Психический статус имеет свои особенности, и поведение пациента в каждом случае индивидуально. Тем не менее, имеются общие описания, определяющие психический статус при шизофрении. Больной бывает разговорчивым, он принимает различные причудливые позы, и нередко поведение отличается враждебностью.

В некоторых случаях доходит до того, что пациент применяет насилие, вероятнее всего, под воздействием . При кататоническом возбуждении больной шизофренией ведет себя очень активно, но подобная активность всегда чрезвычайно дезорганизована.

Подобное состояние является крайней противоположностью кататоническому ступору, часто называемому кататонией. Пациент в состоянии выглядит безжизненным, нередко отмечается такая симптоматика, как немота, автоматическая подчиняемость или негативизм.

Для кататонии типичным признаком считается восковая гибкость, хотя в настоящее время клиническая практика подтверждает, что этот симптом встречается редко. Большинство больных демонстрируют выраженные в умеренной степени эгоцентричность и социальный аутизм, у них отсутствует целенаправленное поведение, движения.

У таких пациентов возникают и другие патологические проявления, присущие психическому статусу при шизофрении. Это неуклюжие, странные движения, скованные жесты. Такие люди не соблюдают нормы поведения, обычные в обществе. Они отказываются купаться, могут демонстративно начать себя пачкать своими испражнениями. Наблюдается манерность, иногда отмечается эхопраксия. Некоторые врачи отмечают, что иногда возникает интуитивное ощущение, что с пациентом невозможно установить эмоциональный контакт.

Многие опытные психиатры подтверждают, что данное состояние им хорошо знакомо. В то же время не имеется надежных или важных критериев, подтверждающих, что этот фактор важен в диагностике. При шизофрении самое распространенное аффективное расстройство – это сниженные эмоциональные реакции, а в некоторых случаях ангедония.

В ряде случаев у больных очень интенсивно проявляются неадекватные эмоции в виде ярости крайней степени, сильной тревоги или неоправданной веселости.

Аффективное снижение возникает, как результат заболевания, хотя оно может быть обусловлено побочными действиями, например, паркинсонизмом, возникающим при терапии антипсихотическими препаратами.

Пациент может испытывать чувство всемогущества, или ужаса, многие больные впадают в религиозный экстаз, или тревожатся по поводу того, что рушится вселенная. Могут быть ощущения, имеющие и другой нюанс. Они включают в себя страх, растерянность, непреодолимую амбивалентность.

У пациентов с данным диагнозом галлюцинации не редкость, они являются частью психического статуса при шизофрении. Причем, возникновение галлюцинаций происходит в пяти сенсорных модальностях. Наиболее типичными можно считать слуховые галлюцинации, когда пациенты утверждают, что слышат голоса, один или даже несколько, которые их ругают, оскорбляют, в чем-то обвиняют, пугают.

Зрительные галлюцинации встречаются реже, но тоже являются обычным для шизофрении состоянием. В некоторых случаях наблюдаются вкусовые, тактильные, либо обонятельные галлюцинации. Если они обнаружены, проводится тщательное обследование больного, для исключения органического заболевания мозга.

У страдающих шизофренией пациентов нередко возникают сенестетические галлюцинации. Они заключаются в том, что пациент утверждает, что у него горит мозг, растворяется печень, и прочее, хотя нет никаких реальных причин, подтверждающих повреждение органов, и в этом отношении организм человека в порядке.

У шизофреников часто возникают , и бывает очень сложно разграничить эти состояния, даже опытный специалист может ошибиться, введенный в заблуждение жалобами пациента.

Если расстройства мышления не имеют связи с нарушением перцепции, то они подразделяются на нарушения мыслительного процесса, формы и содержания мышления. Например, бред представляет собой расстройство, имеющее определенную связь с нарушением содержания. При шизофрении бред самый разнообразный. Это могут быть грандиозности, преследования, а также выделен религиозный и соматический бред.

Как правило, пациент утверждает, что некто влияет на его поведение и мысли. А в некоторых случаях больной уверен, что способе сам контролировать внешние события, например, он заставляет садиться солнце, может предотвратить землетрясение, и прочее. У шизофреника появляются психологические или философские идеи, понятные лишь ему.

Иногда такой человек высказывает соматические жалобы, по его мнению, крайне опасные для жизни, но в реальности они не имеют оснований, и слишком причудливы. Кроме того, некоторые страдающие шизофренией пациенты не уверены, к какому полу принадлежат, и что собой представляет их сексуальная ориентация.

Тем не менее, подобная симптоматика не имеет отношения к трансвентизму или гомосексуализму. Объективно расстройства формы мышления устанавливаются, принимая во внимание письменную речь пациента и устную форму. В данном случае включены неадекватные реакции, бессвязность, наличие катастрофического разрушения речи, наблюдается словесная окрошка,

2. Возраст (полных лет): 5 0 лет

3. Место жительства:

4. Профессия: инвалид II группы

Жалобы на момент курации

«Невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Anamnesis vitae

Родился в г. Рязани. В развитии от сверстников не отставал. Закончил 10 классов. Учился в РГСХА до 5-го курса. Отчислен по неуспеваемости. Работал слесарем 5 лет. Устроился в ВЧД (вагонной части депо) бригадиром колесного цеха. «Сократили из-за аварий. Выпустил 342 неправильные колесные пары. Обращался в ВЧД, чтобы предотвратить аварии».

Проживает в однокомнатной квартире один. Недавно «Господь сказал, есть сын в Белоруссии».

Утверждает, что у него есть тетя Надя, которая «тоже голоса слышит».

Перенес операции на половых органах, какие – «врачебная тайна»

Вредные привычки: Курит «кто сколько даст».

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1976 г., когда на Новый год «после прелюбодействия с девушкой в комнате общежития» почувствовал, что «согрешил и теперь виноват – совесть сказала». Отвел девушку до дома, вернулся, лег спать и «меня успокаивали девушки: та, которую он… и другая».

«В 1977 г. при работе над дипломом положили в больницу, потому что не мог закончить работу в срок». После выписки продолжил работу над дипломом, до истощения ничего не ел, постоянно курил, диплом «не шел», опять положили в больницу. После выписки его забрали сестра и зять к себе домой, чтобы делать диплом. Там он «лежал в постели, кормили мама с папой, слабость, был истощен». С 1978 г. каждый год находится на диспансерном лечении.

Настоящая госпитализация связана с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. Больной от инъекции галоперидола отказался, т.к. «Господь сказал: не надо, это яд».

Общее состояние больного

Общее состояние удовлетворительное.

Легкие: Жалоб нет. Частоты дыхательных движений 18 в минуту.

Сердце: Жалоб нет. Пульс симметричный, частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения, печень, селезенка: Жалоб нет. Язык розового цвета, влажность обычная, налет отсутствует.

Живот участвует в акте дыхания, пупок без особенностей. Окраска кожных покровов обычная, равномерная. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена.

Тазовые органы: Жалобы отсутствуют. Задержка, недержание мочи и кала, императивные позывы не отмечаются.

Черепно-мозговые нервы: Обоняние сохранено. Острота зрения на правый и левый глаз +1. Цветоощущение в норме. Глазные щели нормальной ширины, симметричные. Движения глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранены в полном объеме. Зрачки круглой формы, обычной величины, равномерные. Реакция зрачков на свет, прямая и содружественная, сохранена, выражена хорошо. Болевая, температурная, тактильная чувствительность кожи лица, слизистой рта, носа, языка сохранена. Жевательная мускулатура без особенностей. Патологии мимических мышц не выявлено. Острота слуха в норме. Глотание нормальное.

Кожные рефлексы (брюшные) и сухожильные (коленные, ахилловы) в норме. Менингеальные симптомы отсутствуют. Координационные пробы: пальценосовая, пяточно-коленная, без патологии. В позе Ромберга устойчив.

Психический статус

Больной легко вступает в речевой контакт, говорит охотно, подробно рассказывает о своей жизни, развитии заболевания. Ориентирован во времени (правильно назвал число, месяц, год), месте. Больной сосредоточен на религиозных идеях. Считает себя пророком божьим («Я выступаю в качестве пророка»).

Заявляет, что периодически слышит голоса Господа, Пресвятой Богородицы, чаще приказывающие («Господь приказывает»), требующие, обвиняющие («Ты давно злодей и страшный грешник», «Было сто жертв и меня приговорили к смертной казни»). Иногда голоса сопровождаются ощущением присутствия людей («По радио исполнялась песня и женщина на расстоянии толкнула его в плечо. Женщина высокая стояла, светлая. А мужчина к ней приставал»). Больной заявляет о способности вступать в контакт путем «беседы на расстоянии — биосвязь» с ФСБ: «В ФСБ обращался в 1986 году. Мысли вслух произносил с помощью шумов на частоте в туалете, настроились и в коридоре произносили». Утверждает, что чувствует «на шее речевые центры». Уверен в своей способности к телепатии («Я с братом разговаривал недавно из Рыбного разговаривал, просил передать что-нибудь поесть»).

В речи присутствуют выдуманные слова: «соплодисменты», «симидж», «смус – это со стихов и песен, потому что такие тяжкие времена», «сгалтельвить».

Считает, что «надо мной ставят эксперименты», «дустом отравляли не так давно, испытывали различные виды оружия». На вопрос почему вы так решили ответил: «было сто жертв и меня приговорили к смертной казни».

