Ochrona broni pneumatycznej przed uszkodzeniami mechanicznymi. Urazy małych zwierząt domowych od broni palnej, pneumatycznej i traumatycznej
Są dość popularne w strzelectwie amatorskim lub jako broń do samoobrony.
Ułatwia to fakt, że pneumatykę można stosunkowo łatwo kupić. Warto zauważyć, że każda broń wymaga pewnych umiejętności i wiedzy do normalnego użytkowania.
Na przykład strzał z niewielkiej odległości może zabić osobę. Jednocześnie bez problemu można trafić do więzienia na kilka lat.
Ponadto, według MSW, więcej ludzi ginie od wiatrówek niż od myśliwskich. W większości przypadków dzieje się tak ze względu na złe zamiary, a nie z powodu nieudanej samoobrony.
Pistolet pneumatyczny nie jest potrzebny (jeśli energia wylotowa wiatrówki jest mniejsza niż 7,5 J). Ze względu na brak trudności z zakupem broni pneumatycznej, pistolet taki kupują nie tylko zwykli ludzie do samoobrony, ale także przestępcy w celu dokonania zamachu lub morderstwa.
Skuteczność pneumatyki w samoobronie
Według badań nawet kilka gumowych kul nie zawsze jest w stanie zatrzymać napastnika.
Może to wynikać z dużego dystansu lub małej mocy modelu broni traumatycznej.
Odzież wierzchnia atakującego również zmniejsza efekt strzałów. Co więcej, każdy bolesny cios może tylko rozgniewać napastnika, co tylko doprowadzi do pogorszenia sytuacji.
Niewiele jest odnotowanych przypadków, gdy ofiarom udało się odeprzeć przestępców za pomocą traumatycznej broni. Jednak w przypadku pistoletu pneumatycznego szansa na odparcie atakującego jest znacznie większa.
Jednak do ataków często dochodzi w nocy, w słabo oświetlonych miejscach, dlatego broniącemu się bardzo trudno trafić napastnika, a obrona bronią może sprowokować napastnika do użycia innego rodzaju broni, np. traumatycznego pistoletu.
Przynajmniej raz na kilka miesięcy warto wybrać się na specjalną strzelnicę, aby nauczyć się strzelać z broni pneumatycznej.
Takie okresowe szkolenie pomoże Ci poczuć się pewniej, gdy zajdzie potrzeba użycia pistoletu.
Ponadto poprawi się celność strzelania.
Zwiększy to prawdopodobieństwo trafienia napastnika, ale znacznie zmniejszy ryzyko spowodowania u niego obrażeń, które zakończy się śmiercią.
Brać pod uwagę: w przypadku konieczności użycia wiatrówki najlepiej celować w nogi.
Jeśli uderzenie w tę część ciała nie daje rezultatów lub jest chroniona grubym ubraniem, należy celować w dłonie. Głównym celem samoobrony jest wywołanie u napastnika traumatycznego szoku z powodu kontuzji, ale nie spowodowanie poważnej krzywdy.
Najbardziej niebezpieczne obszary ciała - schemat
Istnieje kilka obszarów ludzkiego ciała, które w przypadku trafienia wiatrówką (szczególnie z niewielkiej odległości) mogą spowodować poważne obrażenia lub śmierć:
- Oczy.
Strzał w oko może poważnie uszkodzić ten narząd, a uszkodzenie to może prowadzić do ślepoty. - Świątynia.
Uderzenie w skroń jakimkolwiek przedmiotem może spowodować śmierć. - Serce.
Silny punktowy cios w tę okolicę może spowodować zatrzymanie akcji serca.
Należy unikać dostania się do tych obszarów ciała, ponieważ konsekwencje mogą być bardzo poważne.
W każdym razie przed użyciem wiatrówki należy spróbować ocenić sytuację i spróbować obejść się bez broni.
Możesz na przykład zacząć uderzać w koła samochodów stojących w pobliżu. Spowoduje to włączenie się alarmu dźwiękowego, który zwróci na siebie uwagę, a atakujący może bać się ataku.
Dlatego pistolet pneumatyczny jest niebezpieczny! Użycie broni pneumatycznej może być śmiertelne.
Dlatego nie można go traktować jak zwykłego „stracha na wróble”. Trening na strzelnicy pomoże zwiększyć skuteczność strzelania i zmniejszyć prawdopodobieństwo przypadkowego zabicia napastnika.
Obejrzyj film, który wyjaśnia, jakie obrażenia i rany może spowodować broń pneumatyczna u osoby oraz od jakich czynników zależą spowodowane nią szkody:
Zaobserwowano powierzchowne przypalenia tkanin przy odległości strzelania do 10 cm.
Cząstki prochu obserwowano podczas strzałów do 200 cm, początkowo znajdowały się w pobliżu krawędzi rany wlotowej, a w miarę oddalania się celu rozpraszały się na większym obszarze. Metale śrutu (głównie miedź) wykrywano w odległościach do 300 cm, przy małych odległościach metalizacja była ciągła, przy dużych odległościach pojawiała się jako pojedyncze punkty.
Polietylenowa końcówka prowadnicy prawie zawsze zapadała się natychmiast po opuszczeniu lufy, a jej fragmenty miały miejscowo uszkadzające, przeważnie powierzchowne działanie mechaniczne. Końcówka, która pozostała nienaruszona, była w stanie spowodować głębokie uszkodzenia tkanek miękkich w odległości 2-3 cm, a przy stosowaniu wkładów z tamponami, te ostatnie powodowały powstawanie płytkich ran, które nie przenikały poza podskórną tkankę tłuszczową.
Należy podkreślić, że powyższe eksperymenty A.P. Tsykunov przeprowadzono przy użyciu SMP marki ZM tylko z nabojami typu B5. Jest całkiem naturalne, że użycie innych próbek SMP i nabojów o innej mocy doprowadzi do innej morfologii uszkodzeń i innego efektu śrutu. Dlatego prezentowane dane można uzupełnić opublikowanymi przypadkami z praktyki eksperckiej.
Jak pokazuje praktyka, wiele incydentów wiąże się z uszkodzeniami spowodowanymi przez kołki, które odbiły się od stałych barier. Chociaż oddziaływanie z przeszkodą zmniejsza energię kinetyczną kołka, pozostała energia jest wystarczająca do penetracji, a nawet przez rany.
Podczas badania zdarzeń, w których szkoda została spowodowana przez EMS, należy przeprowadzić badanie kryminalistyczne lub inżynieryjne dotyczące przydatności EMS do użytku oraz stopnia jego zgodności z wymaganiami technicznymi i dokumentacją. Dane z tych badań powinny zostać wzięte pod uwagę przez lekarzy medycyny sądowej, którzy jako główne stawiają sobie następujące zadania: ustalenie cech grupowych charakterystycznych dla uszkodzeń spowodowanych strzałami z awaryjnego urządzenia medycznego, odtworzenie warunków powstania uszkodzeń (kierunek i odległość strzału, właściwości użytego pocisku kołkowego, względnej pozycji ofiary i służb ratownictwa medycznego w momencie spowodowania szkody itp.).
