Фиби тонкин до и после. Параметры знаменитостей.Диеты знаменитостей
ПИОПНЕВМОТОРАКС у детей
Пиопневмоторакс — скопление гноя и воздуха в плевральной полости.
Наиболее часто пиопневмоторакс, как и другие гнойные осложения плевры, встречается при стафилококковой, пневмококковой и стрептококковой инфекциях.
Причинами пиопневмоторакса служат абсцедирующие пневмонии, а также разрывы инфицированных легочных кист и булл. У новорожденных инфекция может попадать в полость плевры контактным путем при остеомиелите ребер, при флегмоне, локализующейся в области грудины. При септических заболеваниях инфекция распространяется гематогенным путем. При пиопневмотораксе обычно возникает диффузное воспаление плевры.
При пиопневмотораксе легкое поджато в результате наличия гноя и воздуха в плевральной полости. Длительное коллабирование лег-
кого поддерживает воспалительный процесс в нем, что способствует увеличению фибринозных наложений на висцеральном и париетальном листках плевры. В результате этого образуются осумкованные полости.
Пиопневмоторакс подразделяют на:
— пристеночный пиопневмоторакс, ограниченный спайками;
— открытый пиопневмоторакс, характеризуемый наличием сообщения между бронхом и плевральной полостью;
— клапанный пневмоторакс, при котором происходит нарастающее повышение давления в плевральной полости, ведущее к смещению органов средостения.
Клиническая картина пиопневмоторакса отличается внезапно наступающей тяжестью состояния ребенка. Можно установить день и даже час ухудшения состояния пациента.
Ребенок возбужден, приступы болезненного кашля, тахипноэ/ диспноэ, цианоз, тахикардия, возможна сосудистая недостаточность. Быстро развивается тяжелая дыхательная недостаточность.
При осмотре определяют некоторое выбухание грудной клетки на больной стороне, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Нарастает одышка до 80-100 в минуту с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При перкуссии на больной стороне определяют коробочный звук, дыхательные шумы резко ослаблены или совсем не слышны. Сердце смещено в противоположную сторону, сердечные тоны глухие. Живот обычно вздут вследствие пареза кишечника, нередко возникает рвота, особенно часто у детей до 1 года. В общем анализе крови — лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, увеличение СОЭ.
В анализах мочи — следы белка, единичные и .
При рентгенологическом исследовании определяют коллабированное легкое. На больной стороне отмечают просветление за счет воздуха в грудной полости, в нижнелатеральном отделе — затемнение с горизонтальным уровнем. Купол диафрагмы не дифференцируется.
Состояние ребенка с пиопневмотораксом длительно остается тяжелым: сохраняются септический вид, потеря в весе, увеличивается печень.
При уменьшении количества воздуха и гноя в плевральной полости прослушивается более отчетливое дыхание. Лишь в нижних отде-
лах длительно сохраняется притупление перкуторного звука, причем вначале за счет гнойного выпота, а в дальнейшем — из-за фибринозных наложений на плевральных листках. Возможны повторные прорывы абсцесса в плевру, что значительно утяжеляет состояние ребенка.
Особенно тяжело протекает клапанный или напряженный пиопневмоторакс. В этом случае наблюдают резкое смещение органов средостения и крупных сосудов, а дыхательная недостаточность достигает крайней степени. Ребенок становится очень беспокойным, развивается цианоз, значительно ослабляется сердечная деятельность.
Лечение
Оксигенотерапия. При клапанном пневмотораксе показаны торакоцентез и дренирование плевральной полости с постоянной аспирацией воздуха. Возможна бронхоскопическая окклюзия соответствующего бронха на фоне активной аспирации. При небольших воздушных пузырях при отсутствии клапанного механизма проводят консервативное лечение — постельный режим, антибактериальную терапию, противокашлевые препараты.
Выбор метода лечения пиопневмоторакса зависит от многих факторов — сроков заболевания, протяженности пиопневмоторакса, степени коллабирования легкого, локализации процесса, возраста и общего состояния больного. Но наиболее существенными обстоятельствами, определяющими не только выбор способа лечения, но и прогноз заболевания, являются два: наличие или отсутствие продолжающегося гнойно-деструктивного процесса в легких и наличие или отсутствие легочно-плеврального сообщения.
Лечение плевральных нагноений (а пиопневмоторакс является их частным случаем) имеет давнюю историю. Предложено и использовано много различных методов: от простого прокола иглой до сложных пластических операций и резекции легкого. Подробно история методов лечения эмпием плевры изложена в монографии В. М. Сергеева (1967).
Лечение должно быть комплексным (общее направленное на устранение сердечно-сосудистых, дыхательных и полемических расстройств, повышение иммунореактивности и сопротивляемости организма, и местное - лечение очагов нагноения в плевральной полости и легком, если там продолжается деструктивный процесс). Способы общего лечения больных пиопневмотораксом не отличаются от изложенных выше, в разделе о консервативном лечении гангрены легких.
Основными задачами местного лечения пиопневмоторакса являются: борьба с инфекционным процессом в плевральной полости путем ее санации антисептическими растворами и антибактериальными средствами, а также ликвидация в ней свободного пространства, в котором при неблагоприятных условиях инфекционным процесс может постоянно поддерживаться или, после затихания, вспыхнуть вновь. Санацию плевральной полости при пиопневмотораксе можно осуществлять с помощью герметичных пункции, а также дренированием, которое может быть закрытым (дренирование через торакоцентез) и открытым (после торакотомии с резекцией или без резекции ребра).
Ликвидировать свободное пространство в плевральной полости можно или приближением висцеральной плевры к париетальной с помощью расправления коллабированного легкого, если оно еще сохранило способность к расправлению, или, наоборот, приближением декостированной грудной стенки к неподвижной, «сковавшей» коллабированное легкое, висцеральной плевре. Ликвидировать патологическую полость можно также заполнением ее жизнеспособными, хорошо васкуляризированными тканями (мышечная пластика).
Расправлению легкого часто препятствует шварта, фиксирующая его в спавшемся состоянии и представляющая собой организовавшийся фибрин, иногда интимно сросшийся с висцеральной плеврой. Высвобождения коллабированного легкого от фиксирующей его шварты можно достигнуть декортикацией легкого. Если нагноение в плевральной полости поддерживается деструктивным процессом в легком, то может возникнуть необходимость в резекции легкого или его части. Частичные резекции легкого нередко сочетаются с декортикацией остающихся частей для их более полного расправления в послеоперационном периоде. Во время резекции или декортикации легкого часто приходится удалять и воспаленную, имбибированную гноем, утолщенную париетальную плевру (шварту), т. е. выполнять плеврэктомию. Способы местного лечения пиопневмоторакса можно представить в виде схемы 1.
Схема 1. Способы местного лечения пиопневмоторакса
Способы лечения, применявшиеся у наблюдавшихся нами больных пиопневмотораксом, указаны в табл. 1.
Таблица 1
Способы лечения больных пиопневмотораксом
Способ лечения | Вид пиопневмоторакса | Число больных, % | |
Беез деструкции легочной ткани | С деструкцией легочной ткани | ||
Пункции плевральной полости
Дренирование плевральной
Открытое дренирование плевральной полости Декортикация легкого Пневмонэктомии Частичная резекция легкого
| 19 | 2 | 21 (16,4)
26 (20,4) |
Всего | 55 | 73 (21) | 128 (100) |