Больной выглядит апатичным, безразличным, гипомимичным. Речь замедлена. Выражена эмоциональная безразличность к окружающему

Суицидальные попытки возникали дважды: первый раз, когда по радио девушка задела плечом и «к виску пистолет – и там боль». Второй раз – «на работе сказали, не хранил друзей и принял 18 таблеток аминазина. Вызвали врача. А вообще это грех».

Память не нарушена.

Предварительный диагноз

Основной : Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывно прогрессирующий тип течения.

Необходимые консультации

Данные лабораторных исследований

1. Клинический анализ крови (23.11.04). Без патологии.

2. Биохимический анализ крови (23.11.04). Без патологии

3. Анализ мочи (23.11.04). Без патологии

Результаты инструментальных методов исследования

1. Рентгенография органов грудной полости (26.11.04)

Признаки туберкулезного процесса в правом легком. Очаги в верхней доле мелкие, с четкими контурами, свежих нет. Левое легкое прозрачное. Корни без структур. Синусы свободны.

Заключение

Окончательный диагноз

У больного наблюдается психопатологическая симптоматика, соответствующая, согласно МКБ-10, критериям шизофрении:

а) Длительность заболевания более 1 месяца.

б) Вкладывание, открытость мыслей.

г) Стойкие бредовые идеи, невозможные по содержанию (идентификация себя с пророком).

д) Сенсорные психические автоматизмы.

е) Нарушение мышления по содержанию в виде неологизмов.

ж) Уплощенный аффект.

Доминирование галлющинаторных и бредовых феноменов, наличие синдрома Кандинского – Клерамбо (слуховые псевдогаллюцинации + сенсорные и идеаторыне психические автоматизмы) позволяют диагностировать с большей вероятностью параноидную форму шизофрении.

Данные дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболеваине : Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания : Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Rp .: Tab . Propazini 0, 025 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды

R р.: Tab . Triftazini 0, 005 N 50

D . S . Принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день

Rp: Tab . Isoniasidi 0.04 N 30

D . S . Принимать внутрь по 1 таб 1 р/д утром

20 декабря. Общее состояние удовлетворительное. Жалобы: «невыспался сегодня», «спал на скамейках, замерз», «побрили плохо».

Частоты дыхательных движений 18 в минуту. Пульс частотой 87 ударов в минуту, большого наполнения, нормального напряжения. Ритм правильный. Артериальное давление: 140/90 мм. рт. ст. Физиологические отправления в норме.

Больной Гурин Алексей Викторович госпитализирован в принудительном порядке в рязанскую областную психиатрическую больницу 20 ноября 2004 года в связи с заявлением соседей, опасающихся поджога, т.к. больной разобрал дома проводку и зажигал свечи в различных местах. От инъекции галоперидола больной отказался.

Проведены необходимые дополнительные методы исследования. На основании истории заболевания и психического статуса (способность к телепатии, открытость мыслей, галлюцинаторные голоса, сенсорные психические автоматизмы, неологизмы, стойкие бредовые идеи с идентификацией себя пророком, уплощенный аффект; данных дополнительных методов исследования: рентгенография органов грудной клетки (26.11.04): Заключение: Очаговый туберкулез верхней доли справа б ыл поставлен следующий окончательный клинический диагноз:

1. Основное заболевание: Шизофрения. Параноидная форма. Непрерывный тип течения.

2. Сопутствующие заболевания: Очаговый туберкулез верхней доли справа.

Назначено необходимое лечение. На фоне проводимой терапии состояние больного без положительной динамики.

Непрерывный тип течения параноидной шизофрении

Разделение течения шизофрении на эпизодическую и непрерывную формы держится на столь зыбких критериях, что не совсем ясно, почему до сих пор сохраняется актуальность этих понятий. На практике любое течение параноидной шизофрении является одновременно и эпизодическим и постоянным. Что понимается под постоянной прогредиентностью? В 2000 году у больного был эпизод. Он лечился в условиях стационара. В 2003 новый эпизод, опять госпитализация. В 2008 году ещё одна. И вот наступил уже 2017 год, а он сидит на стуле напротив психиатра и рассказывает о том, что необходимо наконец-то положить предел безобразию и изобрести новые защищённые каналы для коммуникаций между людьми. Почему?

Потому что его канал открыт для доступа всех желающих. Вот некоторые пробираются и давай ему внушать всякие агрессивные мысли. Недавно он поругался с домашними, и всё вышло из-под контроля. Они вызвали скорую, но больной сдался без боя. Человек он интеллигентный, физик, а не лирик какой-нибудь. Поэтому он здраво рассудил, что пока защищённых каналов ещё не сделали, а в голове орудуют всякие радиохулиганы, период лихолетья лучше переждать в муниципальной клинической психиатрической больнице. Очень умный человек…

Нет! Не все 17 лет в больнице…

Только, что же было с его патогенезом в период с 2001 по 2003 год? Что было в период с 2003 по 2008 год? Ничего… Работал по специальности, в школе, учителем физики. И не надо делать вот такие глаза… И права на вождение автотранспортного средства тоже никто не отобрал. Правда, в 2008 году, когда он получил бессрочную инвалидность, он сам от автомобиля отказался - продал его. Да, это очень культурный человек, а дети в школе про его голоса и уязвимость коммуникационного канала ничего не знали, как и их родители.

Только диагноз его «параноидная шизофрения, непрерывно-прогредиентный тип течения». Это вовсе не означает, что состояние не менялось с 2000 по 2017 год. А тем более того, что все 17 лет больной бился в связках под наблюдением опытных санитаров. Под непрерывностью имеется в виду то, что сама потенциальная возможность обострения сохранялась в течение всего срока ремиссии, и про здоровую психику речь вести невозможно. С большой долей вероятности можно утверждать, что рано или поздно ухудшение будет. Но не нужно понимать под этим агрессивное поведение в обязательном порядке. Это ухудшение возможно в виде возникновения апато-абулического дефекта психики. Оно же выразится в уплощении аффекта, снижении продуктивных симптомов и развитии негативных. К примеру, разовьётся хронический аутизм.

Дифференциальный диагноз шизофрении параноидной формы

Дифференциальная диагностика параноидной шизофрении в таком случае проводится для того, чтобы обрисовать индивидуальные границы симптомокомплекса и исключить то, что нужно исключить. Чаще всего это делается для проформы. К примеру, в истории болезни появится запись о том, что всю эту «красоту» нужно отличать от «реактивного параноида», которому предшествует чувство тревоги, а само расстройство является результатом возникновения травмирующей психику ситуации. При этом наш больной на деле мог испытывать тревогу до эпизода, и скандал с родителями у него был, но это не комментируется. Вполне справедливо, поскольку ранее было несколько госпитализаций, а диагноз «шизофрения параноидная непрерывно-прогредиентный тип течения» уже ставился.

Обычно такие больные имеют неустойчивую сюжетную линию бреда, различные идеи перемешивается. Кроме «радиохулиганов» в голове может быть ещё и бред преследования или ущерба. Преследовать могут сотрудники полиция, а родители ставить над кроватью тазики, а в них собирать такое, что лучше не упоминать. Вдруг кто-то из читателей пьёт чай с кушает плюшки? Тогда ему совсем неприятно станет.

Отсутствие критики к своему состоянию

Самое слабое место таких больных - это их авторитет и привычка к авторитетности своего мнения. Так-то в этом нет ничего плохого. Но в момент эпизода играет плохую роль. В одной из своих статей автор рассказывал про девушку, которая сама пришла в больницу, её попросили подождать, пока освободиться психиатр. Она постояла, постояла в коридоре приёмного покоя и подумала о том, что её уносит в водоворот сна. Но она сможет проснуться. Она стала фокусировать внимание на различных внешних объектах и давала себе установку на необходимость «проснуться». Она не имела в виду сон в прямом смысле, но сравнивала галлюцинаторно-параноидный синдром со сном. Это образное обозначение. Так вот она поняла, что что-то тут не то. Не умеют тумбочки говорить, но может пол сдвигаться, не могут за окнами на 10-ом этажа висеть люди. Возможно такое только во сне. И она целый месяц так и относилась к галлюцинациям «сон прорвался в явь». Она была студенткой и ещё не успела приучить себя к тому, что является большой важностью в этом мире. Поэтому она могла допустить, что увиденное или услышанное - всё это не серьёзно, «это сон какой-то».

С учителем физики всё гораздо сложнее. Он работал в школе с 23 лет. Если он считает, что у него есть сестра, которую родили непорочным зачатием, но спрятали от него родители, то это ну вот такое мнение, что даже обосновывать не нужно. Раз он слышит, видит и говорит, то это так и есть. Он уже сформирован полностью. Поэтому говорить такому больному что-то про галлюцинации, а особенно в момент активного манифестирования, не следует. Можно, но не рекомендуется. Да не впадёт он от таких заверений в агрессию и биться в пене не станет. Всё кончится только тем, что он замкнётся, а контакт потом будет установить очень сложно.

Больные могут быть очень обидчивыми. Даже подведение к мысли о том, что это галлюцинации воспринимают с обидой. Существует небольшой процент идеальных пациентов, и это именно люди с параноидной шизофренией непрерывного типа течения.

