Zlyhanie obličiek, polyúria. Stály spoločník rozvoja diabetes mellitus, tiež známy ako polyúria: príčiny, súvisiace symptómy a liečba Aké sú príčiny ochorenia?
Definícia: polyúria – vylučovanie viac ako 3 litrov moču za deň. Polyúria je vylučovanie moču v objeme viac ako 5 l/deň; treba ju odlíšiť od polakizúrie, čo je potreba močiť mnohokrát počas dňa alebo noci s normálnym alebo zníženým denným objemom.
Patogenéza polyúrie
Homeostáza vody je regulovaná komplexným mechanizmom rovnováhy medzi príjmom vody (ktorý sám je tiež komplexne regulovaný), renálnou perfúziou, glomerulárnou filtráciou a reabsorpciou rozpustných elektrolytov v tubuloch a vodou v renálnom zbernom systéme.
Keď sa zvyšuje príjem vody, zvyšuje sa objem cirkulujúcej krvi, čo zvyšuje renálnu perfúziu a GFR a vedie k zvýšeniu objemu moču. Avšak zvýšený príjem vody znižuje osmolalitu krvi, čo znižuje sekréciu ADH (tiež známeho ako arginín vazopresín) z hypotalamo-hypofýzovej osi. Pretože ADH stimuluje reabsorpciu vody v zberných kanáloch obličiek, zníženie hladiny ADH zvyšuje objem moču, čo umožňuje, aby sa vodná bilancia tela vrátila do normálu.
Okrem toho vysoké koncentrácie rozpustných elektrolytov v obličkových tubuloch spôsobujú pasívnu osmotickú diurézu a tým aj zvýšenie produkcie moču. Klasickým príkladom takéhoto procesu je osmotická diuréza vyvolaná glukózou pri nekompenzovanom diabetes mellitus, keď vysoké koncentrácie glukózy v moči (viac ako 250 mg/dl) presahujú tubulárnu reabsorpčnú kapacitu, čo vedie k vysokým koncentráciám glukózy v renálnych tubuloch; voda vstupuje do ich lúmenu pasívne a spôsobuje polyúriu a glukozúriu.
Preto sa polyúria vyskytuje v akomkoľvek procese, ktorý zahŕňa:
- Dlhodobé zvýšenie množstva spotrebovanej vody (polydipsia).
- Znížená sekrécia ADH (centrálny variant diabetes insipidus).
- Znížená periférna citlivosť na ADH (renálny variant diabetes insipidus),
- Osmotická diuréza.
Príčiny polyúrie
- Trvanie a závažnosť polyúrie (noktúria, frekvencia močenia, príjem tekutín v noci).
- Rodinná anamnéza (diabetes mellitus, polycystická choroba obličiek, urolitiáza).
- Užívanie liekov (diuretiká, analgetiká, lítium atď.).
- Obličkové kamene (hyperkalcémia).
- Slabosť (hypokapémia), depresia (hyperkalcémia).
- Prítomnosť duševných porúch.
- Endokrinné poruchy (zhoršená menštruačná funkcia, sexuálna funkcia, laktácia, zhoršený rast ochlpenia).
- Iné vážne choroby.
Obličkové kamene: príčiny
- Nadmerný príjem tekutín.
- Endokrinná dysfunkcia.
- Hypokaliémia.
- Ochorenia obličiek (polycystické ochorenie obličiek, nefropatia pri užívaní analgetík, polycystické ochorenie, amyloidóza).
- Stav po odstránení obštrukcie močových ciest, napríklad po katetrizácii u pacienta s chronickou retenciou moču. Stav po angioplastike renálnej artérie.
- Stimulácia diurézy pri užívaní liekov (furosemid, alkohol, lítiové prípravky, amfotericín B, vinblastín, demeklocyklín, cisplatina).
Symptómy a príznaky polyúrie
- Zmätenosť (v dôsledku hyponatrémie alebo dehydratácie).
- Kóma.
- Proteinúria.
- Depresia alebo iné duševné poruchy.
Polyúria: laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu
- Močovina a elektrolyty (ochorenie obličiek, hypokaliémia).
- Glukóza v krvi.
- Vápnik, fosforečnany a alkalická fosfatáza.
- Osmolalita plazmy a moču [pomer osmolality moču a plazmy menší ako 1,0 naznačuje diabetes insipidus, parenchýmové ochorenie obličiek (sprevádzané hypokaliémiou) alebo nadmerný príjem vody v dôsledku hystérie].
- Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov (nefrokalcinóza).
- Ak je to možné, stanovte hladinu lítiových liekov v krvi.
- Stanovenie proteínových frakcií.
Zbierka anamez. Zber anamnézy súčasného ochorenia by mal zahŕňať získanie informácií o objeme spotrebovanej a vylúčenej tekutiny pre účely diferenciálnej diagnostiky polyúrie od polakizúrie. Ak je prítomná polyúria, treba sa pacienta spýtať na vek, v ktorom sa začala, rýchlosť jej nástupu (tj náhly alebo postupný nástup) a akékoľvek klinicky významné nedávne faktory, ktoré môžu spôsobiť polyúriu (napr. intravenózne tekutiny, kŕmenie žalúdka). sonda, zmiernenie obštrukcie močových ciest, mŕtvica, poranenie hlavy, operácia).
Vyšetrenie orgánov a systémov by malo hľadať symptómy naznačujúce možné príčinné ochorenie, vrátane suchých spojoviek a ústnej sliznice (Sjögrenov syndróm), úbytku hmotnosti a nočného potenia (rakovina).
Pri zbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť chorobám spojeným s polyúriou. Je potrebné zistiť, či v rodine existujú prípady polyúrie. Pri získavaní anamnézy je potrebné vziať do úvahy užívanie akýchkoľvek liekov spojených s renálnym diabetes insipidus a užívanie látok, ktoré zvyšujú diurézu (napr. diuretiká, alkohol, kofeínové nápoje).
Fyzikálne vyšetrenie. Všeobecné vyšetrenie by malo zaznamenať príznaky obezity a podvýživy alebo kachexie, ktoré môžu naznačovať základnú malignitu alebo poruchu príjmu potravy so skrytým použitím diuretík.
Pri vyšetrovaní hlavy a krku je potrebné si všimnúť prítomnosť suchých očí alebo suchých slizníc ústnej dutiny (Sjögrenov syndróm). Pri vyšetrovaní kože si všimnite akékoľvek hyperpigmentované alebo hypopigmentované lézie, vredy alebo podkožné uzliny, ktoré môžu naznačovať sarkoidózu. Kompletné neurologické vyšetrenie by malo zaznamenať prítomnosť fokálnych neurologických deficitov, ktoré môžu naznačovať mozgovú príhodu, a posúdiť duševný stav na príznaky psychiatrickej poruchy.
Varovné signály. Osobitnú pozornosť si zaslúžia tieto údaje:
- Náhly nástup polyúrie alebo jej nástup počas prvých rokov života.
- Nočné potenie, kašeľ a úbytok hmotnosti, najmä ak je fajčenie už dlhé.
- Duševná choroba.
Interpretácia údajov. Pri zbere anamnézy je často možné rozlíšiť polyúriu od polakizúrie, ale v zriedkavých prípadoch môže byť potrebný denný zber moču.
Klinické vyšetrenie môže naznačiť príčinu, ale zvyčajne sa vyžaduje laboratórne vyšetrenie. Diabetes insipidus je indikovaný prekonanou rakovinou alebo chronickými granulomatóznymi léziami (v dôsledku hyperkalcémie), užívaním určitých liekov (lítium, sidofovir, foskarnet a fosfamid) a zriedkavejšími ochoreniami (napr. renálna amyloidóza, sarkoidóza, Sjögrenov syndróm), ktoré majú často jasnejšie a skoršie prejavy ako polyúria.
Náhly vznik polyúrie v určitom čase, ako aj tendencia pacienta piť studenú alebo ľadovú vodu poukazujú na centrálny diabetes insipidus. Nástup symptómu v prvých rokoch života je zvyčajne spojený s dedičnými formami centrálneho alebo renálneho diabetes insipidus alebo dekompenzovaného diabetes mellitus 1. typu. Polyúria v dôsledku diurézy je indikovaná anamnézou užívania diuretík alebo diabetes mellitus. Psychogénna polydipsia je častejšia u pacientov s duševnými poruchami v anamnéze (hlavne bipolárna afektívna porucha alebo schizofrénia); menej často je jedným z príznakov nástupu ochorenia.
Laboratórny výskum. Ak sa anamnéza alebo kvantitatívne zmeny potvrdia zvýšenie množstva vylučovaného moču, je potrebné stanoviť hladinu glukózy v sére alebo moči, aby sa vylúčil dekompenzovaný diabetes mellitus.
Ak nedôjde k hyperglykémii, sú potrebné nasledujúce štúdie:
- biochemická analýza krvi a moču;
- stanovenie osmolality séra a moču, niekedy hladiny ADH v sére.
Tieto štúdie sú zamerané na detekciu hyperkalcémie, hypokaliémie (v dôsledku tajného užívania diuretík) a hyper- a hyponatriémie.
- Hypernatriémia naznačuje nadmernú stratu voľnej vody v dôsledku centrálneho alebo renálneho diabetes insipidus.
- Hyponatrémia (hladina sodíka nižšia ako 137 mEq/l) indikuje nadmerný príjem voľnej vody v dôsledku polydipsie.
- Osmolalita moču je zvyčajne nižšia ako 300 mOsm/kg pri vodnej diuréze a viac ako 300 mOsm/kg pri osmotickej diuréze.
Ak diagnóza zostáva nejasná, mali by sa merať hladiny sodíka v sére a moči v reakcii na test nedostatku vody a exogénnu ADH výzvu. Keďže v dôsledku testu sa môže vyvinúť ťažká dehydratácia, malo by sa vykonávať len pod neustálym lekárskym dohľadom, zvyčajne si vyžaduje hospitalizáciu. Okrem toho majú byť pacienti s podozrením na psychogénnu polydipsiu sledovaní, aby sa vylúčil tajný príjem tekutín.
Test sa začína ráno vážením pacienta, odberom krvi zo žily, aby sa určila koncentrácia elektrolytov v sére a jeho osmolalita, ako aj osmolalita moču. Každú hodinu pacient močí a meria sa osmolalita moču. Dehydratácia pokračuje až do nástupu ortostatickej hypotenzie a posturálnej tachykardie, poklesu počiatočnej telesnej hmotnosti o 5 % alebo viac alebo zvýšenia osmolality moču o viac ako 30 mOsm/kg v po sebe nasledujúcich vzorkách. Potom sa prehodnotia hladiny elektrolytov v sére a osmolalita a subkutánne sa injikuje 5 jednotiek vodného vazopresínu. Na štúdium jeho osmolality sa moč odoberá naposledy hodinu po injekcii a tu vzorka končí.
Pri normálnej odpovedi sa maximálna osmolalita moču dosiahne po dehydratácii (viac ako 700 mOsm/kg) a osmolalita sa po injekcii vazopresínu nezvýši o viac ako 5 %.