Kołek wyjęty z ciała z powodu ślepej rany zachował się. Badania kryminalistyczne mogą nie tylko wykazać rodzaj, typ i partię użytego wkładu, ale także zidentyfikować konkretny przypadek użytego SMP.
USZKODZENIA OD PISTOLETU POWIETRZNEGO
Jak podkreślono w rozdz. 1. Broń pneumatyczna, która z wyglądu przypomina broń palną, w istocie nią nie jest, ponieważ do wyrzucenia pocisku wykorzystuje nie energię gazów prochowych, ale energię sprężonego powietrza. Jednocześnie wyposażenie broni pneumatycznej w małe pociski, które po wystrzeleniu mogą osiągnąć prędkość początkową od 140 do 170 m/s, a co za tym idzie, pewną energię niszczącą wystarczającą do uzyskania nawet śmiertelnej rany postrzałowej, daje powód do rozważenia wynikających z tego uszkodzeń w publikacjach poświęconych urazom postrzałowym, przede wszystkim dlatego, że należy je odróżnić od prawdziwych ran postrzałowych.
Do strzelania z wiatrówki używa się kul ołowianych, stalowych i ceramicznych kalibru 4,5 mm. Pociski ołowiane dzielą się na ekspansywne i stałe. Wspólną cechą konstrukcji pocisków rozprężnych jest obecność wnęki lub wgłębienia w korpusie. Strumień powietrza wnikający do takiej wnęki podczas wystrzału rozszerza korpus pocisku i powoduje jego lepsze przyleganie do powierzchni lufy, co zapewnia prawidłowy ruch pocisku wzdłuż gwintu lufy i redukuje ilość powietrza strata. Solidne kule z monolitycznym korpusem nie mają wgłębień, pasów ani innych cech konstrukcyjnych. Jako kule można stosować kule ołowiane (zwykle śrut nr 2 i nr 4), a także kule wykonane własnoręcznie lub własnoręcznie z ołowiu lub jego stopów.
Jak wynika z danych eksperymentalnych, kule wystrzelone z wiatrówki z niewielkim zużyciem lufy mają największą zdolność penetracji na odległość strzału do 5 m, a z mocno zużytych - do 1 m. Charakterystyka uszkodzeń obiektów charakteryzują się następującymi głównymi cechami: otwór wejściowy ma cofnięte krawędzie z wyraźnym pasem wycierającym, otwory mają kształt ściętego stożka, z szeroką podstawą zwróconą w stronę otworu wylotowego. W przedmiotach elastycznych dziury mają jedwabisty lub nieregularnie okrągły kształt na skutek powstania ubytku tkanki.
Według V.B. Żiwkowicza (1961) przy strzale z odległości 3-5 m w większości przypadków powstają ślepe rany tkanek miękkich, rzadziej kule odbijają się, pozostawiając otarcia na skórze lub wnikają w zagłębienia, uszkadzając płaskie kości , w tym kości czaszki dorosłego. Otwory wejściowe mają kształt okrągły, ubytek tkankowy o średnicy do 4 mm, wokół otworu występuje wyraźny zamknięty pas ścierania o szerokości do 1,5 mm, a wzdłuż jego obwodowej krawędzi występuje równy, choć nie zawsze kompletna, pasek przetarć. Niewielki obszar osadzania się ołowiu wykryty metodą kolorowego odcisku palca oraz brak innych oznak wystrzału (sadza, proch), niezależnie od odległości strzału, pozwalają odróżnić obrażenia od wiatrówki od uszkodzeń od małego -broń palna kalibru [Mowszowicz A.A., 1972].
Podczas badania rentgenowskiego w obszarze wlotu widoczne są nieregularnie rozmieszczone dość duże cząstki ołowiu, a przy badaniu pod promieniami lampy rtęciowo-kwarcowej z filtrem Wooda pojawia się niebieska fluorescencja pierścienia olejowego wokół wlotu na skórze.
Dziury wylotowe, obserwowane niezwykle rzadko, jak przy zwykłych obrażeniach postrzałowych, są nieco większe niż średnica pocisku i mają nierówne, postrzępione krawędzie. G.V. Mereżko i Yu.A. Karnasewicz (1991) przeprowadzili prace eksperymentalne mające na celu zbadanie uszkodzeń obiektów biologicznych i ich niebiologicznych symulatorów po trafieniu strzałami z wiatrówek.
W tej recenzji chciałbym pokazać konsekwencje słabej ochrony podczas gry w twardą piłkę. Zamieszczam prywatny wybór zdjęć i filmów przedstawiających rany od twardej kuli, rany od wiatrówek (karabiny i pistolety), rany po kulach itp. Dedykowany miłośnikom krwi. Słabe serca, kobiety w ciąży itp. proszę nie wchodzić. Zanim przeczytasz, pamiętaj, że kontuzje zdarzają się w każdym sporcie, nie tylko w piłce nożnej. I ogólnie twarda piłka nie boli.
Cóż, zacznijmy. Jeśli już tu przyszedłeś, założymy, że jesteś już mentalnie gotowy, aby zobaczyć całą twardą piłkę. Dla zawodników hardballu każda kontuzja jest powodem do zapamiętania i dyskusji, a także motywacją do nabycia ochrony.
Tutaj widzimy standardowe uderzenie czołowe z lufy podobnej do Anixa. Hit zdawał się nie przebić, ale ze względu na porę roku (lato) okazał się niezłym uderzeniem.
A tu jest już zimowa rana. Mocne uderzanie rękami jest dość częstym zjawiskiem. Dlatego od razu warto pomyśleć o dobrych rękawiczkach. Z uwagi na zimę trafienie nie jest krwawe, ale kula w palec też wygląda imponująco.
A tu jest przenikliwa rana. Bohaterem okazji jest Anix 111LB. Znów mamy lato i chęć biegania w jak najmniejszej ilości ubrań.
I tu znowu trafiłem w palec. Była późna jesień 2012 roku. Już na zimnie nie ma zbyt wiele krwi. W ogóle nie czułem się jak w domu. Następnie palec nie zgina się przez około miesiąc. Teraz (styczeń 2013) jest w pełni sprawny. Nie przypomina ci hitu.
I znowu ręce. Trochę bardziej krwawe niż poprzednie. Tutaj warto zwrócić uwagę na zwyczajowy tłum ludzi w pobliżu rannego – dziką chęć twardszych, aby pomóc bliźniemu i usunąć kulę.