Эти атипичные больные сами говорят о том, что в сознании поселились галлюцинации, и это их пугает, терзает, убивает. Просят о помощи. Есть такие, даже не так уж и мало, хотя психиатры сейчас пожмут плечами и удивятся. Подумают, что автор дилетант. Всё дело в том, что больные, которые понимают суть и смысл происходящего, в загребущие ручки психиатров чаще всего не попадают. Они направляют стопы в церкви, к психотерапевтам-консультантам или пытаются как-то выкручиваться сами.

Вернёмся к рассмотрению того, что такое шизофрения параноидная непрерывного типа течения. Как мы поняли непрерывность относится более к прогредиентности. Не имеется в виду, что больной живёт не приходя в сознание по формуле «24 часа в сутки, 7 дней в неделю». Теоретически такое возможно, но, к счастью, это очень редкие случаи.

Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения: история болезни

При первом эпизоде такой диагноз практически никогда не ставится. Просто так и пишут в истории болезни, что это первый эпизод. В больших клинических психиатрических больницах для людей с первым эпизодом делают даже свои отделения. Исключение могут составлять только случаи, когда врач получил информацию о том, что страдает человек уже очень давно. Только раньше про голоса или что-то подобное из продуктивных симптомов знал ограниченный круг лиц. Но, повторимся, это маловероятные ситуации.

Обычно общая картина выглядит так… После первого эпизода наблюдается облегчение, которое можно назвать «на 90% здоров». Голоса исчезают, тени и глаза в потолке тоже. Сохраняются какие-то признаки негативных симптомов, а бредовые идеи могут снизить уровень своей актуальности для больного. Раньше он был уверен, что его прослушивали, теперь и сам не знают. Может и прослушивают голову спецслужбы, а может и нет. Просто тогда были более чёткие физические ощущения.

Всё это становится основанием для того, чтобы про психиатрию забыть и ничего не принимать. Потом второй эпизод. Может всего через пару месяцев, в может через 5-8 лет. Но суть его не меняется. Это многосюжетный бред, опять голоса и другие продуктивные симптомы. Второй эпизод показывает, что ничего не изменилось. А значит и здоровым человек всё это время не был. Просто была достаточно качественная ремиссия. Второй эпизод может пройти на фоне стресса, выпивки. Но всё равно в истории болезни в разделе про дифференциальную диагностику шизофрении параноидной формы напишут, что тут у нас всё эндогенное, т. е. строго психотическое. И это вполне оправданно. Так получилось, что стресс был. Но стресс может вызвать и любой пустяк. Вплоть до того, что вон тот прохожий как-то сурово посмотрел. И пошёл опять бред преследования.

Однако чтение историй болезни шизофрении параноидной формы с непрерывным течением занятие поучительное. Подгоняют задачку под ответ психиатры сплошь и рядом. Обычно достаточно чётко указываются основные симптомы. Про дифференцирование - в силу кругозора. Кто-то разделяет с преходящим психозом, кто-то с эпилепсией. Другие с устаревшим диагнозом «маниакально-депрессивный психоз», но и про него тоже пишут что-то не совсем адекватное. Бывает и такое… Отмечают, что МДП якобы вызывается внешними факторами - соматическими болезнями, вирусными инфекциями или травмирующими психику ситуациями. С чего это вдруг? Не поясняют…

Так же подгонка под ответ в историях болезни встречается и при описании особенностей мышления. Автор этих строк видел такой перл психиатрических изысканий «амбивалентность в политических суждениях». Очень важный признак. А кто у нас имеет чёткие политические суждения в этом сложном и запутанном мире? Но всё это из разряда шуток и прибауток, конечно.

Основное, что показывает дневник наблюдения за больным - это стандартное отсутствие критики к своему состоянию. И это визитная карточка всех психозов, шизофрения параноидная, непрерывного или какого-то ещё типа течения, просто не является исключением.

Все рецидивы, которые встречаются на славном боевом пути развития, связаны со стационарным… Давайте будем назвать вещи своими именами и разок попробуем обойтись без терминов «лечения», «адекватная терапия». Это стационарное наблюдение и купирование симптомов в условиях стационара.

Лечение шизофрении параноидной формы непрерывного типа течения

Чтобы это могло быть?

1. С целью купирования галлюцинаций, бредового состояния доктор может назначить внутримышечное введение Sol. Haloperidoli 0,5% - 1ml 2-а раза в день.
2. Для устранения побочных эффектов этого препарата Tab. «Cyclodoli» 0,002 - по одной таблетке 2-а раза в день.
3. Если же у больного наблюдается ещё и психомоторное возбуждение, то Dragee Aminazini 0,025, по одной драже 3-и раза в день, после еды.
4. Ну и в плане общеукрепляющей терапии Sol. Thiamini bromidi 3% - 1 ml, Sol. Pyridoxini hydrochloridi 2,5% - 1 ml и «Fezam» для стимуляции обменных процессов мозга.

Основным «игроком» в такой схеме выступает, конечно же, галоперидол, а всё остальное вокруг и около. С таким же успехом могли бы быть назначены ещё и антидепрессанты, если бы была такая необходимость.

Однако медицинских мероприятий может больше, не только таблетки и уколы. Если прослеживается резистентность к медикаментозной терапии, то могут назначить электросудорожную терапию. Другой формой физиотерапии может стать гипербарическая оксигенация после редукции аффективных расстройств.

В период же ремиссии психиатр щедро рекомендует трудотерапию, аутотренинг и постоянный приём препаратов. Не обязательно галоперидола в таблетках. Это может быть азалептин в таблетках по 100 мг. Так называется атипичный антипсихотик клозапин.

Экспертиза и прогноз

Что ещё попадёт в историю болезни при диагнозе «шизофрения параноидная, непрерывное течение»?

В плане экспертизы пациент будет назван не подлежащим уголовной ответственности, а в плане воинской службы - к ней негодным. Про трудоспособность и способность к саможизнеобеспечению будет написано, что они сомнительные. А вот прогноз выздоровления - строго неблагоприятный. И это не смотря даже на возможный умеренно выраженный параноидный тип дефекта. Много госпитализаций - это всё влечёт за собой II группу инвалидности.

Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром

Признаки душевного заболевания. Описание развития болезни. Психический, соматический и неврологический статус больного. Клинические и параклинические методы исследования. Постановка диагноза параноидальной шизофрении на основе результатов обследования.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Кафедра психиатрии, наркологии и клинической психологии

по разделу « Частная психотерапия»

Диагноз: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Галлюцинаторный синдром.

душевный заболевание параноидальный шизофрения

1. Фамилия, имя, отчество: Л**

3. Возраст: 25 лет

4. Образование: неполное среднее

5. Инвалидность: II группа бессрочно

6. Место жительства: ***обл. г. *** ул. *** д. 281

7. Место работы: не работает

8. Дата поступления: 21.01.2011г.

9. Дата курации: с 8.02.2011г по 15.02.2011

Пациентка Л*** госпитализирована в ***Больницу по направлению психиатра ***ой ЦРБ в добровольном порядке, в связи с ухудшением состояния. Начало курации 08.02.2011

Активных жалоб не предъявляет. При расспросе отмечает бессонницу, чувство тревоги.

Наследственность отягощена — мать страдает шизофренией. Единственный ребенок в семье. Беременность протекла в норме, родилась в срок, роды без осложнений. Раннее развитие без особенностей. Образование 9 классов. В школу пошла с 7 лет, занималась на отлично, в развитии от сверстников не отставала. После школы работала продавцом. В последнее время не работает. Замужем, с мужем не живет. Проживает с родителями. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. ЧМТ, венерические заболевания, гепатит отрицает. Аллергический анамнез не отягощен.

Признаки душевного заболевания обнаруживает с 1997 года, когда впервые изменилось поведение: стала замкнутой, перестала выходить из дома, все время проводила в постели. В последующем стала слышать внутри головы «голоса» повелительного содержания, под воздействием которых совершила суицидальную попытку (отравилась таблетками амитриптилина). Находилась в реанимации. В 2000 году совершила вторую суицидальную попытку, в связи с чем, была госпитализирована в ***Б, где был установлен диагноз шизофрении. Течение заболевания непрерывно-прогредиентное. Ведущий синдром галлюцинаторно-бредовый. Перестала посещать работу. Ранее неоднократно лечилась в стационаре. Последняя госпитализация в ноябре 2010 года. По выписке чувствовала себя удовлетворительно. Принимала Tab. Ledalit. Ухудшение состояния в течение последней недели: нарушение сна, раздражительность, беспокойство. Появились «голоса» внутри головы, которые приказывали ей уйти из дома. Самостоятельно обратилась за помощью.

В отделении больная ухаживает за собой самостоятельно, внешний вид больной опрятен, одета в спортивный костюм. Внешне спокойная и осторожная в беседе. Ориентирована во времени хорошо. На месте усидчива, оглядывается на окружающих, прислушивается. Эмоционально лабильна, мимика выразительна, настроение не снижено. При наблюдении за больной вне курации, отмечено, что она больше времени проводит в палате, с другими больными общается. Во время разговора сидит уверенно, руки расположены вдоль тела, движений практически не совершает. Свою речь жестикуляцией не сопровождает. При разговоре проявляет инициативу, рассказывает все самостоятельно. Речь обычной громкости, эмоциональная, не замедленна, время реакции не увеличено. Словарный запас в норме. На вопросы отвечает нелогично. Контакту доступна. Отношение к куратору дружественное, заинтересованное. Настроение больной приподнятое. На момент курации больная утверждает, что голоса ее не беспокоят. Оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери и отца, их возраст, даты их рождения. Мышление замедленно, по типу шизофазии. Внимание устойчивое. Память на прошлые и настоящие события сохранена. К своему состоянию критика присутствует, считает себя больной, согласна лечиться в больнице.

Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5 С

Больная правильного телосложения, нормального питания. Положение тела активное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен.

Кости и суставы: патологических изменений, при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. Щитовидная железа не пальпируется

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС — 72 уд. в мин. АД — 120/80 мм. рт. ст. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет. Стул и диурез в норме.

Сознание ясное. Зрачки D=S, фотореакция живая, движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Острота зрения не нарушена. Лицо симметричное, язык по средней линии, глотание не нарушено. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц в норме. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Клинические и параклинические методы исследования

knowledge.allbest.ru

История болезни параноидная шизофрения непрерывный тип течения

Дата рождения 17.10.1981

Семейное положение не замужем

Инвалид II группы

Жалобы: на момент осмотра жалоб не предъявляет. Госпитализирована в связи с попыткой суицида.

Anamnesis morbi: наблюдается с 2002 года, когда впервые «услышала голоса». Голоса были сначала мужскими, потом женскими, носили комментирующий характер и слышались «внутри головы». Подробно описать содержание разговоров голосов больная не может, ссылаясь на снижение памяти. Первое появление голосов вызвало испуг, при повторных случаях больная не обращала на них внимания. Была госпитализирована в психиатрическую клинику. Подобные эпизоды повторялись несколько раз в год. Многократно госпитализировалась. Последний раз в ноябре 2005 года. Была определена II группа инвалидности

Настоящая госпитализация связана с попыткой суицида. Изменение настроения возникли за неделю. Высказывала суицидальные идеи, чувствовала безысходность, и что «жить больше незачем». 02.02.06 решила покончить жизнь самоубийством. Потом ждала пока придет с работы мать (в течение 5 часов), что бы «она не могла спасти». Затем, закрывшись в комнате, попыталась вскрыть себе вены. Была обнаружена матерью, которая немедленно обратилась за медицинской помощью. Со слов матери до этого была еще одна попытка суицида, больная объясняла, что её заставляли сделать это голоса.

Единственный ребенок в семье. В развитии от сверстников не отставала. В школе училась средне. Поступила в ВУЗ, была отчислена с первого курса, в связи с неуспеваемостью. Хронические заболевания отрицает. Семейный анамнез не отягощен.

Соматический статус: без патологических особенностей

Неврологический статус: без патологических особенностей

Психический статус: Мимика больной обеднена, поза и движения скованные. Голос тихий, маломодулированный, эмоционально бедный. В контакт вступает легко, ответы формальные. Склонна к диссимуляции. Ориентирована во времени, месте и собственной личности. Сознание не нарушено. На момент осмотра нарушения восприятия не выявляются. Однако, в анамнезе, неоднократные эпизоды слуховых псевдогаллюцинаций, к которым относилась с безразличием.

Мышление стройное, замедленное. Бредовых идей не высказывает. Отмечает общее снижение памяти, начавшееся в 2002 году. Связывает его с проводимым лечением. С трудом вспоминает события недавнего прошлого, в частности не может подробно описать характер слышимых ею голосов. По словам больной, ей требуется приложить усилия, что бы, что-либо запомнить.

Интеллект без грубых нарушений, соответствует возрасту. Отмечается недостаточная устойчивость и быстрая истощаемость внимания. Редко доводит начатые ею дела до конца.

Эмоциональный фон снижен, говорит, что в ее жизни «больше минусов, чем плюсов». Строит планы на будущее (хочет поступить в техникум), однако рассказывает об этом формально, без эмоций. Мало общается с родственниками. Последние несколько лет не общается с друзьями. По словам больной, у нее отсутствуют какие-либо интересы в жизни. Не имеет хобби, книг читает мало (а о прочитанных не может рассказать), телевизор не смотрит и т.д. Выраженное нарушение волевой функции. Больная целыми днями проводит дома лежа в постели. Сон не нарушен (около 8 часов в сутки).

Органическое поражение. Для врожденных органических поражений головного мозга характерно проявление в раннем возрасте. Для приобретенных – наличие травмы, интоксикации, тяжелого соматического заболевания в прошлом. Анамнез больной не подтверждает эту гипотезу.

Невротическое расстройство. Для невротических расстройств не характерно появление расстройств психотического уровня, ярко представленных у больной.

Реактивный психоз. Для реактивного психоза характерно наличие психотравмирующей ситуации и менее длительное течение (меньше 1 месяца).

Биполярное расстройство (МДП), монополярное расстройство. Для аффективных расстройств характерно первичное изменение настроения (снижение/повышение). Развитие продуктивной симптоматики всегда вторично. В представленном случае в начале были проявления галлюцинаторно-параноидного синдрома, а затем развились аффективные нарушения. Также для аффективных расстройств не характерно развитие дефицитарной симптоматики, не зависимо от стадии и длительности течения. У больной после нескольких лет течения заболевания наблюдается появление негативных симптомов по апатико-абулическому типу.

Шизоаффективное расстройство. Для шизоаффективного аффективного расстройства характерно одновременное проявление продуктивной симптоматики и аффективных нарушений. Однако важными особенностями такого вида расстройства являются полные ремиссии после приступов, отсутствие прогрессирования и психического дефекта. У больной наблюдается обратная картина: заболевание прогрессирует, ремиссии отсутствуют, психический дефект нарастает.

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения. Депрессивно-параноидный синдром, попытка суицида.

Диагноз шизофрении правомерен, поскольку клиническая картина у данной больной удовлетворят диагностическим критериям шизофрении:

• слуховые псевдогаллюцинации («Большой» диагностический критерий).
• негативная симптоматика, не обусловленная аффективными нарушениями. У данной больной аффективные нарушения вторичны. («Малый» диагностический критерий).
• утрата интересов, социальная аутизация. («Малый» диагностический критерий).

Параноидная форма обусловлена наличием характерной продуктивной симптоматики: слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера. В клинической картине отсутствуют изменения, присущие кататонической и гебефренической шизофрении (моторные нарушения и гебефренический синдром). Для простой формы шизофрении не характерены проявления галлюцинаторно-параноидного синдрома.

Депрессивно-параноидный синдром: появление аффективных нарушений (резкого снижения настроения, ощущения безысходности, мыслей о смерти и суицидальная попытка) на фоне продуктивной симптоматики.

Лечение: Неоходимо длительное лечение нейролептиками.

1) Ф. И. О. больного: Москалёв Василий Иванович

2) Возраст: 50 лет

3) Профессия и место работы: не работает, инвалид второй группы

4) Дата и время поступления: 18.11.2003

5) Семейное положение: холост

6) Место жительства: г. Смоленск ул. Брестская 5-5

7)Клинический диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Жалобы больного.

При расспросе удалось выяснить, что больного беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больной замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ему трудно говорить об этом, что этот разговор может ему повредить. Настроение больного при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больной стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больного о голосах он заявил, что его никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждал обратное. Голоса говорят больному, чтобы он совершил самоубийство. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больного.

Пациент предъявляет жалобы на галлюцинации(видит чертиков, которые его обступают, но ничего не делают и не говорят).

Больной так же жаловался на то, что один из пациентов отделения «переодетый милиционер и хочет посадить его в тюрьму». Пациент считает, что этот больной его преследует и ночью хочет его арестовать.

При поступлении в отделение больного беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания.

Сведения о наследственности.

Деда и бабку со стороны отца больной не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больному. Страдала сахарным диабетом. Мать больного добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больного хорошие. 2 года назад мать больного перенесла операцию на желчных путях. Отец больного злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больному было 3 года. О болезнях матери и отца больной не осведомлен. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает.

История жизни.

Больной – единственный ребенок в семье, родился от первой беременности. Беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больного обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начал вовремя. В школу пошёл с 7 лет. Учиться не нравилось, успеваемость была удовлетворительной. Любимым предметом в школе были физкультура. Оценки по этой дисциплине всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больной успевал плохо.

Окончил 8 классов, работал рабочим на стройке. Периодически употреблял спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получал травмы головы, сознание не терял. Не употребляет спиртное уже около года. Употребление наркотиков отрицает.

Сейчас больной не работает т.к. инвалид 2-ой группы.

История жизни записана со слов больного.

История настоящего заболевания.

Болезнь началась около восьми лет назад, когда без видимых причин появились голоса, которые приказывали покончить с собой. Голоса шли из головы, были с металлическим оттенком. В это время больной пытался повеситься, но неудачно. Тогда же появились галлюцинации, «появились какие то тени». Был госпитализирован в СОПБ. Лечился там, около восьми месяцев. В дальнейшем неоднократно лечился в СОПБ и СГПБ.

Последнее обострение началось около недели назад, когда появились страхи, бессонница, слуховые обманы, императивного характера принуждающие к суициду, постоянно думал о самоубийстве, был госпитализирован.

Данные взяты из карты стационарного больного.

Соматическое состояние.

Общее состояние.

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения норм астенический.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 175 см

Масса тела: 78 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой

системы.

1) Inspection. Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

2) Palpatio. Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

3) Percussio. Границы относительной и абсолютной тупости сердца пределах нормы.

систолическое 125 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 50 мм. рт. ст.

Дыхательная система .

1) Inspection. Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

2) Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см.