Pri centrálnom diabetes insipidus pacienti nie sú schopní koncentrovať moč na osmolalitu vyššiu ako je osmolalita plazmy, ale táto schopnosť sa objavuje po podaní vazopresínu. Nárast osmolality dosahuje 50 – 100 % pri centrálnom diabetes insipidus a 15 – 45 % pri subklinickom centrálnom diabetes insipidus.
Pri renálnej forme diabetes insipidus pacienti nie sú schopní koncentrovať moč na osmolalitu vyššiu ako je osmolalita plazmy a táto neschopnosť pretrváva aj pri podávaní vazopresínu. Niekedy pri subklinickom renálnom diabetes insipidus môže zvýšenie osmolality moču dosiahnuť 45 %, ale toto zvýšenie je výrazne nižšie ako pri subklinickom centrálnom diabetes insipidus. Štyria z piatich ľudí zažili bolesť chrbta aspoň raz, najčastejšie bolesť pociťujú v dolnej (bedrovej) oblasti, chrbte alebo krku.
Pri psychogénnej polydipsii je osmolalita moču nižšia ako 100 mOsm/kg. Zníženie vodnej záťaže vedie k zníženiu produkcie moču, zvýšeniu osmolality plazmy a koncentrácie sodíka v sére.
Meranie hladín voľnej ADH je najpriamejšou metódou na diagnostikovanie centrálneho diabetes insipidus. Hladina na konci testu nedostatku vody (pred injekciou vazopresínu) je znížená pri centrálnom diabetes insipidus a zodpovedajúcim spôsobom zvýšená pri renálnom diabetes insipidus. Schopnosť určiť hladiny ADH však nie je všeobecne dostupná. Okrem toho je test nedostatku vody taký presný, že priame meranie hladín ADH je potrebné len zriedka.
Liečba polyúrie
Hodnotí sa stav hydratácie (tlak v krčnej žile, krvný tlak, zmeny krvného tlaku pri zmene polohy tela, dynamika telesnej hmotnosti, centrálny venózny tlak).
Starostlivo sa meria rovnováha tekutín a pacient sa denne váži.
Centrálna žila je katetrizovaná na monitorovanie centrálneho venózneho tlaku.
Stanovte obsah sodíka a draslíka v moči (vyšetrenie oddelenej časti moču umožňuje spočiatku podozrenie na nadmernú stratu týchto elektrolytov v moči, čo je indikáciou na dôkladnejšie štúdium v intervaloch kratších ako 6 hodín).
Kompenzujú nedostatok tekutín soľnými roztokmi a roztokmi glukózy, čím sa dosahuje udržanie normálnej homeostázy.
Koncentrácia draslíka, vápnika, fosfátov a horčíka v krvi sa monitoruje denne, v prípade potreby aj dvakrát denne.
Nesledujú cieľ úplne nahradiť stratenú tekutinu. Po adekvátnej rehydratácii pacienta je potrebné zastaviť intravenózne podávanie tekutín, čo umožní fyziologickému mechanizmu homeostázy nezávisle obnoviť vodnú rovnováhu v tele.
Pri podozrení na diabetes insipidus sa robí test s obmedzeným príjmom tekutín.
Polyúria. Test obmedzenia tekutín
Všetky lieky sa prerušia deň pred testom; Pacient by nemal fajčiť ani piť kávu.
Pacient je starostlivo sledovaný, aby sa zabezpečilo, že tajne nepije tekutinu.
Pacient by mal po ľahkých raňajkách vyprázdniť močový mechúr. Potom by nemal piť.
Pacient sa odváži na začiatku testu a potom po 4, 5, 6, 7, 8 hodinách (štúdia sa zastaví, ak dôjde k strate viac ako 3 % telesnej hmotnosti).
Osmolarita plazmy sa stanovuje po 30 minútach, 4 hodinách a potom každú hodinu až do konca štúdie (nárast o viac ako 290 mOsm/l stimuluje uvoľňovanie antidiuretického hormónu).
Každú hodinu odoberajte moč a stanovte jeho objem a osmolaritu (objem by sa mal znížiť a osmolarita zvýšiť; zastavte štúdiu, ak osmolarita moču presiahne 800 mOsm/l, čo vylučuje diabetes insipidus).
Ak polyúria pokračuje, intranazálny desmopresín sa predpisuje v dávke 20 mcg každých 8 hodín.
Po 8 hodinách môže pacient piť. Pokračujte v určovaní osmolarity moču každú hodinu počas nasledujúcich 4 hodín.
Interpretácia získaných výsledkov:
- Normálna odpoveď: Osmolarita moču sa zvýši na viac ako 800 mOsm/l a mierne sa zvýši po podaní desmopresínu.
- Diabetes insipidus centrálneho pôvodu: osmolarita moču zostáva nízka (<400 мОсм/л) и увеличивается более чем на 50% после назначения десмопрессина.
- Diabetes insipidus nefrogénneho pôvodu: osmolarita moču zostáva nízka (<400 мОсм/л) и немного (<45%) увеличивается после назначения десмопрессина.
- Psychogénna polydipsia: osmolarita moču sa zvyšuje (> 400 mOsm/l), ale zostáva nižšia ako pri normálnej odpovedi.
Polyúria je zvýšenie množstva vylúčeného moču (nad 1800 ml za deň). Existuje extrarenálna a renálna polyúria. Extrarenálna polyúria je zvyčajne spojená s vymiznutím edému po užití diuretík, veľkého množstva vody a pozoruje sa pri diabetes mellitus a diabetes insipidus a endokrinných poruchách. Polyúria je zvyčajne sprevádzaná znížením špecifickej hmotnosti moču (hyposténúria). Len pri polyúrii je vysoká špecifická hmotnosť moču (hyperstenúria).
Renálna polyúria sa vyskytuje pri ochoreniach obličiek sprevádzaných poškodením distálneho nefrónu, zlyhaním obličiek (, vráskavá oblička). Pri chronickej pyelonefritíde sa polyúria vyskytuje obzvlášť často, v rozmedzí 2-3 litrov moču denne s ťažkou hypostenúriou.
Čo je to polyúria (z gréckeho poly – veľa a uron – moč) – ide o zvýšenie vylúčeného moču za deň. Polyúria sa vyskytuje, keď denná diuréza presiahne 1800 ml.
Patogenéza polyúrie je mimoriadne rôznorodá, rovnako ako jej diagnostická hodnota.
Polyúria môže byť príznakom mnohých obličkových a neuroendokrinných ochorení. Existuje polyúria extrarenálneho a renálneho pôvodu.
Extrarenálna polyúria priamo nezávisí od organického poškodenia obličiek.
Jeho vznik je spôsobený nasledujúcimi faktormi: zvýšením obsahu vody vo vnútornom prostredí tela, porušením neuroendokrinnej regulácie močenia a zvýšením koncentrácie osmoticky aktívnych látok v krvnej plazme (glomerulárny filtrát). Polyúria, spôsobená zvýšeným obsahom vody vo vnútornom prostredí tela, sa môže vyskytnúť ako vo fyziologických podmienkach - pri konzumácii veľkého množstva tekutín, melónov, hrozna, minerálnej vody a pod., tak aj pri patologických stavoch - v dôsledku psychogénneho zvýšeného pitia. (polydipsia), a tiež v období opuchov a u rekonvalescentov po niektorých infekciách.
Najväčší klinický význam má extrarenálna polyúria spôsobená porušením neuroendokrinnej regulácie diurézy.
Polyúria tohto pôvodu je hlavným príznakom diabetes insipidus, pri ktorom je nedostatočná tvorba antidiuretického hormónu hypofýzy, ktorý je hlavným stimulátorom reabsorpcie vody v distálnom renálnom tubule.
Takáto polyúria sa môže vyskytnúť na konci záchvatu paroxyzmálnej tachykardie, srdcovej astmy, koliky, hypertenznej krízy, migrény a iných patologických stavov, ktoré sa vyskytujú ako vegetatívne krízy, sprevádzané dočasnou poruchou produkcie antidiuretického hormónu hypofýzy porušenie funkčného stavu diencefalických centier, ktoré regulujú sekréciu tohto hormónu. Extrarenálna polyúria je jedným z hlavných prejavov primárneho hyperaldosteronizmu, takzvaného Connovho syndrómu, pozorovaného pri benígnom nádore zona glomerulosa nadobličiek – hyperaldosteronóme.
Polyúria, spôsobená zvýšenou koncentráciou osmoticky aktívnych látok v krvnej plazme (napríklad glukózy), je jedným z najdôležitejších príznakov diabetes mellitus.
Tento mechanizmus polyúrie sa pozoruje pri použití diuretík, ktoré znižujú tubulárnu reabsorpciu.
Renálna polyúria sa vyskytuje pri ochoreniach obličiek, sprevádzaná prudkým poklesom funkčného parenchýmu (konečné štádium renálnej artériosklerózy, glomerulonefritídy, polycystických obličiek atď.); pri ochoreniach, ktoré zhoršujú funkciu obličkových tubulov a zberných ciest (pyelonefritída, intersticiálna nefritída, obličkové kamene, adenóm prostaty, stlačenie močových ciest nádormi a pod.). Renálna polyúria je charakteristická aj pre druhý stupeň akútneho zlyhania obličiek. V týchto prípadoch indikuje obnovenie funkcie nefrónu a je preto priaznivým prognostickým znakom.
Vo všetkých prípadoch polyúrie sa pozorujú fenomény hypo- a izostenúrie.
Zlyhanie obličiek je vážnou komplikáciou rôznych obličkových patológií a veľmi častou. Choroba sa dá liečiť, ale orgán sa nedá obnoviť. Chronické zlyhanie obličiek nie je choroba, ale syndróm, teda súbor príznakov naznačujúcich poruchu funkcie obličiek. Príčinou chronického zlyhania môžu byť rôzne ochorenia alebo úrazy, v dôsledku ktorých dochádza k poškodeniu orgánu.
Etapy zlyhania obličiek
Voda, dusík, elektrolyt a iné typy metabolizmu v ľudskom tele závisia od fungovania obličiek. Zlyhanie obličiek je dôkazom zlyhania pri vykonávaní všetkých funkcií, čo vedie k narušeniu všetkých typov rovnováhy naraz.
Najčastejšie sú príčinou chronické ochorenia, pri ktorých sa parenchým obličiek pomaly ničí a nahrádza sa spojivovým tkanivom. Zlyhanie obličiek sa stáva posledným štádiom takýchto ochorení - urolitiázy a podobne.
Najindikatívnejším znakom patológií je denný objem moču - diuréza alebo minúta. Ten sa používa pri vyšetrovaní obličiek metódou klírensu. Pri normálnej funkcii obličiek je denný výdaj moču asi 67–75 % objemu vypitých tekutín. V tomto prípade je minimálny objem potrebný na fungovanie orgánu 500 ml. Preto je minimálny objem vody, ktorý by mal človek denne skonzumovať, 800 ml. Pri štandardnej spotrebe vody 1–2 litre denne je denná diuréza 800–1500 ml.
