych objawów. Dziecko jest nadpobudliwe, jeśli:
Wykonuje kapryśne ruchy rękami i nogami;
Często podskakuje z siedzenia;
Hipermobilność w sytuacjach, gdzie hipermobilność jest niedopuszczalna;
Nie można grać w „ciche” gry;
Zawsze w ruchu;
Dużo mówi.
Dziecko jest impulsywne (to znaczy nie jest w stanie zatrzymać się i pomyśleć przed mówieniem lub podjęciem działania), jeśli:
Odpowiada na pytanie, nie słuchając go;
Nie mogę się doczekać jego kolei;
Przeszkadza w rozmowach i grach innych osób.
W znacznym odsetku przypadków objawy kliniczne zespołu występują przed 5-6 rokiem życia, a czasami już w 1. roku życia. Dzieci od 1. roku życia, u których później pojawiają się objawy nadpobudliwości, często cierpią na zaburzenia snu i nadpobudliwość. Stają się wówczas wyjątkowo nieposłuszne i nadpobudliwe, a ich zachowanie jest trudne do kontrolowania przez rodziców. Jednocześnie dzieci, u których później wystąpią zaburzenia koncentracji uwagi bez nadpobudliwości, mogą być umiarkowanie opóźnione w rozwoju motorycznym w okresie niemowlęcym (zaczynają się przewracać, raczkować, chodzić 1-2 miesiące później) i rozwoju mowy; są bezwładne, bierne i niezbyt emocjonalnie. W miarę dorastania dziecka uwidaczniają się deficyty uwagi, na które rodzice zazwyczaj początkowo nie zwracają uwagi.
Zaburzona uwaga i zjawisko nadpobudliwości-impulsywności prowadzą do tego, że dziecko w wieku szkolnym o inteligencji normalnej lub wysokiej ma upośledzoną umiejętność czytania i pisania, nie radzi sobie z zadaniami szkolnymi, popełnia wiele błędów w wykonanej pracy i nie jest skłonny do słuchania za radą dorosłych. Dziecko jest źródłem ciągłego niepokoju dla otaczających go osób (rodziców, nauczycieli, rówieśników), gdyż wtrąca się w rozmowy i działania innych ludzi, zabiera cudze rzeczy, często zachowuje się zupełnie nieprzewidywalnie i nadmiernie reaguje na bodźce zewnętrzne (reakcja nie odpowiada sytuacji). Takie dzieci mają trudności z przystosowaniem się do zespołu, a ich wyraźne pragnienie przywództwa nie ma podstaw w rzeczywistości. Ze względu na swoją niecierpliwość i impulsywność często popadają w konflikty z rówieśnikami i nauczycielami, co pogłębia istniejące zaburzenia uczenia się. Dziecko nie jest także w stanie przewidzieć konsekwencji swoich zachowań i nie uznaje autorytetów, co może prowadzić do zachowań aspołecznych. Zachowania antyspołeczne są szczególnie częste w okresie dojrzewania, kiedy u dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi występuje zwiększone ryzyko wystąpienia trwałych zaburzeń zachowania i agresywności. Młodzież z tą patologią częściej zaczyna wcześnie palić i zażywa narkotyki, a także częściej doświadcza traumatycznych uszkodzeń mózgu. Rodzice dziecka cierpiącego na zespół deficytu uwagi i/lub zespół nadpobudliwości psychoruchowej czasami sami charakteryzują się nagłymi wahaniami nastroju i impulsywnością. Wybuchy wściekłości, agresywne działania i uparta odmowa dziecka zachowywania się zgodnie z zasadami rodziców mogą prowadzić do niekontrolowanych reakcji rodziców i przemocy fizycznej.
Podczas badania neurologicznego dziecka z zaburzeniami koncentracji uwagi, z nadpobudliwością lub bez, ogniskowe objawy neurologiczne zwykle nie występują. Mogą wystąpić drobne deficyty motoryczne, upośledzona wzajemna koordynacja ruchowa i łagodna ataksja. Zaburzenia mowy obserwuje się częściej niż w ogólnej populacji pediatrycznej.
Diagnostykę różnicową zespołu nadpobudliwości psychoruchowej należy przeprowadzić ze specyficznymi zaburzeniami uczenia się (dyskalkulia, dysleksja. Dyskalkulia to specyficzne zaburzenie w nauce liczenia, objawiające się w różnym wieku w populacji przedszkolnej i szkolnej. Termin dysleksja pochodzi od dwóch greckich słów „dis” - złożoność i „lexis” - słowo w dosłownym tłumaczeniu, dysleksja oznacza „trudności ze słowami”. Dysleksja objawia się naruszeniem procesu czytania, stale powtarzanymi błędami. Osoby cierpiące na dysleksję tracą dźwięki, zamieniają litery w miejscach lub dodawać niepotrzebne, zniekształcać brzmienie słów, czasami „połykać” całe sylaby.), zespoły asteniczne (stan ten objawia się wzmożonym zmęczeniem, osłabieniem lub utratą zdolności do długotrwałego stresu fizycznego i psychicznego. Pacjenci odczuwają drażliwe osłabienie, wyrażające się zwiększona pobudliwość, po której szybko następuje wyczerpanie, chwiejność afektywna z przewagą obniżonego nastroju z cechami nastroju i niezadowolenia, a także płaczliwość.) na tle chorób współistniejących (choroby współistniejące), chorób tarczycy, łagodnego upośledzenia umysłowego i schizofrenia. Diagnostyka różnicowa jest często trudna, ponieważ zespół deficytu uwagi można połączyć z wieloma innymi chorobami i stanami, najczęściej z patologią psychiatryczną (depresja, ataki paniki, myśli obsesyjne).