Нижняя граница лёгких в пределах нормы.

Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТИМА

1) Inspection. Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени в пределах нормы.

Перкуторные размеры селезенки: в пределах нормы.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Неврологический статус.

Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет.

Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больной жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц.

Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена.

Язык по средней линии, глотание не нарушено.

Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный.

Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено

Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон.

Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.

В позе Ромберга больная устойчива, отмечается умеренный тремор верхних конечностей.

Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно.

Психический статус.

Больной лежит в кровати, одет неряшливо.

Куратора встретил спокойно.

Сознание.

Ориентация больного во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больной отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях.

Симптомов выключения сознания также не отмечено: больной понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Есть сонливость.

Заключение: расстройств сознания не выявлено.

Восприятие.

В сфере восприятия у больного отмечаются расстройства: он слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больной уклоняется. Из истории болезни и жалоб выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают совершить суицид». При попытке детализации ощущений больного он замыкается, говорит, что ему тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больной не сообщает.

Гипер - и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больной также не предъявил.

Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных слуховых галлюцинаций.

Внимание.

Больной оценивает себя как внимательного человека. Выявлены признаки истощаемости внимания (беседы с больным продолжались до сорока минут, и больно проявляла усталость, в виде потери нити разговора). При беседе выявляется патологическая прикованность больного к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больного на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ.

Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности.

Память.

Больной оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у него моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больной без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д.

Мышление.

Основной тип мышления у больного – конкретный: больной в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям.

Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больного обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больной стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась.

В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больной отвечала: «Я ходил к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства в речи не отмечено.

Глубина суждений, высказываемых больным в беседе, недостаточна. Суждения больного касаются в основном бытовых проблем и бреда преследования.

Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала.

При беседе больной говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена. На вопрос о причине этого больной ответил, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове или услышит «милиционер» и посадит меня в тюрьму ». Также во время разговора неоднократно высказывал мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больного в этих утверждениях невозможно.

Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий.

Интеллект.

При сборе анамнеза больной не употребляла общие и профессиональные понятия, его суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем и бредовых переживаний, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать.

Запас общежитейских знаний у больного низкий: он назвал очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлен (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей).

Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больного, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больного и низким уровнем культуры в ее семье.

Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой.

Эмоции.

Свое настроение в данный момент больной оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявлял жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больной подвержен колебаниям настроения. С началом лечения отметил, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятен, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый».

Колебания настроения в зависимости от времени суток больной не отмечает.

Мимика у больного малоактивная, жестикуляции практически нет.

Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны

Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности

Двигательно-волевая сфера.

Больной не опрятен в прическе, одежде.

В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни.

Планы больного не соответствуют реально существующей жизненной ситуации.

Поведение больного во время беседы несколько скованное.

Лабораторные данные.

1) Общий анализ крови от 19.11.2003

Заключение: в пределах нормы.

2) Анализ крови на ВИЧ Антител к ВИЧ не обнаружено.

3) Микрореакция - отрицательно.

Диагноз и его обоснование.

На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больного галлюцинаторно-параноидно-бредового синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения), расстройств двигательно-волевой сферы и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз:

Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидно-бредовый синдром.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими

заболеваниями.

1) Бредовые расстройства . Этот диагноз, в соответствии с МКБ-10выставляется в тех случаях, бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС, аффективной патологии и типичные симптомы шизофрении (психические автоматизмы). Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, дисморфоманический, эротический, кверулянтский бред. Действительно в клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы (психические автоматизмы), не найдены признаки поражения ЦНС. В этом схожесть состояния с бредовыми расстройствами. Однако нельзя пока выставить такой диагноз, т.к. для характерно длительное существование (не менее трех месяцев) бреда. Расстройства восприятия (особенно слуховые галлюцинации) нехарактерны, могут наблюдаться тактильные и обонятельные галлюцинации. У пациента наоборот имеются слуховые галлюцинации и нет тактильных и обонятельных.

Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

2) Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотическ их

расстройств, также выделенных в МКБ-10. У пациента психотическая

симптоматика развилась быстро, в течение месяца (при этих расстройствах симптомы появляются и нарастают в течение 2 недель и менее). Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении.

В самом начале заболевания можно бы выставить этот диагноз,

однако, учитывая анамнез (страдает шизофренией около восьми лет)

диагноз должен быть поставлен - шизофрения.

3)Шизоаффективные расстройства . В группу шизоаффективных

расстройств включены состояния, при которых аффективные и

шизофренические симптомы выявляются одновременно хотя бы в течение нескольких дней. В данном клиническом случае вероятен диагноз депрессивного типа шизоаффективного расстройства. При этом заболевании, по крайней мере, один типичный шизофренический симптом выявляется одновременно с наличием хотя бы двух

характерных депрессивных симптомов. Состояние тревоги нельзя отнести к признакам депрессии, так как она вызвана бредово-галлюцинаторными явлениями.

4)Нарушение психики при экзогенных поражениях.

В анамнезе отсутствуют данные о перенесенных травмах, инфекционных заболеваниях с поражением нервной ткани, соматических заболеваниях с эндокринными нарушениями и т.д. Однако астенический синдром, присутствующий в психическом статусе больной может наблюдаться при этой группе заболеваний. В рамках астенического синдрома у пациента не обнаружены такие характерные (но не специфические) симптомы, встречающиеся при органических поражениях ЦНС как непереносимость жары, работы в наклон, предчувствие на изменения погоды. Для полного исключения этой патологии следует провести тонкие лабораторные и инструментальные методы исследования, вплоть до компьютерной томографии головного мозга.

Лечение.

1 Медикаментозная терапия.

У больного в клинике присутствует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др.

Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано:

Внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики

Введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона)

Введение иммунодепрессантов (циклофосфамида)

Применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата)

Применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов

Введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол)

После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен).

Дневник.