Pri zlyhaní obličiek sa objem moču výrazne mení. V tomto prípade dochádza k zvýšeniu objemu - až 3 000 ml a zníženiu - až 500 ml. Vzhľad dennej diurézy 50 ml je indikátorom zlyhania obličiek.
Existuje akútne a chronické zlyhanie obličiek. Prvý sa vyznačuje rýchlym vývojom syndrómu, výraznými symptómami a silnou bolesťou. Väčšina zmien, ktoré sa vyskytujú pri akútnom zlyhaní obličiek, je však reverzibilná, čo umožňuje obnovenie funkcie obličiek v priebehu niekoľkých týždňov vhodnou liečbou.
Chronická forma je spôsobená pomalou ireverzibilnou náhradou obličkového parenchýmu spojivovým tkanivom. V tomto prípade nie je možné obnoviť funkcie orgánu av neskorších štádiách je potrebná chirurgická intervencia.
Akútne zlyhanie obličiek
Akútne zlyhanie obličiek je náhle závažné narušenie funkčnosti orgánu spojené s potlačením vylučovacej funkcie a hromadením produktov metabolizmu dusíka v krvi. V tomto prípade sa pozoruje porucha vodnej, elektrolytovej, acidobázickej a osmotickej rovnováhy. Zmeny tohto druhu sa považujú za potenciálne reverzibilné.
ARF sa vyvinie v priebehu niekoľkých hodín, menej často v priebehu 1–7 dní a stane sa tak, ak sa syndróm pozoruje dlhšie ako jeden deň. Akútne zlyhanie obličiek nie je nezávislou chorobou, ale sekundárnou, ktorá sa vyvíja na pozadí iných chorôb alebo zranení.
Príčiny akútneho zlyhania obličiek sú:
- nízka rýchlosť prietoku krvi;
- tubulárne poškodenie;
- obštrukcia toku moču v dôsledku obštrukcie;
- zničenie glomerulu so stratou kapilár a tepien.
Príčina akútneho zlyhania obličiek slúži ako základ pre príslušnú kvalifikáciu: podľa tohto kritéria sa rozlišuje prerenálne akútne zlyhanie - 70% všetkých prípadov, parenchymálne - 25% a obštrukčné - 5%.
Podľa lekárskych štatistík sú príčiny takýchto javov:
- operácia alebo trauma – 60 %. Počet prípadov tohto druhu neustále rastie, pretože je spojený s nárastom počtu operácií v umelom obehu;
- 40 % súvisí s liečbou. Použitie nefrotoxických liekov, ktoré je v niektorých prípadoch nevyhnutné, vedie k rozvoju akútneho zlyhania obličiek. Do tejto kategórie patria aj akútne otravy arzénom, ortuťou a hubovým jedom;
- 1–2 % sa objaví počas tehotenstva.
Používa sa iná klasifikácia štádií ochorenia, ktorá súvisí so stavom pacienta, rozlišujú sa 4 štádiá:
- elementárne;
- oligoanuric;
- polyurické;
- rekonvalescencie.
Príčiny akútneho zlyhania obličiek
Počiatočná fáza
Príznaky ochorenia závisia od príčiny a povahy základnej choroby. Spôsobené stresovými faktormi - otrava, strata krvi, úraz.
- Pri infekčnej lézii orgánu sa teda príznaky zhodujú s príznakmi všeobecnej intoxikácie - bolesť hlavy, letargia, svalová slabosť, možná horúčka. Ak sa črevná infekcia skomplikuje, môže sa vyskytnúť zvracanie a hnačka.
- Ak je akútne zlyhanie obličiek dôsledkom otravy, pozoruje sa anémia, príznaky žltačky a možné záchvaty.
- Ak je príčinou akútne ochorenie obličiek – môže byť napríklad krv v moči a silná bolesť v krížoch.
Zmeny v diuréze v počiatočnom štádiu sú nezvyčajné. Môže sa pozorovať bledosť, mierny pokles krvného tlaku a rýchly pulz, ale neexistujú žiadne charakteristické znaky.
Diagnóza v počiatočnom štádiu je mimoriadne náročná. Ak sa pozoruje akútne zlyhanie obličiek na pozadí infekčného ochorenia alebo akútnej otravy, ochorenie sa berie do úvahy počas liečby, pretože poškodenie obličiek v dôsledku otravy je úplne prirodzený jav. To isté možno povedať o tých prípadoch, keď sú pacientovi predpísané nefrotoxické lieky.
Test moču v počiatočnom štádiu nenaznačuje ani tak akútne zlyhanie obličiek, ako skôr faktory, ktoré spôsobujú nedostatok:
- relatívna hustota pre prerenálny OPN je vyššia ako 1,018 a pre renálny OPN je nižší ako 1,012;
- možná mierna proteinúria, prítomnosť granulárnych alebo bunkových odliatkov pri akútnom renálnom zlyhaní obličiek nefrotoxického pôvodu. V 20–30 % prípadov však tento znak chýba;
- pri úraze, nádore, infekcii, urolitiáze sa v moči nachádza väčší počet červených krviniek;
- veľký počet leukocytov naznačuje infekciu alebo alergický zápal močových ciest;
- ak sa nájdu kryštály kyseliny močovej, možno predpokladať urátovú nefropatiu.
V akomkoľvek štádiu akútneho zlyhania obličiek je predpísaný bakteriologický test moču.
Všeobecný krvný test zodpovedá primárnemu ochoreniu, biochemický test v počiatočnom štádiu môže poskytnúť dôkaz hyperkaliémie alebo hypokaliémie. Mierna hyperkaliémia – menej ako 6 mmol/l však nespôsobuje zmeny.
Klinický obraz počiatočného štádia akútneho zlyhania obličiek
oligoaurický
Toto štádium akútneho zlyhania obličiek je najťažšie a môže predstavovať hrozbu pre život aj zdravie. Jeho príznaky sú oveľa lepšie vyjadrené a charakteristické, čo umožňuje rýchle stanovenie diagnózy. V tomto štádiu sa v krvi rýchlo hromadia produkty metabolizmu dusíka – kreatinín, močovina, ktoré sa v zdravom tele vylučujú močom. Absorpcia draslíka klesá, čo ničí rovnováhu voda-soľ. Oblička nevykonáva funkciu udržiavania acidobázickej rovnováhy, čo má za následok metabolickú acidózu.
Hlavné znaky oligoaurického štádia sú:
- znížená diuréza: ak denný objem moču klesne na 500 ml, znamená to oligúriu, ak klesne na 50 ml - anúria;
- intoxikácia metabolickými produktmi - svrbenie kože, nevoľnosť, vracanie, tachykardia, zrýchlené dýchanie;
- výrazné zvýšenie krvného tlaku, konvenčné antihypertenzíva nefungujú;
- zmätenosť, strata vedomia, možná kóma;
- opuchy orgánov, dutín, podkožia. Telesná hmotnosť sa zvyšuje v dôsledku akumulácie tekutín.
Štádium trvá od niekoľkých dní - v priemere 10-14 - až po niekoľko týždňov. Trvanie obdobia a spôsoby liečby sú určené závažnosťou lézie a povahou primárneho ochorenia.
Symptómy oligoaurického štádia akútneho zlyhania obličiek
Diagnostika
V tomto štádiu je prvoradou úlohou oddeliť anúriu od akútnej retencie moču. K tomu sa vykonáva katetrizácia močového mechúra. Ak sa cez katéter stále nevylúči viac ako 30 ml/hod, znamená to, že pacient má akútne zlyhanie obličiek. Na objasnenie diagnózy je predpísaná analýza kreatinínu, močoviny a draslíka v krvi.
- Pri prerenálnej forme dochádza k poklesu sodíka a chlóru v moči, rýchlosť frakčného vylučovania sodíka je nižšia ako 1%. Pri nekróze vápnika pri oligurickom akútnom zlyhaní obličiek sa miera zvyšuje z 3,5%, pri neoligurickom akútnom zlyhaní obličiek - na 2,3%.
- Na odlíšenie sa špecifikuje pomer močoviny v krvi a moči, prípadne kreatinínu v krvi a moči. V prerenálnej forme je pomer urey k plazmatickej koncentrácii 20:1, v renálnej forme - 3:1. Pre kreatinín bude pomer podobný: 40 v moči a 1 v plazme s prerenálnym akútnym renálnym zlyhaním a 15:1 s renálnym akútnym renálnym zlyhaním.
- Pri zlyhaní obličiek je charakteristickým diagnostickým znakom nízky obsah chlóru v krvi – menej ako 95 mmol/l.
- Mikroskopické údaje močového sedimentu nám umožňujú posúdiť povahu poškodenia. Prítomnosť neproteínových a erytrocytových odliatkov teda naznačuje poškodenie glomerulov. Naznačujú hnedé epitelové odliatky a uvoľnený epitel. Hemoglobínové odliatky sa zisťujú intratubulárnou blokádou.
Keďže druhá fáza akútneho zlyhania obličiek vyvoláva vážne komplikácie, okrem testov moču a krvi je potrebné uchýliť sa k inštrumentálnym metódam analýzy:
- , Ultrazvuk sa vykonáva na zistenie obštrukcie močových ciest, analýzu veľkosti, stavu obličiek a posúdenie zásobovania krvou. Vylučovacia urografia sa nevykonáva: pri podozrení na arteriálnu stenózu je predpísaná röntgenová kontrastná angiografia;
- pri podozrení na obštrukciu ureterálneho otvoru je predpísaná chromocystoskopia;
- Na stanovenie pľúcneho edému sa vykonáva rádiografia hrudníka;
- na posúdenie perfúzie obličiek je predpísané izotopové dynamické skenovanie obličiek;
- biopsia sa vykonáva v prípadoch, keď je vylúčené prerenálne akútne zlyhanie obličiek a pôvod ochorenia nebol zistený;
- EKG je predpísané všetkým pacientom bez výnimky na zistenie arytmie a príznakov hyperkaliémie.
Liečba akútneho zlyhania obličiek
Liečba je určená typom akútneho zlyhania obličiek - prerenálne, renálne, postrenálne a stupňom poškodenia.
Primárnou úlohou v prerenálnej forme je obnovenie prekrvenia obličiek, náprava dehydratácie a cievnej nedostatočnosti.
- Pri renálnej forme je v závislosti od etiológie potrebné prestať užívať nefrotoxické lieky a prijať opatrenia na odstránenie toxínov. Pri systémových ochoreniach bude ako príčina akútneho zlyhania obličiek potrebné podávanie glukokortikoidov alebo cytostatík. Pri pyelonefritíde a infekčných ochoreniach terapia zahŕňa antivírusové lieky a antibiotiká. V podmienkach hyperkalcemickej krízy sa intravenózne podávajú veľké objemy roztoku chloridu sodného, furosemidu a liekov, ktoré spomaľujú vstrebávanie vápnika.