A tu widzimy wojownika, który nawet nie zauważa, że z jego dłoni powoli kapie krew.
Jeszcze jedna rzecz.
Dla tych, którzy lubią coś bardziej żywego, zamieszczam film przedstawiający usuwanie kuli. Wygląda na pneumatykę, ale czasami powoduje wiele problemów.
17137 0
W czasie pokoju urazowe uszkodzenie mózgu od broni (CHWI) jest znacznie bardziej zróżnicowane niż podczas działań wojennych, zarówno pod względem cech urazowego uszkodzenia mózgu, jak i użytej broni - zarówno broni palnej, specyficznej pod względem konstrukcji (strzelba gładkolufowa lub karabin myśliwski gwintowany). , krótkolufowa, „samobieżna”, gazowa w postaci rewolwerów lub pistoletów) i ładunkowa (strzał, „dławik”, ołów odlewany, pocisk myśliwski – okrągły lub typu „Zhakan”) oraz broń niepalna (łuk , kusza, broń pneumatyczna w postaci pistoletu lub strzelby, broń do łowiectwa podwodnego i inne urządzenia przeznaczone do celów pokojowych – kołek). Cechą ChMOR w czasie pokoju jest to, że nawet gdy pojedynczy ładunek (na przykład strzelba) trafi w głowę, obrażenia mogą być wielokrotne i różnić się od siebie zarówno rozmiarem, jak i głębokością obrażeń.
O odmianach ChMOR decydują nie tylko czynniki niestabilne (właściwości balistyczne pocisku wystrzelonego z raniącej broni - jego energia kinetyczna, translacyjna, obrotowa, oscylacyjna, prędkość), ale także czynniki bardziej stałe - opór środowiska otaczającego latający pocisk (lub pociski), tkanki miękkie głowy, czaszki, mózgu, ich lepkość. Ten ostatni określa stopień siły tarcia pocisku, a tym samym stopień zniszczenia masy mózgowej przylegającej do pocisku, wielkość chwilowo pulsującej jamy (TPC), powstawanie szczątków mózgowych i ich ruch oraz ciała obce cząstek głęboko w ranę, cofanie się infekcji w głąb rany i jej rozprzestrzenianie się poza kanał rany, w szczególności do i przez WFP. Dlatego np. w przypadku rany postrzałowej lub rany od pneumatycznej broni automatycznej istotna jest zmienność przebiegu każdej rany.
W niniejszej instrukcji opisano klasyfikację wojennych ran postrzałowych. W przypadku ran pokojowych klasyfikacja obrażeń bojowych wymaga pewnego wyjaśnienia. Współczesna klasyfikacja ran od broni w czasie pokoju (ryc. 22-1) podana jest tylko w jednej monografii.
Podstawowe zasady klasyfikacji ran pokojowych są takie same, jak ran postrzałowych podczas działań wojennych (przebijające i ślepe, penetrujące (z uszkodzeniem opony twardej) lub niepenetrujące, styczne, średnicowe, odcinkowe, pionowe i ukośne). Urazom może towarzyszyć jedynie uszkodzenie tkanek miękkich głowy lub tkanek miękkich, czaszki i samego mózgu.
Ze względu na rodzaj broni i charakterystykę zadawanych przez nią ran, CMOR czasu pokoju dzielą się na: rany postrzałowe, rany od broni pneumatycznej, rany z kuszy sprężynowej i łuku.
RANY POSTRZAŁOWE
Aby zrozumieć procesy patologiczne powstające po ranach postrzałowych w czasie pokoju, znaczenie interwencji chirurgicznej i jej zakres, należy zapoznać się z właściwościami medycznymi i balistycznymi ran postrzałowych w czasie pokoju.
Rany postrzałowe zadane w czasie pokoju z myśliwskich karabinów gładkolufowych przypominają (bardziej niż rany postrzałowe z broni służbowej) rany zadane w ich czasach od muszkietów, arkebuzów i arkebuzów. Obrażeniom od takiej broni towarzyszą uszkodzenia czaszki i mózgu nie tylko w miejscu kontaktu z pociskiem, ale także w pewnej odległości od otworu wejściowego w postaci pęknięć kości czaszki i tkanki mózgowej.
Niszczący efekt pocisku broni palnej zależy od jego właściwości balistycznych w zakresie przenoszenia i transformacji energii, budowy anatomicznej i topograficznego układu tkanek ciała.
Ryż. 22-1. Klasyfikacja ran postrzałowych w czasie pokoju.
Urazy spowodowane bronią myśliwską
Rany postrzałowe
Przy strzale z bliskiej odległości lub z niewielkiej odległości (1-2 metry) z gładkolufowej broni myśliwskiej o długiej lufie widoczne są ślady prochu i oparzeń, „nalot ołowiany” na skórze głowy wokół rany i w okolicy rany. sama rana. Otwór wejściowy ma średnicę od 1 do 5 cm i jest okrągły. Brzegi rany są nierówne, zmiażdżone, podarte.
Przy wystrzale z małej odległości, przy niezmienionych pozostałych czynnikach, obrażenia zależą od masy ładunku i wielkości (liczby) strzału – im większy ładunek (kaliber działa), tym większe i poważniejsze zadaje obrażenia . Rana od strzelby kalibru 12 jest poważniejsza niż od strzelby kalibru 20. (Kaliber karabinu myśliwskiego określa się na podstawie liczby kulek, które można wyrzucić z funta ołowiu na średnicę danej lufy. Dlatego też 12 jest większe niż 16, a 16 jest większe niż 20).
Ładunek strzałowy ma swoje własne cechy zniszczenia. Wypuszczony z lufy ładunek śrutowy pojawia się w postaci masy pojedynczych śrutów lecących zwarto. Każdy taki śrut ma swoją masę, własną energię kinetyczną, własną odległość od celu, własny kąt zetknięcia z głową, określony zarówno przez położenie pojedynczego śrutu, jak i kulę czaszki w miejscu jego zetknięcia z tym. Dlatego niektóre granulki mogą rykoszetować wzdłuż zewnętrznej powierzchni czaszki, inne - wzdłuż wewnętrznej powierzchni, niektóre przenikają do jamy czaszki, inne nie. W przypadku wystrzelenia z bliskiej odległości lub z niewielkiej odległości zdecydowana większość śrutu (wystrzelonego z pistoletu) przedostaje się do jamy czaszki. Całkowity efekt takiego strzału jest bardzo zbliżony do efektu wybuchowego pocisku. Rany są zwykle bardzo poważne (nawet jeśli szarża nastąpiła od najmniejszego strzału nr 9 - „snajperka”). Wraz ze wzrostem masy śrutu w ładunku, a tym bardziej w przypadku użycia śrutu, ostrość rany gwałtownie wzrasta.