Психическое состояние: Возбужден. Фон настроения снижен, плаксив, напряжен, не заходит в палату, жалуется на голоса угрожающего и императивного характера, приказывающие покончить с собой, слышит их внутри головы, ощущает что кто-то «скребёт по мозгам». Боится окружающих больных, бывает ощущение как будто кто-то страшный набрасывается со стороны. Загружен своими переживаниями, дрожит от страха.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ. Фамилия: Имя: Отчество: Пол: Возраст: Домашний адрес: Место работы: Образование: Дата поступления в стационар: Клинический диагноз: ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО При расспросе удалось выяснить, что больную беспокоят голоса, которые звучат «внутри головы». Но при разговоре на эту тему больная замыкается, уходит от ответов, утверждая, что ей трудно говорить об этом, что этот разговор может ей повредить. Настроение больной при этом меняется (ухудшается), на лице появляется выражение страдания, больная стремится быстрее закончить разговор на эту тему, начинает рассказывать о другом. При очередной попытке расспросить больную о голосах она заявила, что ее никакие голоса не беспокоят, хотя накануне утверждала обратное. Исходя из изложенного, можно сделать вывод о большой актуальности этих переживаний для больной. Во время разговора (в положении сидя) у больной наблюдается тремор верхних конечностей, который беспокоит больную. При движении этот симптом исчезает. Кроме того, больная жалуется на то, что «принимает все близко к сердцу», сильно переживает из-за конфликтов с медицинским персоналом отделения, с другими больными. Это выражается в резком снижении настроения, слезливости. При поступлении в отделение больную беспокоила бессонница, выражающаяся в нарушении засыпания. Также предъявлялись жалобы на тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. СУБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ История развития настоящего заболевания. О времени появления голосов и о каких – либо изменениях их в процессе существования больная сообщить отказывается. Считает себя больной с 8- летнего возраста, когда была сильно напугана. После этого у больной появилась бессонница (примерно 10 дней больная вообще не спала). Больная лечилась в психиатрической больнице г. Новосибирска. В дальнейшем было еще несколько госпитализаций, сроком от 1 до 6 месяцев, больная неоднократно лечилась и в томской областной психиатрической больнице. Точные причины госпитализаций или события, предшествующие им, больная не сообщает, говорит, что «заболела», ничего не уточняя. Чем лечилась в больнице, не помнит. Тремор верхних конечностей появился у больной 2 месяца назад, когда она обратилась к психиатру по месту жительства с жалобами на «голоса». Врач сделал ей инъекцию какого-то лекарства (больная не знает, какого), после чего и появилось это расстройство. По направлению психиатра больная поступила для лечения в томскую областную психиатрическую больницу 21 сентября 1997 года. С момента начала лечения больная отмечает улучшение состояния, что выражается в уменьшении тремора рук, улучшении настроения. Семейный анамнез. Деда и бабку со стороны отца больная не помнит. Дед со стороны матери был вспыльчивым, раздражительным человеком с трудным характером. Несколько лет назад он умер от паралича. Бабка со стороны матери была доброй, отзывчивой, хорошо относилась к больной. Страдала сахарным диабетом. Мать больной добрая, спокойная, неконфликтная, отношения с матерью у больной хорошие. 2 года назад мать больной перенесла операцию на желчных путях. Отец больной злоупотреблял алкоголем, ушел из семьи, когда больной было 3 года. О болезнях матери и отца больная не осведомлена. Брат матери погиб в состоянии алкогольного опьянения (отравление угарным газом в гараже). Психическими, венерическими заболеваниями никто из семьи и ближайших родственников не страдает. Бытовые условия, в которых живет больная, она описывает как хорошие: отдельная благоустроенная квартира, семья среднего достатка, муж работает. Росла больная в деревне, условия жизни были также удовлетворительными. История жизни больного. Больная – единственный ребенок в семье, родилась от 4 беременности (все предыдущие заканчивались искусственными абортами), беременность протекала нормально, роды срочные. Травм при родах не было. Но уже в роддоме у больной обнаружили какой-то «шум в сердце». Дальнейшее исследование не проводилось. Держать головку, сидеть, стоять, ходить, говорить начала вовремя. В детский сад пошла с 3 лет, посещала его охотно, отношения с воспитателями и с детьми были хорошими. Активно общалась с детьми, участвовала в подвижных играх (они нравились ей больше, чем спокойные). В школу пошла с 7 лет. Учиться нравилось, успеваемость была хорошей. Любимыми предметами в школе были физкультура и пение. Оценки по этим дисциплинам всегда были хорошими. Плохо давались точные науки – алгебра, геометрия, по ним больная успевала средне. Училась в музыкальной школе по классу фортепиано, окончила 4 класса, не смогла продолжать обучение из-за болезни. В школе по-прежнему предпочитала активные игры, было много подруг (в основном среди ровесниц), была общительна, в группе детей могла и командовать, и подчиняться. В старших классах успеваемость ухудшилась, так как из-за болезни стало трудно учиться. Окончила 10 классов, работала няней в детском саду. Потом поступила в ПТУ, училась на контролера ОТК, но обучение не закончила. К получению специальности относилась равнодушно, дальнейшая работа ее не интересовала. Периодически употребляла спиртные напитки (примерно с 15 лет), иногда были запои продолжительностью до 3 дней. Неоднократно в состоянии опьянения получала травмы головы, сознание не теряла. Не употребляет спиртное уже около года. Курила 8 лет, до 5 сигарет в день, количество выкуренных сигарет резко возрастало во время употребления спиртного. Перестала курить незадолго до поступления в больницу. Наркотиков не употребляла. Живет в гражданском браке с 24 лет. Мужу 31 год, работает трактористом. В состоянии алкогольного опьянения иногда бьет жену. Половая жизнь с мужем больную не удовлетворяет (так как муж использует извращенные формы полового акта, что неприемлемо для больной). Больная тяжело переживает эту ситуацию, говорит об отвращении к половой жизни, но в то же время утверждает, что любит мужа, хочет жить с ним и дальше, иметь от него второго ребенка. Мастурбацию отрицает. Сыну больной 8 лет, учится во 2 классе, успевает средне, увлекается танцами. Страдает холециститом, пиелонефритом. Больная демонстрирует привязанность к сыну, озабочена его здоровьем, успехами в школе, скучает по нему. ОБЪЕКТИВНЫЙ АНАМНЕЗ Из врачебной документации выяснено, что больная поступила по направлению из г. Стрежевого не только для лечения, но и для врачебной экспертизы (для решения вопроса об инвалидности). Больная демонстрирует двойственное отношение к данной ситуации: в одной из бесед с лечащим врачом она утверждает, что инвалидность ей необходима, в другой – что она может работать, «только работы нет». Больная состоит на учете в Службе занятости населения г. Стрежевого. В остальном данные субъективного анамнеза совпадают с объективными. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание. Ориентация больной во времени, пространстве и собственной личности сохранена. Больная отчетливо представляет себе место своего нахождения, правильно его называет, правильно указывает год, месяц и число (ориентируется в календарном времени), узнает кураторов при повторных посещениях. Признаков фрагментарности мышления не выявлено. Симптомов выключения сознания также не отмечено: больная реагирует на раздражители обычной силы, понимает обращенные к ней вопросы разной степени сложности, реагирует на них адекватно. Сонливости нет. Судорожных или бессудорожных припадков у больной в течение жизни не было. Эпизоды амнезий больная отрицает. Заключение: расстройств сознания не выявлено. Восприятие. В сфере восприятия у больной отмечаются расстройства: она слышит «голоса, звучащие внутри головы». От дальнейших расспросов на эту тему больная уклоняется. Из истории болезни выяснено, что голоса имеют императивный характер, «приказывают, управляют, говорят гадости». При попытке детализации ощущений больной она замыкается, говорит, что ей тяжело и неприятно говорить на эту тему. На предложение описать (на бумаге) или нарисовать «голоса» больная ответила отказом. О времени первого появления «голосов» и каких-либо изменениях их в процессе существования больная не сообщает. Гипер- и гипестезий при обследовании не обнаружено. Жалоб на необычные ощущения во внутренних органах больная также не предъявляла. Заключение: имеется качественное нарушение восприятия в виде императивных вербальных слуховых галлюцинаций. Внимание. Больная оценивает себя как внимательного человека, считает, что способна читать и работать в любой обстановке. Признаков истощаемости внимания не отмечено (беседы с больной продолжались до 1 часа и больная не проявляла усталости). Но при беседе выявляется патологическая прикованность больной к собственным переживаниям, проявляющаяся длинными паузами в разговоре при ожидании ответа больной на поставленный вопрос. При повторно заданном вопросе следует достаточно быстрый ответ. Пробу с подсчетом кружков больная выполнила верно. Корректурная проба: 24 строки проработаны за 7 минут, 12 ошибок. Результаты счета по Крепелину: 100……………………..93………………………….86…………………………………79……………90………..67…………………..60…………………… …….53………………………46……………………..39……………………..32……………………..25…………….18……………………….11………… …………….4 При анализе результатов обнаружена патологическая прикованность внимания: обдумывая очередной ответ, больная отвлекается на собственные переживания. При напоминании задания возвращается к его выполнению, быстро считает и говорит результат. Те же проявления прикованности наблюдаются и при разговоре: если в нем возникает пауза, то можно заметить, что больная не обдумывает очередной ответ или фразу, а занята своими мыслями, не имеющими отношения к теме разговора. Заключение: обнаружены расстройства внимания в виде патологической прикованности. Память. Больная оценивает свою память как «среднюю», лучше развита у нее моторная и зрительная память. События своего детства и юности помнит хорошо. Базовые знания сохранены: больная без колебаний называет имя матери, сына, их возраст, даты их рождения, и.т.д. Псевдореминисценций и конфабуляций больная не демонстрирует. Нарушений чувства знакомости нет. Результаты психологических тестов для исследования памяти: 1. Телефонная проба: больная без труда повторяет за куратором все цифры номера, но через 2 минуты повторяет их с трудом. 2. Запоминание 10 слов. Были предъявлены следующие слова: Стол Река Количество воспроизведенных слов Дом Собака Лицо Дерево Часы Сыр Сад Мука Количество попыток После первого предъявления больная воспроизвела 3 слова, что значительно ниже нормальных показателей (от 6 до 7 слов). Кроме того, при воспроизведении слов у больной отмечаются соскальзывающие ассоциации: вспомнив слово «мука» больная выстраивает собственный ассоциативный ряд, добавляя: «сахар», «сметана», «яйцо», считая эти слова присутствующими в предъявленном ряду. Эти соскальзывания отмечались неоднократно, и всегда ассоциации были однотипными. Заключение: память снижена (в основном фиксационная), отмечаются соскальзывающие ассоциации. Мышление. Основной тип мышления у больной – конкретный: больная в разговоре пытается сводить все ответы на вопросы к конкретным предметам, вещам, действиям. Имеется расстройство мышления по темпу: оно замедлено. Речь больной обеднена, замедлена, ответы на вопросы односложные, после долгой паузы. После установления контакта больная стала реагировать на вопросы более оживленно, ответы на вопросы стали более развернутыми, полными, но замедленность мышления сохранялась. В речи также отмечались частые соскальзывания, особенно в начале разговора. Например, на вопрос «Вы единственный ребенок в семье?» больная отвечала: «Я ходила к своему врачу, он мне поставил укол», то есть, соскальзывание имело вид «ответов мимо». Патологической обстоятельности, резонерства, персевераций в речи не отмечено. Глубина суждений, высказываемых больной в беседе, недостаточна. Суждения больной касаются в основном бытовых проблем, отношений с мужем, ребенком, матерью. Эти простые рассуждения больная ведет правильно, не высказывая паралогичных идей. Больная склонна к навязчивым сомнениям и действиям: рассказывает, что иногда по много раз перепроверяет, закрыт ли кран, взята ли с собой необходимая вещь и.т.д. и все равно потом волнуется, не забыла ли что-то сделать. Фобий выявить не удалось, сверхценных идей в разговоре больная не высказывала. При беседе больная говорит тихим голосом, хотя голосовая функция не нарушена (в отделении говорит голосом обычной громкости). На вопрос о причине этого больная ответила, что «если говорить громко о моей болезни, то меня услышат те голоса, что звучат у меня в голове». Также во время разговора неоднократно высказывала мысли о том, что разговор с кураторами о ее болезни навлечет на нее какие-то неприятности (какие – сообщить отказывается). Разубедить больную в этих утверждениях невозможно. Результаты психологических тестов для оценки мышления: 1. Исключение четвертого лишнего больная проводит правильно, но объяснить, почему исключает именно данное понятие, затрудняется. 2. Сравнение понятий. На вопрос о том, что общего и в чем разница между собакой и кошкой, больная отвечала, что «у кошки глаза зеленые и блестящие, а у собаки щенки». Пояснить свой ответ больная не смогла. На вопрос «что общего между яблоком и грушей?» больная отвечала, что «яблоко круглое, зеленое, желтое, красное, груша продолговатая, желтая, зеленая». Различия между мухой и самолетом больная видит в том, что «самолет возит пассажиров, а муха садится на сладкое». По результатам этого исследования можно заключить, что у больной нарушена способность выделять признаки предметов, на основании которых осуществляется их сравнение. Больная использует для сравнения предметов совершенно разные характеристики. 3.