- Podmienkou liečby postrenálnej akútnej nedostatočnosti je odstránenie obštrukcie.
Rovnováha vody a soli sa musí upraviť. Metódy závisia od diagnózy:
- pri hyperkaliémii nad 6,5 mmol/l sa podáva roztok glukonátu vápenatého a následne glukózy. Ak je hyperkaliémia refraktérna, je predpísaná hemodialýza;
- Na korekciu hypervolémie sa podáva furasemid. Dávka sa vyberá individuálne;
- Dôležité je dodržiavať celkový príjem iónov draslíka a sodíka – hodnota by nemala presiahnuť denné straty. Preto pri hyponatriémii je objem tekutiny obmedzený a pri hypernatriémii sa intravenózne podáva roztok chloridu sodného;
- objem tekutiny, spotrebovanej aj intravenóznej, by mal vo všeobecnosti presiahnuť straty o 400–500 ml.
Keď koncentrácia bikarbonátov klesne na 15 meq/l a pH krvi dosiahne 7,2, acidóza sa upraví. Hydrogenuhličitan sodný sa podáva intravenózne počas 35–40 minút a potom sa monitoruje počas liečby.
Pri neoligurickej forme sa snažia zaobísť bez dialyzačnej terapie. Existuje však množstvo ukazovateľov, pre ktoré je v každom prípade predpísaná: symptomatická urémia, hyperkaliémia, ťažké štádium acidémie, perikarditída, nahromadenie veľkého objemu tekutiny, ktorú nemožno odstrániť liekmi.
Základné princípy liečby akútneho zlyhania obličiek
Regeneračné, polyurické
Štádium polyúrie sa objavuje až pri dostatočnej liečbe a je charakterizované postupným obnovením diurézy. V prvom štádiu je denný objem moču stanovený na 400 ml, v štádiu polyúrie - viac ako 800 ml.
Zároveň je relatívna hustota moču stále nízka, sediment obsahuje veľa bielkovín a červených krviniek, čo svedčí o obnovení glomerulárnych funkcií, ale svedčí o poškodení tubulárneho epitelu. V krvi zostáva vysoký obsah kreatinínu a močoviny.
Počas liečebného procesu sa hladina draslíka postupne obnovuje a nahromadená tekutina sa odstraňuje z tela. Toto štádium je nebezpečné, pretože môže viesť k hypokaliémii, ktorá nie je menej nebezpečná ako hyperkaliémia a môže spôsobiť dehydratáciu.
Polyurické štádium trvá 2–3 až 10–12 dní v závislosti od stupňa poškodenia orgánov a je určené rýchlosťou obnovy tubulárneho epitelu.
Činnosti vykonávané počas oligurického štádia pokračujú aj počas zotavovania. V tomto prípade sa dávky liekov vyberajú a menia individuálne v závislosti od výsledkov testov. Liečba sa vykonáva na pozadí diéty: spotreba bielkovín, tekutín, soli atď.
Štádium zotavenia akútneho zlyhania obličiek
zotavenie
V tomto štádiu sa obnoví normálna diuréza a čo je najdôležitejšie, odstránia sa produkty metabolizmu dusíka. So závažnou patológiou alebo príliš neskorou detekciou ochorenia sa zlúčeniny dusíka nemusia úplne eliminovať a v tomto prípade sa akútne zlyhanie obličiek môže stať chronickým.
Ak je liečba neúčinná alebo príliš neskoro, môže sa vyvinúť terminálne štádium, ktoré predstavuje vážne ohrozenie života.
Príznaky tepelného štádia sú:
- kŕče a svalové kŕče;
- vnútorné a podkožné krvácanie;
- srdcová dysfunkcia;
- krvavý spút, dýchavičnosť a kašeľ spôsobené akumuláciou tekutiny v pľúcnych tkanivách;
- strata vedomia, kóma.
Prognóza závisí od závažnosti základného ochorenia. Podľa štatistík je s oligurickým kurzom úmrtnosť 50%, s neoligurickým kurzom - 26%. Ak akútne zlyhanie obličiek nie je komplikované inými ochoreniami, potom sa v 90% prípadov dosiahne úplná obnova funkcie obličiek počas nasledujúcich 6 týždňov.
Príznaky zotavenia z akútneho zlyhania obličiek
Chronické zlyhanie obličiek
CRF sa vyvíja postupne a predstavuje zníženie počtu aktívnych nefrónov - štruktúrnych jednotiek obličiek. Choroba je klasifikovaná ako chronická, ak sa pokles funkčnosti pozoruje 3 alebo viac mesiacov.
Na rozdiel od akútneho zlyhania obličiek je chronické zlyhanie obličiek ťažké diagnostikovať aj v neskorších štádiách, pretože ochorenie je asymptomatické a až do smrti 50% nefrónov ho možno zistiť len pri funkčnej záťaži.
Príčin choroby je veľa. Približne 75 % z nich sú však , a .
Faktory, ktoré významne zvyšujú pravdepodobnosť chronického zlyhania obličiek, zahŕňajú:
- diabetes mellitus;
- fajčenie;
- obezita;
- systémové infekcie, ako aj akútne zlyhanie obličiek;
- infekčné ochorenia močových ciest;
- toxické lézie - jedy, drogy, alkohol;
- zmeny súvisiace s vekom.
Z rôznych dôvodov je však mechanizmus poškodenia takmer rovnaký: počet aktívnych postupne klesá, čo vyvoláva syntézu angiotenzínu II. V dôsledku toho sa v intaktných nefrónoch vyvíja hyperfiltrácia a hypertenzia. V parenchýme sa funkčné tkanivo obličiek nahrádza vláknitým tkanivom. V dôsledku preťaženia zostávajúcich nefrónov postupne vzniká a rozvíja sa narušenie rovnováhy voda-soľ, acidobázický, proteínový, uhľohydrátový metabolizmus atď. Na rozdiel od akútneho zlyhania obličiek sú následky chronického zlyhania obličiek nezvratné: nie je možné nahradiť mŕtvy nefrón.
Moderná klasifikácia ochorenia rozlišuje 5 štádií, ktoré sú určené rýchlosťou glomerulárnej filtrácie. Ďalšia klasifikácia súvisí s hladinou kreatinínu v krvi a moči. Toto znamenie je najcharakteristickejšie a z neho sa dá celkom presne určiť štádium ochorenia.
Najčastejšie používaná klasifikácia súvisí so závažnosťou stavu pacienta. Umožňuje vám rýchlo určiť, aké opatrenia je potrebné prijať ako prvé.
Etapy chronického zlyhania obličiek
Polyurický
Polyurické alebo počiatočné štádium kompenzácie je asymptomatické. Prevažujú príznaky primárneho ochorenia, zatiaľ čo o poškodení obličiek je málo dôkazov.
- Polyúria je vylučovanie príliš veľkého množstva moču, niekedy presahujúceho objem spotrebovanej tekutiny.
- Noktúria je nadbytok nočnej diurézy. Bežne sa moč v noci uvoľňuje v menšom množstve a je koncentrovanejší. Vylučovanie väčšieho množstva moču v noci naznačuje potrebu renálno-hepatálnych testov.
- Už v počiatočnom štádiu je chronické zlyhanie obličiek charakterizované znížením osmotickej hustoty moču - izostenúriou. Ak je hustota vyššia ako 1,018, CRF sa nepotvrdí.
- Arteriálna hypertenzia sa pozoruje v 40-50% prípadov. Jeho rozdiel je v tom, že pri chronickom zlyhaní obličiek a iných ochoreniach obličiek klasické antihypertenzíva málo ovplyvňujú krvný tlak.
- Hypokaliémia sa môže vyskytnúť v štádiu polyúrie s predávkovaním saluretík. Je charakterizovaná silnou svalovou slabosťou a zmenami na EKG.
V závislosti od tubulárnej reabsorpcie sa môže vyvinúť syndróm plytvania sodíkom alebo retencia sodíka. Často sa pozoruje anémia, ktorá progreduje so zvyšujúcimi sa ďalšími príznakmi chronického zlyhania obličiek. Je to spôsobené tým, že pri zlyhaní nefrónov vzniká nedostatok endogénneho epoetínu.
Diagnóza zahŕňa testy moču a krvi. Medzi najvýraznejšie z nich patrí hodnotenie obsahu kreatinínu v krvi a moči.
Glomerulárna filtrácia je tiež dobrým určujúcim znakom. V polyurickom štádiu je však táto hodnota buď normálna – viac ako 90 ml/min, alebo mierne znížená – na 69 ml/min.
V počiatočnom štádiu je liečba zameraná hlavne na potlačenie primárneho ochorenia. Veľmi dôležité je dodržiavať diétu s obmedzením množstva a pôvodu bielkovín, a samozrejme príjmu soli.
Symptómy polyurického štádia chronického zlyhania obličiek
Štádium klinických prejavov
Toto štádium, tiež nazývané azotemické alebo oligoanurické, sa vyznačuje špecifickými poruchami vo fungovaní tela, čo naznačuje viditeľné poškodenie obličiek:
- Najcharakteristickejším príznakom je zmena objemu moču. Ak sa v prvom štádiu vylúčilo viac tekutiny ako normálne, potom v druhom štádiu chronického zlyhania obličiek sa objem moču zmenšuje. Vzniká oligoúria – 500 ml moču denne, alebo anúria – 50 ml moču denne.
- Príznaky intoxikácie sa zvyšujú - vracanie, hnačka, nevoľnosť, koža je bledá, suchá a v neskorších štádiách získava charakteristický žltkastý odtieň. Kvôli ukladaniu močoviny sa pacienti obťažujú silným svrbením poškriabaná koža sa prakticky nehojí.
- Existuje silná slabosť, strata hmotnosti, nedostatok chuti do jedla, dokonca aj anorexia.
- V dôsledku nerovnováhy v rovnováhe dusíka sa z úst objavuje špecifický „čpavkový“ zápach.
- V neskoršom štádiu sa tvorí najskôr na tvári, potom na končatinách a trupe.
- Intoxikácia a vysoký krvný tlak spôsobujú závraty, bolesti hlavy a poruchy pamäti.
- V rukách a nohách sa objavuje pocit zimnica – najskôr v nohách, potom sa ich citlivosť znižuje. Poruchy pohybu sú možné.
Tieto vonkajšie znaky naznačujú pridanie sprievodných ochorení a stavov spôsobených dysfunkciou obličiek k chronickému zlyhaniu obličiek:
- Azotémia – nastáva, keď sa v krvi zvýšia produkty metabolizmu dusíka. Určené množstvom kreatinínu v plazme. Obsah kyseliny močovej nie je taký orientačný, pretože jej koncentrácia sa zvyšuje z iných dôvodov.
- Hyperchloremická acidóza je spôsobená porušením mechanizmu absorpcie vápnika a je veľmi charakteristická pre štádium klinických prejavov, zvyšuje hyperkaliémiu a hyperkatabolizmus. Jeho vonkajším prejavom je výskyt dýchavičnosti a veľkej slabosti.