W ranie oprócz pelletu znajdują się także inne składniki ładunku: proszek, filc lub zwitki tekturowe (lub ich części).
Siła hydrodynamiczna ładunku śrutowego jest znacząca. Składa się z całkowitej (zwartej) masy całego ładunku i masy każdego pojedynczego śrutu. Przy strzale z bliskiej odległości mózg i czaszka zostają rozerwane na znaczną odległość, obrażenia są bardzo duże, a ranni z reguły umierają na miejscu.
Przy strzale z bliskiej odległości o ciężkości rany decyduje nie tylko jakość ładunku, ale także kąt kontaktu z czaszką. Jednak nawet w przypadku ran stycznych znaczna część ładunku dostaje się do czaszki, niszcząc zarówno czaszkę, jak i mózg. Część granulek ślizga się po kuli czaszki pod tkankami miękkimi, pomiędzy nimi a kością, częściowo pozostając w tkankach miękkich, częściowo wylatując (przez ranę tkanek miękkich głowy). Ładunek główny, nawet przy prostopadłym kontakcie z głową, zwykle powoduje ślepą ranę, dlatego zwykle nie ma otworu wylotowego.
Rana na całej głębokości jest zatkana ciałami obcymi: śrutem, prochem, włosami, fragmentami nakrycia głowy i fragmentami kości czaszki. Oprócz głównego kanału nawinięcia, w którym zlokalizowana jest główna część ładunku śrutowego, w różnych odległościach od niego mogą znajdować się dodatkowe kanały nawinięte z poszczególnych śrutów oddzielonych od masy głównej.
Wraz ze wzrostem odległości od celu, w zależności od ciężaru pocisku i stopnia przewiercenia lufy („CHOCK”, „POLUCHOK” lub „CYLINDER”), zmienia się także jakość uszkodzeń czaszki i mózgu. Cały wsad i każdy pellet z osobna, wg
lotu, tracą energię kinetyczną. Niszczycielska moc pocisku zostaje utracona, liczba śrutów penetrujących czaszkę maleje, a wzrasta liczba śrutów odbijających się lub ślizgających się wzdłuż kości czaszki, pomiędzy nimi a tkankami miękkimi. Wśród granulek wnikających do jamy czaszki ich liczba wzrasta wraz z wewnętrznym rykoszetem.
Zatem po wystrzeleniu z bliskiej odległości (7-15 metrów) rana również przypomina ranę od wybuchowej kuli (ryc. 22-2). Nie będzie jednak proszku, nie będzie śladów oparzeń lub będą one obserwowane rzadko i niewyraźnie. Ze względu na wewnętrzne rykoszetowanie, rany wewnątrz czaszki i mózgu nie będą proste, ale zakrzywione, zygzakowate. Im większa odległość do celu, tym mniej będzie w nim śrutu, tym większa część śrutu, która przebiła jamę czaszki, odbije się w jej wnętrzu. Wewnętrzne rykoszetowanie w miejscu, w którym granulka uderza w wewnętrzną płytkę szklistą, może spowodować jej pęknięcie. W tym przypadku gąbczasta część kości i jej zewnętrzna płytka szklista pozostają nienaruszone.
Ryż. 22-2. Ślepa, penetrująca rana postrzałowa z bliskiej odległości. CT. Przekrój osiowy.
Złamania wewnętrznej płytki szklistej charakteryzują się jej fragmentami – cienkimi, ostrymi kościami, które mogą uszkodzić naczynia żylne lub tętnicze opony twardej (DRM) lub mózgu. W takim przypadku mogą powstać krwiaki wewnątrzczaszkowe - nadtwardówkowe lub podtwardówkowe ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami. Biorąc pod uwagę, że granulka, która rozbiła wewnętrzną płytkę szklistą wewnątrz czaszki, odbiła się rykoszetem, powstały krwiak niekoniecznie będzie znajdował się w miejscu odpowiedzialnego za to granulatu. Dlatego nie należy polegać na lokalizacji krwiaka na podstawie położenia granulatu wewnątrz czaszki. Rykoszet wewnętrzny utrudnia również określenie przebiegu kanału rany odbitego śrutu. To z kolei wpływa na taktykę chirurgiczną.
Przy wystrzale z dużej odległości (20 metrów i więcej) ładunek strzału zwykle „kruszy się”, nie idzie dobrze, a jego energia kinetyczna (siła niszcząca) gwałtownie maleje. Dlatego w przypadku trafienia w głowę tylko niewielka część śrutu przedostaje się do czaszki lub strzał w ogóle nie przedostaje się do czaszki, a całość pozostaje w tkankach miękkich głowy (ryc. 22-3).
Ryż. 22-3. Rana postrzałowa z dużej odległości. Strzał następuje głównie w tkanki miękkie głowy. Zdjęcia rentgenowskie w projekcji czołowej (A) i bocznej (B). Nie da się określić (na podstawie zdjęć rentgenowskich), czy strzał wniknął do jamy czaszki, a jeśli tak, to w którą jej część.
Na podstawie zdjęć rentgenowskich wykonanych w 2 projekcjach standardowych (przedniej i bocznej) oraz w projekcjach dodatkowych bocznych przy dużej ilości strzału w tkanki miękkie głowy nie można określić, która część strzału przenika do czaszki wgłębienie i czy w ogóle penetruje. Strzały trafiające w głowę mają tendencję do rykoszetu i rozprzestrzeniania się pod miękkimi tkankami głowy. Dlatego w precyzyjnym otworze wejściowym sam pocisk (pellet) może nie być obecny, a czasami może znajdować się w znacznej odległości od otworu wejściowego, pod tkankami miękkimi głowy, nie wnikając do jamy czaszki.
Wnikając do jamy czaszki, ze względu na niską energię kinetyczną, takie kulki są również podatne na wewnętrzne rykoszetowanie. W takim przypadku możliwe są złamania wewnętrznej płytki szklistej. Niszczycielska siła takiego śrutu jest niewielka, a uszkodzenie mózgu przez niego nie jest tak duże, jak w przypadku śrutu, który wpadł do jamy czaszki po strzale z niewielkiej odległości.
W ranie nie ma śladów oparzeń ani wtrąceń proszku. Mogą jednak znajdować się ślady ołowiu.
Ogólny wskaźnik śmiertelności z powodu urazów mózgu spowodowanych bronią palną wynosi 77,3%. Strzał, który dostaje się do mózgu, nie ogranicza się do mechanicznego uszkodzenia mózgu. Ołów działa również toksycznie na tkankę mózgową, prowadząc do rozwoju specyficznego zapalenia mózgu.