Понимание смысла пословиц и метафор. Смысл выражения «золотые руки» больная поясняет правильно. Выражение «рубаха-парень» больная поясняет так: «это человек, родившийся в рубашке». На вопрос о том, что означает пословица «куй железо, пока горячо», больная ответила: «пока не закончено одно дело, не следует начинать другого». Заключение: отмечаются расстройства мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо») и по содержанию (высказывание бредовых идей отношения и воздействия, а также формирование паралогичных умозаключений), обнаружены признаки навязчивых сомнений и действий. Интеллект. При сборе анамнеза больная не употребляла общие и профессиональные понятия, ее суждения и умозаключения касались только бытовых, домашних проблем, были поверхностными, без попыток анализа ситуаций. Легко воспринимались только относительно простые вопросы, на них давались простые, поверхностные, конкретные ответы. Сложно сформулированные вопросы, касающиеся отдельных деталей, воспринимались с трудом, их приходилось повторять или упрощать. Запас общежитейских знаний у больной низкий: она назвала очень мало названий городов, рек, государств (так, из рек были названы Лена, Волга и почему-то Обское море). Знает фамилию нынешнего президента России, но о политической ситуации в мире не осведомлена (хотя утверждает, что интересуется политикой, смотрит программы новостей). Такой уровень интеллекта можно объяснить недостаточным образованием больной, отсутствием профессии (соответственно, и профессиональных знаний), окружением больной и низким уровнем культуры в ее семье. С другой стороны, подобная картина может наблюдаться при аутистических чертах личности, тогда это объясняется игнорированием реально происходящих событий. Заключение: уровень интеллекта низкий, но, вероятно, это объясняется не снижением его, а недоразвитием, обусловленным недостаточным образованием и социальной средой, либо аутистическими установками. Эмоции. Свое настроение в данный момент больная оценивает как хорошее, хотя при поступлении предъявляла жалобы на снижение настроения, тревожность, чувство страха за свою жизнь и здоровье. Больная подвержена колебаниям настроения, воспринимает все «слишком близко к сердцу», в конфликтных ситуациях не пытается защищаться, а отмалчивается или плачет (последнее гораздо чаще). С началом лечения отметила, что стала гораздо спокойнее реагировать на конфликтные ситуации. Не злопамятна, легко прощает нанесенную обиду, свой характер определяет как «добрый, покладистый». Колебания настроения в зависимости от времени суток больная не отмечает. Суицидальных мыслей никогда не возникало. Мимика у больной малоактивная, жестикуляции практически нет, при разговоре больная всегда принимает одну и ту же позу: сидит, положив локти на стол. Эмоции выражены слабо, предмету беседы в основном адекватны, но иногда больная беспричинно смеется при ответе на какой-либо вопрос. Заключение: отмечено некоторое снижение эмоциональной активности, эпизоды эмоциональной неадекватности, гипомимия Двигательно-волевая сфера. Больная опрятна в прическе, одежде, пользуется косметикой. В разговоре участвует пассивно, в основном отвечает на поставленные вопросы, встречных вопросов не задает, интереса к беседе не проявляет, не пытается выяснить что-либо о своей болезни. В отделении в основном одинока, с больными общается редко, большую часть времени бесцельно ходит по коридору. Часто упоминает о том, что скоро ее должны выписать, что очень хочет домой, соскучилась по сыну, по мужу, хочет жить вместе с ними. В дальнейшем планирует завести еще одного ребенка (хочет родить девочку). Планы больной не соответствуют реально существующей жизненной ситуации. Поведение больной во время беседы несколько скованное. Заключение: обнаружены нарушения в двигательно-волевой сфере в виде гипобулии. Поведение. При наблюдении больной вне ситуации курации отмечено, что больная больше времени проводит в коридоре, чем в палате, мало общается с другими больными, чаще сидит одна или ходит по коридору. Отношение к работе у больной неопределенное (в беседе с лечащим врачом она высказывает противоречивые суждения на эту тему). ЛТМ при больнице не посещает, в отделении не помогает обслуживающему персоналу. К своим болезненным переживаниям (псевдогаллюцинациям) относится критично, воспринимает их как проявление болезни. Бредовые же идеи воспринимает некритично. Побеседовать с дежурной сестрой отделения для выяснения особенностей поведения больной не удалось. Заключение: в поведении больной отмечены признаки аутизма. КВАЛИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА Учитывая, что у больной имеются слуховые вербальные императивные псевдогаллюцинации (больная жалуется, что у нее в голове «звучат голоса», которые «приказывают, управляют, говорят гадости»), бредовые идеи воздействия (громкий разговор больной, в котором она рассказывает о своей болезни, может быть услышан теми «голосами», которые «живут» у больной в голове, и эти «голоса» могут рассердиться и наказать ее), данное состояние следует трактовать как галлюцинаторно-параноидный синдром. У больной имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление), по форме (соскальзывание в виде «ответов мимо», соскальзывающие ассоциации») и по содержанию (формирование паралогичных умозаключений, нарушение абстрагирования). Нарушения памяти представлены у больной гипомнезией (больная плохо помнит отдельные события разных периодов своей жизни, психологические пробы выполнены на низком уровне). Отмечены также расстройства внимания в виде патологической прикованности (в счетной пробе отмечены продолжительные паузы между ответами). Нарушения в интеллектуальной сфере представлены снижением интеллекта (запас общежитейских знаний у больной очень низкий), возможно, на фоне аутизма. Эмоциональные нарушения имеют вид гипомимии, снижения эмоциональной активности, неадекватности эмоциональных реакций. Нарушения в двигательно-волевой сфере определяются в виде легкой гипобулии. В поведении больной можно обнаружить некоторые признаки аутизма. СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС Общее состояние: удовлетворительное Температура тела: 36,5 С Пульс: 74 уд/мин Частота дыхательных движений: 20 в мин Телосложение: нормостеническое Кожа и видимые слизистые: кожа бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные. Подкожная жировая клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно Лимфатическая система: лимфоузлы не увеличены Мышечная система: сила мышц достаточна, тонус в норме. Тургор тканей сохранен Кости и суставы:патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе Щитовидная железа: не пальпируется Органы дыхания: по данным осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации органов дыхательной системы патологии не найдено. Сердечно-сосудистая система: границы относительной тупости сердца соответствуют норме. При аускультации на верхушке выслушивается слабый систолический шум. Пульс слабого наполнения, удовлетворительного напряжения. Эластичность стенки сосуда сохранена. АД -130/70 мм рт ст Органы пищеварения: рот: слизистая розовая, влажная зубы, язык: на языке белый налет миндалины:не выходят за края небных дужек живот: правильной формы, в горизонтальном положении не выступает за края реберных дуг. Нижняя граница желудка располагается на 3 см ниже пупка. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. При глубокой пальпации отмечается болезненность в правой и левой подвздошной областях. Печень не выходит за края правой реберной дуги, пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Мочеполовая система: без особенностей НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Реакция зрачков на свет живая, одинаковая с обеих сторон, анизокарии нет. Нистагма не обнаружено, конвергенция сохранена. Поля зрения не сужены. Объем движений глазных яблок полный. Больная жалуется на слияние букв перед глазами при чтении, видит лишь крупные буквы. Определение остроты зрения не проводилось из-за отсутствия необходимых таблиц. Правая глазная щель несколько шире левой. Углы рта симметричны, носогубные складки выражены одинаково с обеих сторон. Мимика сохранена. Язык по средней линии, глотание не нарушено. Объем активных и пассивных движений во всех суставах полный, в одноименных суставах амплитуда движений одинакова. Тонус мышц нормальный. Нарушений тактильной, болевой и температурной чувствительности не обнаружено Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены, одинаково выражены с обеих сторон. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено. В позе Ромберга больная устойчива, отмечается выраженный тремор верхних конечностей большой амплитуды. Координационные пробы (пальце-носовую и пяточно-коленную) выполняет свободно. Заключение: выявлено нарушение зрения, требующее дальнейшего детального исследования. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ крови. 21.09.97. Гемоглобин 118 г/л Эритроциты 3.7х1012/л Лейкоциты 7.0х109/л СОЭ 4 мм/ч Эозинофилы 1% Палочкоядерные 6% Сегментоядерные 50% Лимфоциты 41% Моноциты 2% Общий анализ мочи. 21.09.97. Количество 110 мл Цвет желтый Прозрачность мутная Удельный вес 1018 рН 6.0 Эпителий плоский в большом количестве Лейкоциты единичные в поле зрения Слизь + Бактерии в незначительном количестве Биохимический анализ крови 22.09.97. Сахар 5.0 ммоль/л Билирубин общий 20.0 АсАТ 1.8 (-липопротеины 42 ЕД КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ Невропатолог: 6.10.97. Данных за органическое поражение ЦНС нет Окулист: 23.09.97. Жалобы на снижение зрения на левый глаз. Очками не пользуется. Оптические среды прозрачны. Глазное дно без видимых изменений. Заключение: амблиопия слева. Терапевт: 24.09.97. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА На основании данных психического статуса, свидетельствующих о наличии у больной галлюцинаторно-параноидного синдрома, нарушений в эмоциональной сфере (снижение эмоциональной активности, неадекватность эмоциональных реакций), нарушений в сфере мышления (замедление, соскальзывание, соскальзывающие ассоциации, паралогичные умозаключения, нарушение абстрагирования), расстройств двигательно-волевой сферы (гипобулия) и расстройств поведения (признаки аутизма) можно поставить диагноз: Шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз необходимо провести с органическими психозами травматического и интоксикационного характера, так как в анамнезе имеются указания на неоднократное получение больной черепно-мозговых травм и употребление алкоголя. Из симптоматики, характерной для галлюцинаторно-бредового психоза травматического характера, у больной присутствуют признаки астенического синдрома (нарушения сна, беспокойство, плаксивость), галлюцинации и бред, эмоциональные расстройства в виде эпизодов тревожности и страха. Но при органическом психозе травматического генеза психические расстройства сопровождаются нарушениями сознания в виде его помрачения, психоз развивается вслед за воздействием на организм дополнительных вредных факторов (соматическое неблагополучие, интоксикации, алкоголь, операции и.т.д.), чего у данной больной не наблюдается. Органический травматический галлюцинаторно-бредовый психоз чаще дебютирует сумеречным или делириозным помрачением сознания, чего у данной больной также не отмечено. Из органических психозов интоксикационного генеза состояние больной следует дифференцировать с хроническим вербальным галлюцинозом с бредом, который возникает при алкоголизме. Элементами сходства с данной патологии у больной являются вербальные слуховые псевдогаллюцинации и бредовые идеи отношения, причем бред тесно связан с галлюцинаторными проявлениями. Кроме того, у больной имеются компоненты астенического синдрома, что также характерно для вербального галлюциноза с бредом. Но у данной больной имеются нарушения мышления не только в виде бреда, но и в виде замедления, соскальзываний, формирования паралогических умозаключений. Присутствуют расстройства эмоциональной сферы (эмоциональная неадекватность, снижение эмоциональной активности), нарушения двигательно- волевой сферы (гипобулия), элементы аутизма в поведении, что более характерно для шизофрении и является для нее облигатной симптоматикой. Необходимо также отдифференцировать заболевание больной от реактивных психозов, так как в анамнезе больной имеется указание на существование психотравмирующей ситуации с семье (сложные отношения с мужем). При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: ее галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами. Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Данная же больная не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, ее эмоциональная активность снижена. При реактивных психозах клиника развивается быстро, изменений в психике до воздействия психотравмирующей ситуации может не быть. При шизофрении психозы развиваются, как правило, на фоне астенических состояний, что наблюдается и у данной больной. Следовательно, клиника психического расстройства у больной имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов. РЕАБИЛИТАЦИЯ 1.Медицинская. У больной в клинике наличествует галлюцинаторно-бредовый синдром, при котором рекомендуется лечение нейролептиками с преимущественно тормозным эффектом в быстро нарастающих дозировках: аминазин – 250-400 мг/сут, тизерцин – 250-400 мг/сут и др. Параллельно назначаются нейролептики с антипсихотическим действием: галоперидол – 15-20 мг/сут, триседил – 2-5 мг/сут, трифтазин – 40-60 мг/сут и др. Показаны также и другие психотропные средства, в том числе и препараты пролонгированного действия. В комплекс входят также корректоры: циклодол, артан, паркопан, ромпаркин, норакин и др. Нередко в процессе длительного лечения у больных шизофренией обнаруживается резистентность патологического процесса к проводимой терапии. Болезнь принимает длительное хроническое течение без тенденции к ремитированию. Для преодоления терапевтической резистентности показано: - внутривенное или внутримышечное введение мелипрамина до временного обострения симптоматики - введение маннитола, мочевины, лидазы, гемодеза, диуретических средств (фуросемида, верошпирона) - введение иммунодепрессантов (циклофосфамида) - применение метода быстрого изменения дозировок нейролептиков («зигзаг», одномоментная отмена препарата) - применение электросудорожной терапии и инсулинокоматозного лечения в периоды полной отмены препаратов - введение препаратов из группы ноотропов (аминалон, ноотропил, энцефабол) После достижения терапевтического эффекта необходимо продолжать лечение, направленное на предотвращение рецидивов. Назначаются психотропные средства, лучше пролонгированного действия (мотиден-депо, флушпирилен). 2.Социальная. Учитывая, что заболевание больной является прогностически благоприятным, особенно на фоне профилактического назначения психотропных препаратов нейролептического ряда, следует провести семейную терапию, разъяснить мужу возможность дальнейшего проживания с больной, сделать попытку оздоровления микросоциального окружения. Для повышения социального статуса больной можно порекомендовать трудоустройство (на простую работу), либо работу по щадящему графику в ЛТМ. КЛИНИЧЕСКИЙ И СОЦИАЛЬНО-ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ Клинический прогноз: сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности в эмоциональной и двигательно-волевой сферах. Социально-трудовой прогноз: оценивается как благоприятный, так как сохранена возможность реабилитации после выписки из стационара, возможна и простая профессиональная деятельность. РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧА, ОТВЕТСТВЕННОГО ЗА ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ В РАЙОНЕ Больная............................. находилась на обследовании и лечении в Томской областной психиатрической больнице с диагнозом: шизофрения, параноидная форма, приступообразное течение со средней прогредиентностью, галлюцинаторно-параноидный синдром. Участковому врачу рекомендуется оформить больную на работу в ЛТМ, выбрав индивидуальный, щадящий график работы, продолжить лечение психотропными препаратами. Кроме того, по возможности следует провести разъяснительную работу с мужем больной, попытаться оздоровить микросоциальное окружение больной. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Кирпиченко А.А. «Психиатрия». Минск, «Вышэйшая школа», 1984 год. 2. Жариков Н.М., Урсова Л.Г., Хритинин Д.Ф. «Психиатрия» Москва, «Медицина», 1989 год. 3. «Руководство по психиатрии» под ред. А.В. Снежневского -----------------------