- Hyperkaliémia je najčastejším a najnebezpečnejším príznakom chronického zlyhania obličiek. Oblička je schopná udržať funkciu absorpcie draslíka až do terminálneho štádia. Hyperkaliémia však nezávisí len od fungovania obličiek a ak je poškodená, rozvíja sa už v počiatočných štádiách. Keď je obsah draslíka v plazme nadmerne vysoký – viac ako 7 meq/l, nervové a svalové bunky strácajú svoju excitabilitu, čo vedie k paralýze, bradykardii, poškodeniu centrálneho nervového systému, akútnemu zlyhaniu dýchania atď.
- S poklesom chuti do jedla a na pozadí intoxikácie dochádza k spontánnemu poklesu príjmu bielkovín. Jeho príliš nízky obsah v potravinách pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek však nie je o nič menej deštruktívny, pretože vedie k hyperkatabolizmu a hypoalbuminémii - zníženiu albumínu v krvnom sére.
Ďalším charakteristickým príznakom pre pacientov s chronickým zlyhaním obličiek je predávkovanie liekmi. Pri chronickom zlyhaní obličiek sú vedľajšie účinky akéhokoľvek lieku oveľa výraznejšie a predávkovanie sa vyskytuje v najneočakávanejších prípadoch. Môže za to dysfunkcia obličiek, ktoré nedokážu odstraňovať odpadové látky, čo vedie k ich hromadeniu v krvi.
Diagnostika
Hlavným cieľom diagnostiky je odlíšiť chronické zlyhanie obličiek od iných ochorení obličiek s podobnými príznakmi a najmä od akútnej formy. Na tento účel sa uchyľujú k rôznym metódam.
Z testov krvi a moču sú najinformatívnejšie tieto ukazovatele:
- množstvo kreatinínu v krvnej plazme je viac ako 0,132 mmol/l;
- – výrazný pokles je 30–44 ml/min. Pri hodnote 20 ml/min je potrebná urgentná hospitalizácia;
- obsah močoviny v krvi je viac ako 8,3 mmol/l. Ak sa na pozadí normálnych hladín kreatinínu pozoruje zvýšenie koncentrácie, ochorenie má s najväčšou pravdepodobnosťou iný pôvod.
Z inštrumentálnych metód sa používajú ultrazvukové a röntgenové metódy. Charakteristickým znakom chronického zlyhania obličiek je zníženie a zmenšenie obličiek, ak sa tento príznak nepozoruje, je indikovaná biopsia.
Metódy výskumu röntgenového kontrastu nie sú povolené
Liečba
Až do konečného štádia liečba chronického zlyhania obličiek nezahŕňa dialýzu. Konzervatívna liečba je predpísaná v závislosti od stupňa poškodenia obličiek a súvisiacich porúch.
Je veľmi dôležité pokračovať v liečbe základného ochorenia a zároveň vylúčiť nefrotoxické lieky:
- Povinnou súčasťou liečby je nízkobielkovinová diéta - 0,8-0,5 g/(kg*deň). Keď je obsah albumínu v sére nižší ako 30 g/l, obmedzenia sú oslabené, pretože pri takom nízkom obsahu bielkovín je možný vývoj dusíkovej nerovnováhy, pridanie ketokyselín a esenciálnych aminokyselín.
- Keď je GFR okolo 25–30 ml/min, tiazidové diuretiká sa nepoužívajú. Pre nižšie hodnoty sú priradené individuálne.
- Pri chronickej hyperkaliémii sa používajú iónomeničové polystyrénové živice, niekedy v kombinácii so sorbentmi. V akútnych prípadoch sa podávajú vápenaté soli a predpisuje sa hemodialýza.
- Korekcia metabolickej acidózy sa dosiahne intravenóznym podaním 20–30 mmol hydrogénuhličitanu sodného.
- Pri hyperfosfatémii sa používajú látky, ktoré bránia vstrebávaniu fosfátov črevom: uhličitan vápenatý, hydroxid hlinitý, ketosteryl, fosfocitril. Pri hypokalciémii sa do terapie pridávajú prípravky vápnika - uhličitan alebo glukonát.
Štádium dekompenzácie
Toto štádium je charakterizované zhoršením stavu pacienta a výskytom komplikácií. Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je 15–22 ml/min.
- Bolesti hlavy a letargia sú sprevádzané nespavosťou alebo naopak silnou ospalosťou. Schopnosť koncentrácie je narušená a je možný zmätok.
- Progreduje periférna neuropatia - strata citlivosti v rukách a nohách až po imobilizáciu. Bez hemodialýzy sa tento problém nedá vyriešiť.
- Vývoj žalúdočného vredu, výskyt gastritídy.
- Chronické zlyhanie obličiek je často sprevádzané rozvojom stomatitídy a gingivitídy - zápalu ďasien.
- Jednou z najzávažnejších komplikácií chronického zlyhania obličiek je zápal seróznej membrány srdca - perikarditída. Stojí za zmienku, že pri adekvátnej liečbe je táto komplikácia zriedkavá. Oveľa častejšie sa pozoruje poškodenie myokardu v dôsledku hyperkaliémie alebo hyperparatyreózy. Stupeň poškodenia kardiovaskulárneho systému je určený stupňom arteriálnej hypertenzie.
- Ďalšou častou komplikáciou je zápal pohrudnice, teda zápal pleurálnych vrstiev.
- Pri zadržiavaní tekutín je možná stagnácia krvi v pľúcach a opuch. Táto komplikácia sa však spravidla objavuje už v štádiu urémie. Komplikácia sa zisťuje röntgenom.
Liečba závisí od komplikácií, ktoré sa objavia. Možné spojenie s konzervatívnou hemodialýzou.
Prognóza závisí od závažnosti ochorenia, veku a včasnosti liečby. Zároveň je otázna prognóza zotavenia, pretože nie je možné obnoviť funkcie mŕtvych nefrónov. Prognóza do života je však celkom priaznivá. Keďže príslušné štatistiky sa v Ruskej federácii nevedú, je dosť ťažké presne povedať, koľko rokov žijú pacienti s chronickým zlyhaním obličiek.
Pri absencii liečby prechádza štádium dekompenzácie do terminálneho štádia. A v tomto prípade môže byť život pacienta zachránený iba transplantáciou obličky alebo hemodialýzou.
Terminál
Terminálne (posledné) štádium je uremické alebo anurické. Na pozadí retencie produktov metabolizmu dusíka a narušenia vodnej soli, osmotickej homeostázy atď. sa vyvíja autointoxikácia. Zaznamenáva sa dystrofia telesných tkanív a dysfunkcia všetkých orgánov a systémov tela.
- Príznaky straty citlivosti končatín sú nahradené úplnou necitlivosťou a parézou.
- Existuje vysoká pravdepodobnosť uremickej kómy a mozgového edému. Na pozadí diabetes mellitus sa vytvára hyperglykemická kóma.
- V terminálnom štádiu je perikarditída častejšou komplikáciou a je príčinou smrti v 3–4 % prípadov.
- Gastrointestinálne lézie - anorexia, glositída, časté hnačky. Každých 10 pacientov zažije žalúdočné krvácanie, ktoré je príčinou smrti vo viac ako 50 % prípadov.
Konzervatívna liečba v terminálnom štádiu je bezmocná.
V závislosti od celkového stavu pacienta a povahy komplikácií sa používajú účinnejšie metódy:
- – čistenie krvi pomocou prístroja na „umelú obličku“. Procedúra sa vykonáva niekoľkokrát týždenne alebo každý deň, má rôzne trvanie - režim vyberá lekár v súlade so stavom pacienta a dynamikou vývoja. Prístroj plní funkciu mŕtveho orgánu, takže diagnostikovaní pacienti bez neho nemôžu žiť.
Hemodialýza je dnes cenovo dostupnejší a efektívnejší postup. Podľa údajov z Európy a USA je predpokladaná dĺžka života takéhoto pacienta 10–14 rokov. Boli zaznamenané prípady, kedy je prognóza najpriaznivejšia, keďže hemodialýza predlžuje život o viac ako 20 rokov.
- - v tomto prípade úlohu obličiek, presnejšie filtra, plní pobrušnica. Kvapalina zavedená do pobrušnice absorbuje produkty metabolizmu dusíka a potom je odvádzaná z brucha von. Tento postup sa vykonáva niekoľkokrát denne, pretože jeho účinnosť je nižšia ako účinnosť hemodialýzy.
- - najúčinnejšia metóda, ktorá má však množstvo obmedzení: peptické vredy, duševné choroby, endokrinné poruchy. Je možné transplantovať obličku buď od darcu alebo od mŕtvoly.
Rekonvalescencia po operácii trvá najmenej 20–40 dní a vyžaduje si čo najdôkladnejšie dodržiavanie predpísaného režimu a liečby. Transplantácia obličky môže predĺžiť život pacienta o viac ako 20 rokov, pokiaľ nenastanú komplikácie.
Štádiá kreatinínu a stupeň zníženia glomerulárnej filtrácie
Koncentrácia kreatinínu v moči a krvi je jedným z najcharakteristickejších znakov chronického zlyhania obličiek. Ďalšou veľmi výpovednou charakteristikou poškodenej obličky je rýchlosť glomerulárnej filtrácie. Tieto príznaky sú také dôležité a informatívne, že klasifikácia chronického zlyhania obličiek podľa kreatinínu alebo GFR sa používa častejšie ako tradičná.
Klasifikácia podľa kreatinínu
Kreatinín je produktom rozkladu kreatínfosfátu, hlavného zdroja energie vo svaloch. Keď sa sval stiahne, látka sa rozloží na kreatinín a fosfát, čím sa uvoľní energia. Kreatinín potom vstupuje do krvi a vylučuje sa obličkami. Za priemernú normu dospelého človeka sa považuje hladina v krvi 0,14 mmol/l.
Zvýšenie kreatinínu v krvi spôsobuje azotémiu - hromadenie produktov rozkladu dusíka.
Na základe koncentrácie tejto látky sa rozlišujú 3 štádiá vývoja ochorenia:
- Latentné - alebo reverzibilné. Hladiny kreatinínu sa pohybujú od 0,14 do 0,71 mmol/l. V tomto štádiu sa objavujú a rozvíjajú prvé necharakteristické príznaky chronického zlyhania obličiek: letargia, polyúria a mierne zvýšenie krvného tlaku. Dochádza k zníženiu veľkosti obličiek. Obrázok je typický pre stav, keď odumrie až 50 % nefrónov.
- Azotemický - alebo stabilný. Hladina látky sa pohybuje od 0,72 do 1,24 mmol/l. Zhoduje sa so štádiom klinických prejavov. Vzniká oligoúria, objavujú sa bolesti hlavy, dýchavičnosť, opuchy, svalové kŕče atď. Počet pracovných nefrónov klesá z 50 na 20 %.