Rany postrzałowe z broni krótkiej lufy. Zwykle są to fabrycznie produkowane pistolety lub rewolwery, bądź pistolety gazowe przystosowane do przenoszenia ładunku śrutowego. Obrażenia zwykle nie są tak niszczycielskie jak od karabinu myśliwskiego. Wyjaśnia to fakt, że ładunek jest zwykle strzelany o małej masie i średnicy („snipe” - strzał nr 9). Ponadto w takim ładowaniu jest znacznie mniej strzałów niż w przypadku szarży ze strzelby. Sam nabój jest stosunkowo niewielki (w porównaniu do karabinu), dlatego zarówno masa śrutu, jak i ilość zawartego w nim prochu (nawet w rewolwerach kalibru 9 czy 12) są nieporównywalnie mniejsze niż w broni palnej. Stąd niższa energia kinetyczna zarówno całego ładunku jako całości, jak i każdego pojedynczego śrutu, mniejsza „siła niszcząca” ładunku (w porównaniu do karabinu). Wiercenie lufy typu „cylindrycznego” prowadzi do dużego spadku ładunku już na bliskiej odległości, co jednocześnie zmniejsza niszczycielską siłę całego ładunku jako całości.
Strzały oddawane są zwykle z niewielkiej odległości lub prawie z bliska. Rana objawia się albo jako okrągła zmiana ze zmiażdżoną tkanką miękką w środku, albo jako mniej lub bardziej rozległy obszar chorobowy z wieloma drogami rany. Taka rana zwykle nosi ślady oparzenia. Występują wtrącenia cząstek proszku, wtórne ciała obce (cząstki nakryć głowy, włosy itp.), ołowiany nalot na brzegach ran.
Większa część pocisku (lub nawet cały pocisk) nie penetruje jamy czaszki. Odbicie zewnętrzne następuje pod tkankami miękkimi głowy. Poszczególne granulki dostają się do jamy czaszki (ryc. 22-4).
Ryż. 22-4. Kraniogramy w projekcji przednio-tylnej (A) i bocznej (B) po zranieniu z krótkolufowej strzelby (pistoletu gazowego przerobionego na ładunek do strzelby) z odległości 1 metra. Rana jest niepenetrująca. Strzał (nr 9) umiejscowiony jest w tkankach miękkich głowy.
Po wniknięciu do jamy czaszki strzał jest podatny na wewnętrzne rykoszetowanie, w wyniku czego możliwe jest powstawanie krwiaków śródczaszkowych. Uszkodzenia mózgu są niewielkie i zwykle powierzchowne.
Zatem rany od strzelb krótkolufowych mają cechy postrzału oddanego z dużej odległości przy użyciu karabinu myśliwskiego (rana niepenetrująca, czyli wbicie niewielkiej ilości śrutu w czaszkę), a cechy postrzału z broni myśliwskiej z niewielkiej odległości lub z bliskiej odległości (ślady przypaleń, wtrącenia prochu).
Rany postrzałowe
Rany postrzałowe gładkolufowej broni myśliwskiej mogą zostać zadane przez dwa rodzaje kul: albo wybuchowe (takie jak „Zhakan”), albo niewybuchowe, najczęściej kulkowe. Są to pociski dość dużego kalibru (12, 16, rzadziej 20).
Rany od wybuchowych kul są bardzo poważne. Trafieniu wybuchową kulą z bliskiej i średniej odległości towarzyszy masowe zniszczenie tkanki ciała, dlatego tak ranni ludzie rzadko trafiają do szpitala. Zwykle giną na miejscu. Rany noszą wszelkie ślady rany postrzałowej. Na tkankach miękkich głowy widoczne są ślady oparzeń, „ołowiu”, wtrącenia cząstek prochu przy strzale z bliskiej odległości i z bliskiej odległości. Urazowe uszkodzenie mózgu charakteryzuje się masywnym zmiażdżeniem mózgu, jego kilkoma płatami i wielokrotnymi pęknięciami czaszki zarówno przy otworze wejściowym, jak i w pewnej odległości od niego. Rana może się zagoić.
Przy strzale z dużej odległości szkody nie są tak duże i tak ranni ludzie mogą zostać przyjęci do szpitala. Jednak nawet tutaj szkody są dość znaczne. Zazwyczaj dotkniętych jest kilka (2 lub więcej) płatów mózgu. Pęknięcie czaszki zarówno w obszarze otworu wejściowego, jak i w pewnej odległości od niego. Ranom stycznym, zwykle penetrującym, towarzyszą wieloodłamowe złamania czaszki i jej pękanie zarówno w miejscu styku czaszki z kulą, jak i w pewnej odległości od niej. Uszkodzenia mózgu są również rozległe, zwykle obejmują kilka płatów i są zlokalizowane zarówno w miejscu urazu, jak i poza nim. Wybuchowe działanie kuli przyczynia się do powstawania ognisk stłuczeń, szarego i czerwonego zmiękczenia mózgu poprzez mechanizm kawitacji. Krwawienie wewnątrzczaszkowe jest również możliwe w pewnej odległości od miejsca urazu z utworzeniem krwiaka wewnątrzczaszkowego (wewnątrzczaszkowego, nadtwardówkowego lub podtwardówkowego). Rana jest zwykle ślepa (jeśli nie jest styczna). Ze względu na to, że wybuchowy pocisk w kontakcie z przeszkodą rozpada się na kawałki, może istnieć kilka kanałów rany. Każda z nich może zawierać część kuli, co może wywołać fałszywe wrażenie, że rana jest raną postrzałową lub odłamkową. W ranie mogą znajdować się także wtórne ciała obce.
W przypadku zranienia kulą (niewybuchową) obrażenia są mniejsze niż w przypadku zranienia wybuchową kulą. Pocisk kulkowy jest niestabilny w locie, a proch myśliwski ma mniejszą siłę wybuchową (pchającą) niż proch bojowy. Pocisk wystrzelony z karabinu myśliwskiego podlega ruchom oscylacyjnym i obrotowym oraz stosunkowo szybko traci energię kinetyczną w locie, dlatego jego niszczycielska siła szybko maleje. Po strzale z bliskiej i średniej odległości rany czaszkowo-mózgowe mogą być nie tylko ślepe, ale także przelotne. Wlot jest zwykle mniejszy niż wylot. Charakteryzuje się śladami rany postrzałowej. Brzegi rany są zmiażdżone i wgniecione. Rana tkanki miękkiej mniejsza niż kość, kość
mniejsza niż opona twarda, opona twarda jest mniejsza niż mózg. Rana mózgu na początku ma postać lejkowatego rozszerzenia, które po 3-5 cm nieco się zwęża. Rana wygląda jak lejek. Fragmenty kości i wtórne ciała obce wciągane są do czaszki – do mózgu, zlokalizowane głównie w odległości około 5 cm od otworu wejściowego w opisanym powyżej „lejku”, co ma praktyczne znaczenie podczas chirurgicznego leczenia rany. Sam kanał rany może być głęboki i rozciągać się zarówno do półkuli homolatsralnej, jak i przeciwnej. W ranie ślepej kula znajduje się na dnie kanału rany.