аспортная часть

Год рождения: 13.03.1980

Дата поступления в клинику: 5.01.2010

Жалобы

При опросе жалоб не предъявляет. Причиной госпитализации явилось изменение поведения в течение последних 2-х недель. Проявляла агрессивность в отношении родственников, высказывала идеи отравления. Накануне госпитализации избила мать.

Анамнез жизни

Семья неполная, родители разведены. Совместно с больной проживают мать, брат с женой и сестра с грудным ребенком. Мать работает продавцом, культурный уровень средний, возраст к моменту рождения дочери 34 года. Взаимоотношения в семье натянутые, часто возникают конфликты по поводу бытовых и финансовых проблем. Не замужем, детей нет. Беременности – 1, аборт – 1.

Со слов: наследственность отягощена психическим заболеванием брата (каким именно сказать затрудняется). Со слов: алкоголизмом, наркоманией в семье никто не страдает, суицидальных попыток не было. Хронические соматические заболевания у родственников отрицает.

Является 2 дочерью из 3 детей. Беременность 3-я по счету. Предыдущие беременности протекали нормально. Токсикоза, инфекционных или вирусных заболеваний, механических или психических травм, приема химически активных веществ в течение беременности не наблюдалось. Больная родилась в срок, роды затяжные (причина – слабость родовых сил). Применялись лекарственные стимуляторы. Асфиксия у ребенка умеренной степени. Вес при рождении 3300 г, рост 50 см.

В раннем детстве в физическом и психическом развитии не отставала о сверстников (сидение, стояние, ходьба, первые слова согласно возрастным нормам). Находилась на грудном вскармливании до 1,5 лет, аппетит у ребенка был хороший, диспепсические явления отсутствовали. Хорошо усвоила навыки опрятности, приема пищи. Игровая активность снижена.

В дошкольном возрасте организованных детских коллективов не посещала. Отличалась капризностью, неусидчивостью, отбирала игрушки у брата и сестры. Характер воспитания: отсутствие общей линии. Страхи, заикание, сноговорение, энурез в этом возрасте не наблюдались. Часто болела простудными заболеваниями.

В школу пошла с 7 лет, училась удовлетворительно. Особенно интересовалась литературой. Характер: обидчивая, неусидчивая, скрытная, необщительная, незлопамятная, неконфликтная. Увлекалась шитьем. Отношение со сверстниками: подруг не было, держалась отдельно, от участия в общественной работе уклонялась. В старших классах отношения с учителями напряженные. Закончила 9 классов средней школы и 2 класса в вечерней школе, работала рабочей, в настоящее время – горничной. Жилищно-бытовые условия неудовлетворительные: семья в составе 6 человек (в том числе 1 ребенок) проживают в частном доме (2 комнаты) с неудовлетворительным состоянием водоснабжения и канализации, у семьи имеются финансовые трудности.

Туберкулез, малярию, тиф, ревматизм, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, полиомиелиты, травмы мозга отрицает. В 1998 году лечилась по поводу сифилиса (выздоровление подтверждено серологически). Хронические очаги инфекции отсутствуют, припадков, обмороков не было. Психотравмы отсутствовали. Вредные привычки и хронические интоксикации отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Дисфункции кишечника за последние 3 недели отрицает.