- Uremické štádium – alebo progresívne. Charakterizované zvýšením koncentrácie kreatinínu nad 1,25 mmol/l. Klinické príznaky sú výrazné, komplikácie sa vyvíjajú. Počet nefrónov je znížený na 5%.
Podľa rýchlosti glomerulárnej filtrácie
Rýchlosť glomerulárnej filtrácie je parameter používaný na určenie vylučovacej kapacity orgánu. Vypočítava sa niekoľkými spôsobmi, ale najbežnejší zahŕňa zber moču v dvoch hodinových porciách, stanovenie minútového výdaja moču a koncentrácie kreatinínu. Pomer týchto ukazovateľov udáva hodnotu glomerulárnej filtrácie.
Klasifikácia GFR zahŕňa 5 stupňov:
- Stupeň 1 – pri normálnej hladine GFR, to znamená viac ako 90 ml/min, sa pozorujú príznaky renálnej patológie. V tomto štádiu na vyliečenie niekedy stačí odstrániť existujúce negatívne faktory - napríklad fajčenie;
- 2. štádium – mierny pokles GFR – z 89 na 60 ml/min. V oboch štádiách 1 a 2 je potrebné dodržiavať diétu, dostupnú fyzickú aktivitu a pravidelné sledovanie lekárom;
- Stupeň 3A – mierny pokles rýchlosti filtrácie – z 59 na 49 ml/min;
- Štádium 3B – výrazný pokles na 30 ml/min. V tomto štádiu sa uskutočňuje liečba drogami.
- Štádium 4 – charakterizované prudkým poklesom – z 29 na 15 ml/min. Objavujú sa komplikácie.
- 5. štádium – GFR je menej ako 15 ml, štádium zodpovedá urémii. Stav je kritický.
Štádiá chronického zlyhania obličiek podľa rýchlosti glomerulárnej filtrácie
Zlyhanie obličiek je ťažký a veľmi zákerný syndróm. Pri chronickom priebehu sa prvé príznaky poškodenia, ktorému pacient venuje pozornosť, objavia až vtedy, keď odumrie 50 % nefrónov, teda polovica obličiek. Bez liečby je pravdepodobnosť priaznivého výsledku extrémne nízka.
Zjavným potvrdením, že diabetické procesy sú v ľudskom tele v plnom prúde, je častá potreba návštevy toalety.
Tento jav spôsobuje nielen veľa nepríjemností, ale predstavuje aj nepopierateľné nebezpečenstvo pre zdravie pacienta, čo negatívne ovplyvňuje stav centrálneho nervového systému.
Pacienti si túto abnormalitu často mýlia s častým močením a panikou, pričom si ju mýlia s alarmujúcim príznakom. Uvedené javy sú však odlišné.
A ak v prípade častého močenia zostane denný objem tekutiny vylučovanej telom normálny, potom pri polyúrii množstvo vylúčeného produktu výrazne prekročí normu a jeho špecifická hmotnosť bude väčšia.
Čo je príčinou polyúrie pri diabetes mellitus?
U diabetikov sa podobný stav vyskytuje zakaždým a trvá, kým sa objem látky nevráti do normálu.
V tomto prípade sa voda reabsorbuje v obličkových tubuloch a úplne sa vylučuje z tela.
To znamená, že s cieľom znížiť hladinu glukózy a vyčistiť krv, obličky zvyšujú intenzitu svojej práce. V dôsledku toho sa proces odstraňovania glukózy z tela začína zintenzívňovať a s ním aj tekutina potrebná pre normálny život.
Každý gram glukózy, keď sa vylúči, „odnesie“ asi 30-40 g moču. Ak pacient v tomto období nepije veľké množstvo vody, stav môže negatívne ovplyvniť kvalitu obličiek, ciev, srdca a niektorých ďalších orgánov.
U detí
U detí sa diabetes mellitus často vyskytuje v akútnej forme. Preto by rodičia mali venovať pozornosť zdravotnému stavu dieťaťa.
Časté cesty na toaletu, neschopnosť prebudiť sa a ísť na toaletu včas (dieťa sa pravidelne prebúdza „mokré“, hoci sa už naučilo vstávať na toaletu), sťažnosti na sucho v ústach a silný smäd. alarmujúce príznaky naznačujúce vývoj polyúrie, ktorá je dôsledkom vážnejších ochorení.
Polydipsia ako verný spoločník polyúrie u diabetikov
Polydipsia je neoddeliteľnou súčasťou polyúrie. Ide o stav neprirodzeného smädu, ku ktorému dochádza, keď telo vylučuje veľké množstvo moču. Tohto prejavu sa môžete zbaviť iba normalizáciou hladiny glukózy v krvi.
Video k téme
O príčinách a liečbe polyúrie pri cukrovke vo videu:
Na odstránenie prejavu polyúrie je potrebný správne organizovaný komplexný prístup, ktorého výber by mal vykonávať lekár. Neodporúča sa vyberať lieky sami, aby ste odstránili príznaky.
Polyúria pri diabetes mellitus
Polyúria je ochorenie, keď výdaj moču dlhodobo presahuje 2500-3000 mililitrov. Zvyčajne je sprevádzaná zvýšeným smädom (polydipsia).
Ide o fyziologický jav, ktorý sa vyskytuje po vypití veľkého množstva tekutiny, ale môže tiež naznačovať ochorenie. Bežnými príčinami polyúrie môže byť ochorenie obličiek a hormonálne výkyvy, ako je cukrovka.
Polyúria môže byť prvým príznakom diabetes mellitus, najmä 1. typu, preto by sa nemala zanedbávať najmä u mladých ľudí. Prečítajte si viac o liečbe polyúrie pri diabetes mellitus nižšie v článkoch, ktoré som zhromaždil na túto tému.
Klinický obraz cukrovky prvýkrát opísal asi pred 2000 rokmi slávny filozof a lekár Celsus. V 17. storočí sa naučili oddeľovať cukrovku močom „bez chuti“ (diabetes insipidus) od cukrovky, pri ktorej je moč pacientov „sladký ako med“ (diabetes mellitus).
Diabetes mellitus môže začať akútne a nepozorovane. Akútny začiatok je bežnejší u detí. Polyúria je často prvým znakom, ktorý priťahuje pozornosť rodičov. Zvyčajne sa prejavuje ako nočné pomočovanie.
Dieťa, ktoré sa naučilo samo vstávať na vyprázdnenie močového mechúra, sa opäť stáva neupraveným. Choroba často začína kómou, po ktorej znepokojení rodičia začnú dieťa pozornejšie sledovať a objavia sa polyúria a polydipsia.
Pozor!
Polyúria je často prvým príznakom diabetes mellitus u dospelých. Zároveň sa u pacienta objaví sucho v ústach a zvýšený smäd. Veľmi skoro sa k tomu pridružia ďalšie príznaky ťažkej cukrovky: polyfágia, periodontálne ochorenie a narastajúca slabosť.
Väčšina neliečených pacientov schudne rýchlo, niekedy až 15-20 kg v priebehu jedného mesiaca. Diagnóza ťažkej cukrovky s absolútnym nedostatkom inzulínu je pomerne jednoduchá. Výrazná závažnosť dvoch párových znakov – polydipsia s polyúriou a polyfágia s vychudnutím – núti premýšľať o cukrovke.
Konečná diagnóza sa stanoví na základe identifikácie zníženej hladiny voľného inzulínu v krvi, hyperglykémie atď. Pri hodnotení výsledkov laboratórneho testu je potrebné mať na pamäti, že najspoľahlivejšie výsledky sa získajú stanovením koncentrácie imunoreaktívneho inzulínu v krvi.
Pozitívne výsledky Fehlingovho a Venediktovho testu poukazujú na prítomnosť v testovanom moči nielen glukózy, ale aj mnohých ďalších redukčných látok. Falošne pozitívne výsledky môžu byť spôsobené prítomnosťou iných cukrov v moči: laktóza, pentóza, galaktóza.
Pentóza a fruktóza sa často nachádzajú v moči zdravých detí po konzumácii značného množstva ovocia. Tieto cukry a niektoré aminokyseliny sa môžu objaviť v moči a ako vrodené poruchy metabolizmu.
Falošne pozitívne výsledky testov môžu byť spôsobené prítomnosťou významného množstva kyseliny močovej, kreatinínu, salicylátov, terpín hydrátu, antipyrínu, amidopyrínu, gáforu, syntetických estrogénov v moči, ktoré sa často užívajú na zabránenie tehotenstva alebo potlačenie laktácie.
Polyúria pri diabetes mellitus je osmotického pôvodu. Jeho hodnotu určuje približne z polovice glukóza a z polovice elektrolyty a iné husté látky v moči: produkty rozpadu bielkovín, nukleové kyseliny (amoniak, močovina, kyselina močová, kreatinín, aminokyseliny), ketolátky.
Každý gram glukózy so strednou polyúriou „odnesie“ 20-40 ml moču. Čím závažnejšia je cukrovka, tým výraznejšia je polyúria a tým menej moču je na každý gram glukózy. To vysvetľuje skutočnosť, že závažnosť glukozúrie nie vždy zodpovedá závažnosti polyúrie.
Akumulácia významného množstva medziproduktov a konečných metabolických produktov bielkovín, tukov a uhľohydrátov v krvi je sprevádzaná dehydratáciou tkaniva. Vysychanie slizníc úst a hltana vedie k smädu a polydipsie.
Ťažká hyperglykémia a glykozúria s polyúriou sú často súčasťou klinického obrazu akromegálie, Itsenko-Cushingovej choroby, hemochromatózy a traumy lebky. Obraz diabetes mellitus sa stáva dosť výrazným až v neskorších štádiách týchto ochorení, keď diagnostika základného utrpenia nepredstavuje ťažkosti.
Zdroj: http://lekmed.ru/info/arhivy/poliyriya-i-polidipsiya_2.html
Polyúria: príznaky a liečba
Polyúria je zvýšenie objemu vylúčeného moču za deň. Denná rýchlosť vylučovania moču telom je liter alebo jeden a pol. Pre polyúriu - dva, tri litre. Choroba je často sprevádzaná častým nutkaním zmierniť drobné potreby. Polyúria sa často mylne považuje za bežné časté močenie.
Jediný rozdiel je v tom, že pri skutočne rýchlom procese sa zakaždým uvoľní malá časť obsahu močového mechúra. Pri polyúrii je každá cesta na toaletu sprevádzaná veľkým množstvom moču. Táto porucha je charakterizovaná znížením špecifickej hmotnosti moču.
Toto je obzvlášť zaznamenané pri polyúrii sprevádzajúcej diabetes mellitus - zvyšuje sa špecifická hmotnosť moču (v porovnaní s močom zdravého človeka). Ochorenie je komplikáciou po ochorení obličiek a možným príznakom naznačujúcim prítomnosť problémov s týmto orgánom alebo neuroendokrinným aparátom.
Mnohí ľudia, ktorí majú túto chorobu, ju prijímajú ako normálnu a ani sa s ňou nesnažia bojovať. Príčiny tohto stavu sú zvyčajne ochorenie obličiek. Ale to nie sú jediné etiologické faktory, ktoré môžu vyvolať progresiu ochorenia.