Po wystrzeleniu z dużej odległości, po przeniknięciu jamy czaszki, energia kinetyczna pocisku może nie wystarczyć do zniszczenia kości czaszki lub tylko tkanek miękkich po przeciwnej stronie. Tworzy się tzw. „niekompletna” rana przelotowa. W przypadku utraty znacznej części energii kinetycznej kula może odbić się wewnętrznie od przeciwnej ściany czaszki. Kanał rany przybiera wówczas wygląd przerywanej linii. Dlatego nie da się ocenić przebiegu kanału rany na podstawie zwykłego zdjęcia rentgenowskiego (porównując położenie kuli z otworem wejściowym). W miejscu, w którym kula uderza w wewnętrzną płytkę szklistą, ta ostatnia może pęknąć. Jego ostre fragmenty mogą uszkodzić naczynia opony twardej lub kory mózgowej, co może być przyczyną powstawania krwiaków śródczaszkowych.
W przypadku rany przelotowej nie ma kuli w jamie czaszki. Wylot jest większy niż wlot. Ciała obce (fragmenty kości) lokalizują się zazwyczaj poza mózgiem, przy wyjściu z czaszki, w tkankach miękkich głowy. Obszar (rozległość) uszkodzenia tkanek głowy w obszarze otworu wyjściowego jest przeciwny do wejścia: uszkodzenie opony twardej jest mniejsze niż kości, uszkodzenie kości jest mniejsze niż tkanki miękkie.
Rany postrzałowe od gwintowanej broni myśliwskiej zadawane są z karabinu małego kalibru (typu TOZ) lub z karabinu myśliwskiego, lub z gładkolufowego karabinu myśliwskiego ze specjalną gwintowaną wkładką lufową. Rany takie są jak najbardziej zbliżone do ran zadanych drobną bronią służbową. Jednak mają one również znaczne różnice od nich, co tłumaczy się kalibrem naboju, właściwościami użytego prochu i masą pocisku. Siła wybuchowa proszku myśliwskiego jest znacznie mniejsza niż proszku bojowego. Stąd prędkość lotu pocisku wystrzelonego z karabinu małego kalibru lub karabinu myśliwskiego, jego energia kinetyczna i siła niszcząca są mniejsze niż prędkość pocisku wystrzelonego ze służbowej broni strzeleckiej.
Dlatego obrażenia spowodowane strzałami z takiej broni są mniej traumatyczne niż obrażenia spowodowane służbową bronią strzelecką. Jednakże przy strzale z bliskiej odległości lub z bliskiej odległości mogą powstać zarówno rany średnicowe, jak i przelotowe. Bardziej typowe są ślepe rany, które nie wnikają głęboko w jamę czaszkową. Odbicie często obserwuje się zarówno wewnątrz, jak i na zewnątrz czaszki. W tym drugim przypadku rana postrzałowa wydaje się przesuwać. Może rozprzestrzeniać się wyłącznie na tkanki miękkie i mieć wydłużony kształt, może towarzyszyć złamanie kości czaszki, zarówno jej zewnętrznej, jak i wewnętrznej płytki, lub całkowite złamanie z wgłębieniem odłamów kostnych w głąb czaszki z uszkodzeniem lub bez do opony twardej. Pęknięcia czaszki zwykle znajdują się w obszarze otworu wejściowego i mają kształt liniowy. Zwykle nie obserwuje się pękania czaszki, zwłaszcza w pewnej odległości od kanału rany.
Ze względu na niższą energię kinetyczną pocisku wystrzelonego z karabinu myśliwskiego lub karabinu myśliwskiego małego kalibru niż nabój żywy, uszkodzenia mózgu w odległości od kanału rany (wtórne uszkodzenie mózgu) są również mniej znaczące. Sam kanał rany, podobnie jak kanał rany po kuli bojowej, zawiera szczątki mózgu, płynną krew i jej skrzepy, ciała obce oraz fragmenty łuski kuli. Pęknięcia kapilarne w tkance mózgowej rozciągają się od głównego kanału rany w wyniku działania chwilowo pulsującej jamy. W przypadku ślepej rany na dnie kanału rany znajduje się pocisk. W przypadku rany przelotowej w jamie czaszki nie ma pocisku raniącego. W niecałkowitej ranie przelotowej pocisk raniący znajduje się w tkankach miękkich głowy w obszarze otworu wylotowego w czaszce.
Geometria kanału rany jest taka sama jak w przypadku strzałów z wojskowej broni strzeleckiej: otwór wejściowy w tkankach miękkich jest mniejszy niż w kości, w kości jest mniejszy niż w oponie twardej, w oponie twardej jest mniejszy niż w mózgu. W obszarze wylotu wartości te są ułożone w odwrotnej kolejności.
Ciała obce (fragmenty kości, cząstki nakrycia głowy) w okolicy otworu wejściowego znajdują się w głębokości rany czaszkowej, zazwyczaj w odległości około 5 cm od jej początku, chociaż mogą wnikać głębiej. W obszarze ujścia ciała obce zlokalizowane są głównie w tkankach miękkich głowy.
Obrażenia od dział samobieżnych
Samopal to broń rzemieślnicza. Jest to metalowa (zwykle żelazna) rura zamontowana w drewnianym łóżku. Średnica, długość i wytrzymałość tuby są bardzo różne i zależą od wyobraźni producenta. Działa samobieżne są najczęściej wykonywane przez nastolatków, dlatego obrażenia od dział samobieżnych są najczęstsze wśród dzieci.
Kruchość całego urządzenia często prowadzi do tego, że po wystrzale działo samobieżne eksploduje w rękach strzelca i rani samego strzelca.
Zamek samopala jest zwykle wypełniony ołowiem. Często dla „wytrzymałości” śruba jest wkręcana przez zamek w kierunku pionowym. Konstrukcja taka predysponuje, zwłaszcza przy użyciu prawdziwego, nawet myśliwskiego, prochu, do wyrzucenia z działa samobieżnego nie tylko pocisku, ale i jego zamka, co może skutkować obrażeniami samego strzelca. To, że nie wszystkie strzały samobieżne skutkują samookaleczeniami, tłumaczy się tym, że nastolatki najczęściej używają domowego prochu (mieszaniny siarki i kruszonego węgla z różnymi dodatkami w postaci soli bertolitu, nadmanganianu potasu itp.), który ma znacznie mniejszą siłę wybuchową niż proch bojowy. Rany od działa samobieżnego często łączą się (głowa i ramiona strzelca, znacznie rzadziej klatka piersiowa lub brzuch) i powstają, gdy takie urządzenie eksploduje w rękach strzelca. Rany głowy są często spowodowane odlewem ołowianym zamka broni. Ładunek składa się ze śrutu, kulek ołowianych, „odprysków” (kawałków pociętego drutu) lub innych formacji metalowych.