System leczenia i obserwacji dzieci z deficytami uwagi nie jest dostatecznie rozwinięty, co wynika z niejasnej patogenezy choroby. Wyróżnia się nielecznicze i lecznicze metody korekcji.
Korekta nielekowa obejmuje metody modyfikacji zachowania, psychoterapię, korektę edukacyjną i neuropsychologiczną. Dziecku zaleca się łagodny tryb nauczania – minimalna liczba dzieci w klasie (idealnie nie więcej niż 12 osób), krótszy czas zajęć (do 30 minut), przebywanie dziecka w pierwszej ławce (kontakt wzrokowy pomiędzy nauczycielem a dzieckiem poprawia koncentrację). Z punktu widzenia adaptacji społecznej ważne jest także celowe i długotrwałe wpajanie dziecku społecznie promowanych norm zachowania, gdyż zachowanie niektórych dzieci ma cechy aspołeczne. Niezbędna jest praca psychoterapeutyczna z rodzicami, aby nie uznali oni zachowania dziecka za „chuligańskie” i wykazali się większym zrozumieniem i cierpliwością w swoich działaniach wychowawczych. Rodzice powinni monitorować codzienność „nadpobudliwego” dziecka (pory posiłków, odrabianie lekcji, sen) i zapewniać mu możliwość wydatkowania nadmiaru energii na ćwiczeniach fizycznych, długich spacerach i bieganiu. Należy również unikać zmęczenia podczas wykonywania zadań, ponieważ może to zwiększyć nadpobudliwość. Dzieci „nadpobudliwe” są niezwykle pobudliwe, dlatego należy wykluczać lub ograniczać ich udział w zajęciach, w których uczestniczy duża liczba osób. Ponieważ dziecko ma trudności z koncentracją, musisz dać mu tylko jedno zadanie na określony czas. Wybór partnerów do zabawy jest ważny – przyjaciele dziecka powinni być zrównoważeni i spokojni.
Farmakoterapia zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest wskazana, gdy nielekowe metody korygujące są nieskuteczne. Stosuje się leki psychostymulujące, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, uspokajające i nootropowe. W międzynarodowej praktyce neurologicznej dzieci i młodzieży potwierdzono empirycznie skuteczność dwóch leków przeciwdepresyjnych – amitryptyliny i Ritalinu, należących do grupy amfetaminy.
Lekiem pierwszego rzutu w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi jest metylofenidat (Ritalin, Centedrine, Meredil). Pozytywne działanie metylofenidatu obserwuje się u 70-80% dzieci. Lek przepisywany jest raz rano w dawce 10 mg (1 tabletka), ale dzienna dawka może osiągnąć 6 mg/kg. Efekt terapeutyczny następuje szybko – już w pierwszych dniach stosowania. Pomimo dużej skuteczności metylofenidatu istnieją ograniczenia i przeciwwskazania do jego stosowania związane z częstymi działaniami niepożądanymi. Do tych ostatnich zalicza się opóźnienie wzrostu, drażliwość, zaburzenia snu, utratę apetytu i masy ciała, wywoływanie tików, zaburzenia dyspeptyczne, suchość w ustach i zawroty głowy. Może rozwinąć się uzależnienie od leku. Przeciwwskazaniami do stosowania leku są wiek dziecka poniżej 6 lat, silny stan lękowy i pobudzenie, a także występowanie w rodzinie tików i zespołu Tourette'a. Niestety metylofenidat nie jest dostępny na rosyjskim rynku farmaceutycznym. W krajowej praktyce pediatrycznej szerzej stosuje się lek amitryptylina, który ma mniej skutków ubocznych. Amitryptylina jest przepisywana dzieciom do 7. roku życia w dawce 25 mg/dobę, dzieciom powyżej 7. roku życia – w dawce 25-50 mg/dobę. Początkowa dawka leku wynosi 1/4 tabletki i zwiększa się stopniowo w ciągu 7-10 dni. Skuteczność amitryptyliny w leczeniu dzieci z zaburzeniami koncentracji uwagi wynosi 60%.
Pojedyncze badania krajowe potwierdzają także skuteczność stosowania leków nootropowych (nootropil, piracetam i instenon) w leczeniu dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi. N.N. Zavodenko i zaobserwowali pozytywny wpływ instenonu u 59% pacjentów. Instenon przepisano w dawce 1,5 tabletki dziennie dzieciom w wieku 7-10 lat przez 1 miesiąc. Nastąpiła poprawa zachowania, zdolności motorycznych, uwagi i pamięci.
Największy efekt w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi osiąga się łącząc różne metody pracy psychologicznej (zarówno z samym dzieckiem, jak i jego rodzicami) oraz farmakoterapię.
Rokowanie jest stosunkowo dobre, gdyż u znacznej części dzieci objawy ustępują w okresie dojrzewania. Stopniowo, w miarę jak dziecko rośnie, zaburzenia w układzie neuroprzekaźników w mózgu są kompensowane, a niektóre objawy ustępują. Jednak w 30-70% przypadków objawy kliniczne zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (nadmierna impulsywność, wybuchowość, roztargnienie, zapominalstwo, niepokój, niecierpliwość, nieprzewidywalne, szybkie i częste zmiany nastroju) można zaobserwować także u dorosłych. Niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi dla zespołu są jego połączenie z chorobą psychiczną, obecność psychopatologii u matki, a także objawy impulsywności u samego pacjenta. Adaptację społeczną dzieci z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej można osiągnąć jedynie przy zaangażowaniu i współpracy rodziny, szkoły i społeczeństwa.