Medzi choroby, ktoré spôsobujú polyúriu, patria:
- chronické zlyhanie obličiek;
- pyelonefritída;
- sarkoidóza;
- rôzne poruchy nervového systému;
- rakovinové nádory, najmä v oblasti panvy;
- srdcové zlyhanie;
- ochorenia prostaty;
- diabetes mellitus;
- obličkové kamene.
Okrem toho je tehotenstvo ďalším dôvodom na zvýšenie objemu emitovaného moču. V tomto období života ženy je zvýšené množstvo produkovaného moču spôsobené hormonálnou nerovnováhou, ako aj skutočnosťou, že plod vyvíja silný tlak na močový mechúr.
Ale nielen vnútorné procesy môžu spôsobiť vznik prejavu takéhoto procesu. Zvýšenie objemu emitovaného moču vyvoláva osoba užívajúca: diuretiká; veľké množstvo tekutiny.
Všetky vyššie uvedené dôvody sa stávajú predpokladmi pre vznik nočnej polyúrie, ktorá sa v medicíne nazýva noktúria. V piatich percentách prípadov odhalenia ochorenia bola príčinou jeho vzniku genetická predispozícia.
Typy polyúrie
Podľa stupňa polyúrie to môže byť:
- dočasné - vyvolané infekčnými procesmi v tele alebo tehotenstvom;
- trvalé - vznikajúce na pozadí patologických porúch obličiek.
Podľa faktorov pôvodu je choroba:
- patologické - ako komplikácia po chorobe. Tento typ zahŕňa nočnú polyúriu. Potvrdením prítomnosti tohto konkrétneho ochorenia je chodenie na toaletu v noci (dvakrát alebo viackrát). Polyúria pri diabete mellitus sa považuje za patologickú;
- fyziologické – spojené s užívaním liekov, ktoré zvyšujú tvorbu moču.
Jediným príznakom polyúrie je zvýšenie množstva moču produkovaného telom za deň. Objem moču vylúčeného v prítomnosti polyúrie môže presiahnuť dva litre, v prípade komplikácií alebo tehotenstva - tri. V prípade, že sa choroba objaví v dôsledku diabetes mellitus, počet litrov moču emitovaného za deň môže dosiahnuť desať.
Sekundárne príznaky polyúrie, ktoré človek pociťuje, sú v skutočnosti príznakmi bolestivých alebo infekčných procesov vyskytujúcich sa v jeho tele (na pozadí ktorých polyúria vznikla). V závislosti od toho, aké ochorenie spôsobilo zvýšenie denného objemu moču, sa objavia ďalšie príznaky charakteristické pre tento konkrétny patologický proces.
Diagnóza polyúrie
Osoba, ktorá nesúvisí s medicínou, nebude schopná nezávisle diagnostikovať polyúriu. Pretože je dosť ťažké rozlíšiť príznaky tohto ochorenia od bežného častého nutkania. Za zmienku tiež stojí, že polyúria nie je vždy charakterizovaná len častými výletmi na toaletu.
Hlavnou diagnostickou metódou je zhromaždiť celé množstvo vylúčeného moču za deň a ďalej ho študovať v klinickom prostredí. Cieľom tejto štúdie je zmerať: objem vylučovania; špecifická hmotnosť. Ďalej musíte identifikovať skutočnú príčinu ochorenia.
Na tento účel je pacient vystavený nútenej dehydratácii, ktorá trvá štyri až osemnásť hodín. Potom sa pacientovi podá injekcia, ktorá obsahuje antidiuretický hormón. Potom sa znova vykoná niekoľko testov moču.
Potom nasleduje porovnanie výsledných tekutín – pred a po podaní lieku. V tomto prípade sa hodnotí vodná bilancia krvnej plazmy. Po porovnaní testov moču a plazmy sa určí hlavná príčina polyúrie.
Liečba polyúrie
V prvom rade je liečba zameraná na odstránenie choroby, ktorá vyvolala výskyt polyúrie. Počas liečby sprievodného ochorenia, telesné straty možno zistiť:
- draslík;
- vápnik;
- sodík;
- chloridy
Na obnovenie normálnej koncentrácie týchto látok v ľudskom tele sa uchyľujú k zostaveniu individuálneho stravovacieho plánu a tiež k výpočtu množstva spotrebovanej tekutiny. Ak je ochorenie ťažké alebo dochádza k vysokej strate tekutín z tela, uchýlia sa k infúznej terapii - zavádzaniu sterilných roztokov do žily.
Na urýchlenie liečby sú predpísané aj špeciálne cvičenia na posilnenie svalov panvy a močového mechúra – Kegelove cviky.
Prevencia polyúrie
Preventívne opatrenia pre polyúriu zahŕňajú: normalizáciu stravy; konzumácia malých množstiev potravín, ktoré môžu zvýšiť produkciu moču v tele - koreniny; kontrola nad denným príjmom tekutín.
Norma by mala byť jeden a pol alebo dva litre; úplná abstinencia od alkoholických nápojov; včasná diagnostika a liečba chorôb, ktoré môžu spôsobiť polyúriu; dvakrát ročne absolvovať kompletné lekárske vyšetrenie.
Zdroj: http://simptomer.ru/bolezni/zheludochno-kishechnyj-trakt/1517-poliuriya-simptomy
Polyúria – diabetes mellitus
Polyúria pri diabete mellitus je spôsobená glukozúriou, ktorá vedie k zvýšeniu osmotického tlaku v lúmene tubulov a zníženiu reabsorpcie vody. V priemere pacient vylučuje 3-5 litrov tekutín denne. Diabetes mellitus typu I je tiež charakterizovaný: polydipsia, zvýšená chuť do jedla a znížená telesná hmotnosť.
Pozor!
U pacientov s diabetes mellitus II. typu je polyúria nižšia a charakteristické sú príznaky ako recidivujúca furunkulóza, pyodermia, svrbenie hrádze a pohlavných orgánov. Rozhodujúcimi metódami diagnostiky diabetes mellitus sú vyšetrenie hladiny cukru v krvi a v niektorých situáciách aj glukózový tolerančný test.
Nepochybnými príznakmi diabetes mellitus sú hladiny cukru v krvi nalačno viac ako 6,7 mmol/l a viac ako 11,1 mol/l 2 hodiny po záťaži glukózou.
Zdroj: http://www.diabet-inet.narod.ru/cache/vvedenie/symptomy_k_r.html
Polyúria: čo to je, príčiny, liečba, príznaky, príznaky
Definícia: polyúria – vylučovanie viac ako 3 litrov moču za deň. Polyúria je vylučovanie moču v objeme viac ako 5 l/deň; treba ju odlíšiť od polakizúrie, čo je potreba močiť mnohokrát počas dňa alebo noci s normálnym alebo zníženým denným objemom.
Patogenéza polyúrie
Homeostáza vody je regulovaná komplexným mechanizmom rovnováhy medzi príjmom vody (ktorý sám je tiež komplexne regulovaný), renálnou perfúziou, glomerulárnou filtráciou a reabsorpciou rozpustných elektrolytov v tubuloch a vodou v renálnom zbernom systéme.
Keď sa zvyšuje príjem vody, zvyšuje sa objem cirkulujúcej krvi, čo zvyšuje renálnu perfúziu a GFR a vedie k zvýšeniu objemu moču. Avšak zvýšený príjem vody znižuje osmolalitu krvi, čo znižuje sekréciu ADH (tiež známeho ako arginín vazopresín) z hypotalamo-hypofýzovej osi.
Pretože ADH stimuluje reabsorpciu vody v zberných kanáloch obličiek, zníženie hladiny ADH zvyšuje objem moču, čo umožňuje, aby sa vodná bilancia tela vrátila do normálu. Okrem toho vysoké koncentrácie rozpustných elektrolytov v obličkových tubuloch spôsobujú pasívnu osmotickú diurézu a tým aj zvýšenie produkcie moču.
Klasickým príkladom takéhoto procesu je osmotická diuréza vyvolaná glukózou pri nekompenzovanom diabetes mellitus, keď vysoké koncentrácie glukózy v moči (viac ako 250 mg/dl) presahujú tubulárnu reabsorpčnú kapacitu, čo vedie k vysokým koncentráciám glukózy v renálnych tubuloch; voda vstupuje do ich lúmenu pasívne a spôsobuje polyúriu a glukozúriu.
Preto Polyúria sa vyskytuje pri akomkoľvek procese, ktorý zahŕňa:
Príčiny polyúrie:
- Trvanie a závažnosť polyúrie (noktúria, frekvencia močenia, príjem tekutín v noci).
- Rodinná anamnéza (diabetes mellitus, polycystická choroba obličiek, urolitiáza).
- Užívanie liekov (diuretiká, analgetiká, lítium atď.).
- Obličkové kamene (hyperkalcémia).
- Slabosť (hypokapémia), depresia (hyperkalcémia).
- Prítomnosť duševných porúch.
- Endokrinné poruchy (zhoršená menštruačná funkcia, sexuálna funkcia, laktácia, zhoršený rast ochlpenia).
- Iné vážne choroby.
Obličkové kamene: príčiny:
- Nadmerný príjem tekutín.
- Endokrinná dysfunkcia.
- Hypokaliémia.
- Ochorenia obličiek (polycystické ochorenie obličiek, nefropatia pri užívaní analgetík, polycystické ochorenie, amyloidóza).
- Stav po odstránení obštrukcie močových ciest, napríklad po katetrizácii u pacienta s chronickou retenciou moču.
- Stav po angioplastike renálnej artérie.
- Stimulácia diurézy pri užívaní liekov (furosemid, lítiové prípravky, amfotericín B, vinblastín, demeklocyklín, cisplatina).
Symptómy a príznaky polyúrie
Polyúria: laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu
- Močovina a elektrolyty (ochorenie obličiek, hypokaliémia).
- Glukóza v krvi.
- Vápnik, fosforečnany a alkalická fosfatáza.
- Osmolalita plazmy a moču [pomer osmolality moču a plazmy menší ako 1,0 naznačuje diabetes insipidus, parenchýmové ochorenie obličiek (sprevádzané hypokaliémiou) alebo nadmerný príjem vody v dôsledku hystérie].
- Röntgenové vyšetrenie brušných orgánov (nefrokalcinóza).
- Ak je to možné, stanovte hladinu lítiových liekov v krvi.
- Stanovenie proteínových frakcií.
Zbierka anamez
Zber anamnézy súčasného ochorenia by mal zahŕňať získanie informácií o objeme spotrebovanej a vylúčenej tekutiny pre účely diferenciálnej diagnostiky polyúrie od polakizúrie. Ak je prítomná polyúria, pacient by sa mal opýtať na:
- vek, v ktorom sa objavila,
- rýchlosť objavenia sa (t. j. náhle alebo postupné objavenie sa),
- všetky klinicky významné faktory, ktoré sa nedávno objavili a môžu spôsobiť polyúriu (napríklad intravenózne infúzie, podávanie žalúdočnej sondy, zmiernenie obštrukcie močových ciest, úraz hlavy, chirurgický zákrok).