Rozmiar i nieokreślony kształt ołowianego odlewu zamka samopala determinuje także ułożenie rany - jest ona rozdarta, ma znaczną powierzchnię i nosi wszelkie znamiona rany postrzałowej. Rana może obejmować wyłącznie tkankę miękką, niepenetrującą i powodującą uszkodzenie kości lub penetrującą ze znacznym uszkodzeniem mózgu. Pocisk (lub pociski), który trafia w głowę, może rykoszetować zarówno od zewnętrznej powierzchni czaszki, jak i od jej wnętrza. Rana jest zwykle zanieczyszczona włosami, częściami nakrycia głowy, kośćmi czaszki i cząstkami pocisku.
Przy strzale z bliskiej odległości podczas ładowania działa samobieżnego małym strzałem lub siekaniem, rozmiar i głębokość obrażeń przypomina ranę od strzelby. Rana po uderzeniu ołowianym odlewem jest zwykle ślepa i powoduje ogromne uszkodzenia mózgu. Rany penetrujące są rzadkie, a jeśli już występują, to najczęściej są to rany styczne lub styczne. Samouszkodzenia spowodowane opatrunkiem ołowianym zwykle dotyczą prawej kości czołowej i płata czołowego mózgu. W tym przypadku uszkodzenie mózgu może być zarówno masywne, jak i stosunkowo niewielkie. Znajdujący się w jamie czaszki odlany w nim ołów może migrować zarówno w substancji mózgu, jak i przez jego układ komorowy oraz przez przestrzenie międzyoponowe. Zaobserwowaliśmy rannego nastolatka, który został ranny w wyniku wrzucenia zamka działa samobieżnego w prawy płat czołowy mózgu. W miejscowym szpitalu pacjentowi wykonano kraniografię, która posłużyła do określenia lokalizacji pocisku. Ranę zaszyto, a pacjenta przewieziono do Instytutu. N.V. Sklifosowskiego transportem samochodowym (ścieżka - 25 km). Przy przyjęciu, przed operacją, wykonano kraniografię, podczas której określono opatrunek elektrodowy w okolicy trójkąta lewej komory. Pacjent był operowany. Przeprowadzono pierwotne leczenie chirurgiczne rany. Pocisk (odlew ołowiany) został usunięty. Przebieg pooperacyjny był powikłany zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Ranny mężczyzna w stanie zadowalającym został wypisany do domu.
OBRAŻENIA OD BRONI GAZOWEJ
Broń gazowa reprezentowana jest głównie przez pistolety lub rewolwery różnych kalibrów. Obrażenia od pistoletów kalibru 6 mm i mniejszych są zwykle niewielkie i ofiary nie trafiają do szpitala. Najczęściej spotykane są pistolety lub rewolwery kalibru 9 i 12 mm (na przykład domowy rewolwer typu „ICEBERG”), rzadziej większego kalibru. Wraz ze wzrostem kalibru broni wzrasta nie tylko jej niszczycielska siła, ale także jej waga i wymiary, co sprawia, że taki rewolwer jest niewygodny w noszeniu.
Lufa broni gazowej nie jest gwintowana. Na zamku znajduje się pionowy mostek, który dzieli lufę na pół i sprawia, że broń nie nadaje się do stosowania z nabojem śrutowym.
Naboje posiadają ładunek ślepy (głośny strzał imituje strzał z broni służbowej) lub gazowy. Ładunki gazowe są również różne - są to albo łzowe gazy łzawiące, takie jak chloroacetofenon, cyjanek bromobenzylu, chloropikryna lub gazy kichające (adamsyt, difenylochlorarsyna itp.) lub ich mieszaniny. Naboje z gazem nerwowym produkowane są za granicą. Wkłady te są zabronione do użytku w Rosji. Ponadto produkowane są specjalne wkłady dla psów - antidog.
Zazwyczaj rany od broni gazowej nie są penetrujące. Ale po strzale z bliskiej odległości, szczególnie w obszarze łusek kości skroniowej, mogą wystąpić pęknięcia i wgłębione złamania czaszki z uszkodzeniem opony twardej i samego mózgu (rany penetrujące czaszki).
Według naszych danych obrażenia od broni gazowej występują u około 16–17% ofiar; Uszkodzenie kości czaszki występuje w 6-7%.
W przypadku ran penetrujących do jamy czaszki można wprowadzić nie tylko fragmenty kości, ale także elementy naboju gazowego - różne uszczelki oddzielające ładunek prochowy od pocisku gazowego i zatrzymujące ładunek gazowy oraz sam gaz. Po strzale w usta może dojść do wielokrotnych złamań kości podstawy czaszki z obfitym krwawieniem i wyciekiem płynu z nosa lub uszu lub do jamy ustnej w wyniku pęknięć kości podstawy czaszki.
Przy strzale z niewielkiej odległości (0,5-1,5 m) zwykle nie dochodzi do złamania kości czaszki. Rana tkanki miękkiej wykazuje oznaki rany postrzałowej (oparzenie, wtrącenia cząstek prochu). Nie ma prowadzenia. Rana o nierównych, zmiażdżonych krawędziach, okrągła od 0,5 do 3 cm. Oparzenie skóry może znacznie rozprzestrzenić się poza ranę. W pierwszych godzinach z rany wydobywa się zapach gazu. W ranie mogą znajdować się ciała obce. W zależności od kąta kontaktu strumienia gazu z czaszką może nastąpić oddzielenie tkanek miękkich od jej kości.
W wyniku uderzenia strumienia gazu w kości czaszki, w miejscu uderzenia może nastąpić pęknięcie naczyń wewnątrzczaszkowych (opony mózgowe i mózg), w wyniku czego mogą powstać krwiaki wewnątrzczaszkowe (nadtwardówkowe, podtwardówkowe lub śródmózgowe) lub ogniska stłuczeń mózgu lub niedokrwienie hemoangiopatyczne (w wyniku zjawiska kawitacji) lub krwotok podpajęczynówkowy (ryc. 22-5). Obrażeniom spowodowanym bronią gazową może towarzyszyć wstrząśnienie mózgu.