Vyšetrenie orgánov a systémov by malo hľadať symptómy naznačujúce možné príčinné ochorenie, vrátane suchých spojoviek a ústnej sliznice (Sjögrenov syndróm), úbytku hmotnosti a nočného potenia (rakovina). Pri zbere anamnézy je potrebné venovať pozornosť chorobám spojeným s polyúriou.
Je potrebné zistiť, či v rodine existujú prípady polyúrie. Pri získavaní anamnézy je potrebné vziať do úvahy užívanie akýchkoľvek liekov spojených s renálnym diabetes insipidus a užívanie látok, ktoré zvyšujú diurézu (napr. diuretiká, alkohol, kofeínové nápoje).
Fyzikálne vyšetrenie. Všeobecné vyšetrenie by malo zaznamenať príznaky obezity a podvýživy alebo kachexie, ktoré môžu naznačovať základnú malignitu alebo poruchu príjmu potravy so skrytým použitím diuretík.
Pri vyšetrovaní hlavy a krku je potrebné si všimnúť prítomnosť suchých očí alebo suchých slizníc ústnej dutiny (Sjögrenov syndróm). Pri vyšetrovaní kože si všimnite akékoľvek hyperpigmentované alebo hypopigmentované lézie, vredy alebo podkožné uzliny, ktoré môžu naznačovať sarkoidózu.
Kompletné neurologické vyšetrenie by malo zaznamenať prítomnosť fokálnych neurologických deficitov, ktoré môžu naznačovať mozgovú príhodu, a posúdiť duševný stav na príznaky psychiatrickej poruchy.
Varovné príznaky polyúrie
Osobitnú pozornosť si zaslúžia tieto údaje:
Interpretácia údajov. Pri odbere anamnézy je často možné odlíšiť polyúriu od polakizúrie, ale v ojedinelých prípadoch môže byť potrebný 24-hodinový zber moču. Klinické vyšetrenie môže naznačiť príčinu, ale zvyčajne sa vyžaduje laboratórne vyšetrenie.
Diabetes insipidus je indikovaný prekonanou rakovinou alebo chronickými granulomatóznymi léziami (v dôsledku hyperkalcémie), užívaním určitých liekov (lítium, sidofovir, foskarnet a fosfamid) a zriedkavejšími ochoreniami (napr. renálna amyloidóza, sarkoidóza, Sjögrenov syndróm), ktoré majú často jasnejšie a skoršie prejavy ako polyúria.
Náhly vznik polyúrie v určitom čase, ako aj tendencia pacienta piť studenú alebo ľadovú vodu poukazujú na centrálny diabetes insipidus. Nástup symptómu v prvých rokoch života je zvyčajne spojený s centrálnym alebo 1. typom.
Polyúria v dôsledku diurézy je indikovaná anamnézou užívania diuretík alebo diabetes mellitus. Psychogénna polydipsia je častejšia u pacientov s duševnými poruchami v anamnéze (hlavne bipolárna afektívna porucha alebo schizofrénia); menej často je jedným z príznakov nástupu ochorenia.
Laboratórny výskum. Ak sa anamnéza alebo kvantitatívne zmeny potvrdia zvýšenie množstva vylučovaného moču, je potrebné stanoviť hladinu glukózy v sére alebo moči, aby sa vylúčil dekompenzovaný diabetes mellitus.
Ak nedôjde k hyperglykémii, sú potrebné nasledujúce štúdie:
- biochemické a krvné;
- stanovenie osmolality séra a moču, niekedy hladiny ADH v sére.
Tieto štúdie sú zamerané na identifikáciu:
- hyperkalcémia,
- hypokaliémia (v dôsledku tajného používania diuretík),
- hyper- a hyponatriémia.
Hypernatriémia naznačuje nadmernú stratu voľnej vody v dôsledku centrálneho alebo renálneho diabetes insipidus. Hyponatrémia (hladina sodíka nižšia ako 137 mEq/l) indikuje nadmerný príjem voľnej vody v dôsledku polydipsie. Osmolalita moču je zvyčajne nižšia ako 300 mOsm/kg pri vodnej diuréze a viac ako 300 mOsm/kg pri osmotickej diuréze.
Ak diagnóza zostáva nejasná, mali by sa merať hladiny sodíka v sére a moči v reakcii na test nedostatku vody a exogénnu ADH výzvu. Pretože v dôsledku štúdie sa môže vyvinúť ťažká dehydratácia.
Mala by sa vykonávať iba pod neustálym lekárskym dohľadom, zvyčajne sa vyžaduje hospitalizácia. Okrem toho majú byť pacienti s podozrením na psychogénnu polydipsiu sledovaní, aby sa vylúčil tajný príjem tekutín. Test začína ráno.
Vykonajte: váženie pacienta, odber krvi zo žily na stanovenie koncentrácie elektrolytov v sére a jeho osmolalitu, ako aj osmolalitu moču. Každú hodinu pacient močí a meria sa osmolalita moču. Dehydratácia pokračuje až do nástupu ortostatickej hypotenzie a posturálnej tachykardie, poklesu počiatočnej telesnej hmotnosti o 5 % alebo viac alebo zvýšenia osmolality moču o viac ako 30 mOsm/kg v po sebe nasledujúcich vzorkách.
Potom sa prehodnotia hladiny elektrolytov v sére a osmolalita a subkutánne sa injikuje 5 jednotiek vodného vazopresínu. Na štúdium jeho osmolality sa moč odoberá naposledy hodinu po injekcii a tu vzorka končí.
Pri normálnej odpovedi sa maximálna osmolalita moču dosiahne po dehydratácii (viac ako 700 mOsm/kg) a osmolalita sa po injekcii vazopresínu nezvýši o viac ako 5 %. Pri centrálnom diabetes insipidus pacienti nie sú schopní koncentrovať moč na osmolalitu vyššiu ako je osmolalita plazmy, ale táto schopnosť sa objavuje po podaní vazopresínu.
Nárast osmolality dosahuje 50 – 100 % pri centrálnom diabetes insipidus a 15 – 45 % pri subklinickom centrálnom diabetes insipidus. Pri renálnej forme diabetes insipidus pacienti nie sú schopní koncentrovať moč na osmolalitu vyššiu ako je osmolalita plazmy a táto neschopnosť pretrváva aj pri podávaní vazopresínu.
Niekedy pri subklinickom renálnom diabetes insipidus môže zvýšenie osmolality moču dosiahnuť 45 %, ale toto zvýšenie je výrazne nižšie ako pri subklinickom centrálnom diabetes insipidus. Štyria z piatich ľudí zažili bolesť chrbta aspoň raz, najčastejšie bolesť pociťujú v dolnej (bedrovej) oblasti, chrbte alebo krku.
Pri psychogénnej polydipsii je osmolalita moču nižšia ako 100 mOsm/kg. Zníženie vodnej záťaže vedie k zníženiu produkcie moču, zvýšeniu osmolality plazmy a koncentrácie sodíka v sére. Meranie hladín voľnej ADH je najpriamejšou metódou na diagnostikovanie centrálneho diabetes insipidus.
Hladina na konci testu nedostatku vody (pred injekciou vazopresínu) je znížená pri centrálnom diabetes insipidus a zodpovedajúcim spôsobom zvýšená pri renálnom diabetes insipidus. Schopnosť určiť hladiny ADH však nie je všeobecne dostupná. Okrem toho je test nedostatku vody taký presný, že priame meranie hladín ADH je potrebné len zriedka.
Liečba polyúrie
Hodnotí sa stav hydratácie (tlak v krčnej žile, krvný tlak, zmeny krvného tlaku pri zmene polohy tela, dynamika telesnej hmotnosti, centrálny venózny tlak). Starostlivo sa meria rovnováha tekutín a pacient sa denne váži. Centrálna žila je katetrizovaná na monitorovanie centrálneho venózneho tlaku.
Stanovte obsah sodíka a draslíka v moči (vyšetrenie oddelenej časti moču umožňuje spočiatku podozrenie na nadmernú stratu týchto elektrolytov v moči, čo je indikáciou na dôkladnejšie štúdium v intervaloch kratších ako 6 hodín).
Kompenzujú nedostatok tekutín soľnými roztokmi a roztokmi glukózy, čím sa dosahuje udržanie normálnej homeostázy. Koncentrácia draslíka, vápnika, fosfátov a horčíka v krvi sa monitoruje denne, v prípade potreby aj dvakrát denne. Nesledujú cieľ úplne nahradiť stratenú tekutinu.
Po adekvátnej rehydratácii pacienta je potrebné zastaviť intravenózne podávanie tekutín, čo umožní fyziologickému mechanizmu homeostázy nezávisle obnoviť vodnú rovnováhu v tele. Pri podozrení na diabetes insipidus sa robí test s obmedzeným príjmom tekutín.
Polyúria. Test obmedzenia tekutín
Všetky lieky sa prerušia deň pred testom; Pacient by nemal fajčiť ani piť kávu. Pacient je starostlivo sledovaný, aby sa zabezpečilo, že tajne nepije tekutinu. Pacient by mal po ľahkých raňajkách vyprázdniť močový mechúr. Potom by nemal piť.
Pacient sa odváži na začiatku testu a potom po 4, 5, 6, 7, 8 hodinách (štúdia sa zastaví, ak dôjde k strate viac ako 3 % telesnej hmotnosti). Osmolarita plazmy sa stanovuje po 30 minútach, 4 hodinách a potom každú hodinu až do konca štúdie (nárast o viac ako 290 mOsm/l stimuluje uvoľňovanie antidiuretického hormónu).
Pozor!
Každú hodinu odoberajte moč a stanovte jeho objem a osmolaritu (objem by sa mal znížiť a osmolarita zvýšiť; zastavte štúdiu, ak osmolarita moču presiahne 800 mOsm/l, čo vylučuje diabetes insipidus).
Ak polyúria pokračuje, intranazálny desmopresín je predpísaný v dávke 20 mcg v intervaloch 8 hodín Po 8 hodinách môže byť pacientovi dovolené piť. Pokračujte v určovaní osmolarity moču každú hodinu počas nasledujúcich 4 hodín.
Interpretácia získaných výsledkov:
- Normálna odpoveď: Osmolarita moču sa zvýši na viac ako 800 mOsm/l a mierne sa zvýši po podaní desmopresínu.
- Diabetes insipidus centrálneho pôvodu: osmolarita moču zostáva nízka (<400 мОсм/л) и увеличивается более чем на 50% после назначения десмопрессина.
- Diabetes insipidus nefrogénneho pôvodu: osmolarita moču zostáva nízka (<400 мОсм/л) и немного (<45%) увеличивается после назначения десмопрессина.
- Psychogénna polydipsia: osmolarita moču sa zvyšuje (> 400 mOsm/l), ale zostáva nižšia ako pri normálnej odpovedi.