Obrażenia od broni gazowej są łączone. W tym przypadku na organizm oddziałują siły uderzenia (wyrzucony pocisk gazowy), eksplozja prochu (oparzenie termiczne) oraz działanie gazu na tkankę (oparzenie chemiczne i działanie toksyczne). Oparzenia te mogą być powierzchowne lub rozprzestrzeniać się na całej głębokości tkanki, a w przypadku ran penetrujących – aż do mózgu. Oparzenia chemiczne najczęściej ustępują w ciągu 10-15 minut. W niektórych przypadkach może rozwinąć się martwica skóry. Obydwa, jak wynika z naszych obserwacji, wpływają na gojenie się ran. Gaz dostający się do jamy czaszki może powodować toksyczne zapalenie mózgu.
Ryż. 22-5. Urazowe uszkodzenie mózgu w wyniku postrzału z pistoletu gazowego. CT. Krwotok podpajęczynówkowy w okolicy prawej szczeliny Sylwiusza. Krwiak tkanek miękkich w prawej okolicy skroniowo-ciemieniowej.
Obrażenia spowodowane bronią gazową mogą prowadzić do zaburzeń motorycznych, sensorycznych lub psychicznych. Czasami może dojść do śmierci z powodu toksycznego obrzęku płuc.
Rany od broni rakietowej
Zwykle wykonywane z niewielkiej odległości. Stosowane są flary świetlne lub dźwiękowe. Zmiana ma wszystkie cechy postrzału (oparzenie, wtrącenia cząstek prochu), ale na krawędziach rany nie ma nalotu ołowiu. Zmiana rozprzestrzenia się na dużym obszarze głowy. Rana z podartymi krawędziami, głębokie oparzenie skóry, któremu towarzyszy martwica tkanek miękkich. Rany często penetrują z rozległymi pęknięciami i odłamkowymi złamaniami czaszki z obecnością ciał obcych (fragmenty samej rakiety, części nakryć głowy itp.). Oparzenia występują nie tylko termicznie, ale także chemicznie, zwłaszcza jeśli w pocisku rakietowym znajduje się fosfor. Zatem porażka ma charakter kombinowany. Leczenie takich ran jest szczególnie trudne i długotrwałe.
OBRAŻENIA ZWIĄZANE Z URZĄDZENIAMI WYBUCHOWYMI
W odróżnieniu od ran wybuchowych w kopalniach spowodowanych żywymi minami, domowe urządzenia wybuchowe w kopalniach nie mają płaszcza (metalowej powłoki). Kiedy następuje eksplozja, takie urządzenie wytwarza minimalną ilość fragmentów. To wyjaśnia niewielką liczbę ciał obcych, które przenikają do czaszki podczas tego typu uszkodzeń. Zwykle są to pociski wtórne (kamienie, kawałki drewna lub inne fragmenty przedmiotów znajdujące się w strefie wybuchu lub drobne cząstki drutu lub innych materiałów używanych do montażu plastikowego urządzenia wybuchowego).
Podajmy przykład. Ranny V., lat 38, doznał obrażeń w styczniu 1998 r., kiedy na parapecie okna biura eksplodowało plastikowe urządzenie. Nie straciłem przytomności. Przewieziono go grawitacyjnie do jednego z moskiewskich szpitali, gdzie w ciągu 5-10 minut nastąpiła utrata przytomności aż do śpiączki. Rozwinął się upadek. Ciężki wytrzeszcz lewostronny, niedowład połowiczy lewostronny, głośny oddech, hipertoniczność mięśni kończyn. Zespół konwulsyjny. Puls 52 uderzenia na minutę. Ciśnienie krwi 180/100 mm Hg. Sztuka. Liczne rany kłute głowy i tułowia. Intubacja. Wentylacja Wykonano kraniotomię resekcyjną o wymiarach 3x3 cm (!). Usunięto krwiak podtwardówkowy o pojemności 50 ml. Przeniesiony do Instytutu Badawczego SP im. N.V. Sklifosowski. Sopor. Niedowład połowiczy lewostronny. Badania kraniogramów pokazują małe ciała obce o metalicznej gęstości. Tomografia komputerowa wykazuje wiele małych ciał obcych, obszary niedokrwienia mózgu i krwotoku. Pomimo intensywnej terapii stan rannego stale się pogarszał, a odrętwienie przeszło w śpiączkę. Powtórne badanie CT wykazało wzrost niedokrwienia mózgu, wzrost w nich składnika krwotocznego, obecność ciał obcych i resztkowy krwiak podtwardówkowy. Powtórna operacja - radykalne leczenie rany czaszki i mózgu, usunięcie 50 ml krwiaka podtwardówkowego. W przebiegu pooperacyjnym rozwinęło się zapalenie mózgu. Ofiara zmarła 3 tygodnie po odniesionych obrażeniach. Diagnoza: Wybuchowy, penetrujący uraz czaszki. Liczne ciała obce wewnątrzczaszkowe. Wiele ognisk czerwonego i szarego zmiękczenia mózgu. Krwiak podtwardówkowy w prawej okolicy ciemieniowo-skroniowej 50 md. Zapalenie mózgu i mózgu. Opuchlizna mózgu. Liczne niepenetrujące rany tułowia i kończyn. Barotrauma płuc.
Obserwacja ta potwierdza tezę, że pacjenci z PCOR powinni być operowani wyłącznie na specjalistycznych oddziałach neurochirurgii, a operację powinni wykonywać wyłącznie doświadczeni neurochirurdzy. Wada pierwotnej operacji: bardzo mały otwór zadziorowy, przez który nie można było przeprowadzić dokładnego zbadania i oczyszczenia rany czaszki i mózgu. W okolicy otworu zadziorowego pozostawały ciała obce, co skutkowało rozwojem zapalenia mózgu. Ciężkość, zasięg i głębokość uszkodzeń czaszki i mózgu zależą od siły ładunku wybuchowego, odległości od rannego oraz tego, czy uraz nastąpił w zamkniętym pomieszczeniu, czy na otwartej przestrzeni.
W przypadku eksplozji, której towarzyszy wiele wtórnych pocisków, gdy ofiara znajduje się blisko epicentrum, obrażenia mogą być rozległe i penetrujące. Mają podarte krawędzie, są brudne i zawierają wiele ciał obcych. Złamania czaszki mogą być wielokrotne lub liniowe. Zarówno pociski pierwotne, jak i wtórne mogą wniknąć głęboko w jamę czaszki i spowodować znaczne uszkodzenia mechaniczne i termiczne. Wszystko to rozwija się na tle barotraumy z niewydolnością wielonarządową.
Rany od broni pneumatycznej
Broń pneumatyczna obejmuje różne urządzenia, które rzucają pocisk za pomocą sprężonego powietrza (gazu). Istnieją pistolety krótkolufowe (pistolety lub rewolwery) i długolufowe (pneumatyczne - „dmuchane”). Broń pneumatyczna występuje w wersjach kompresorowych i balonowych. Urządzenia kompresorowe posiadają komorę, w której powietrze jest sprężane za pomocą specjalnej dźwigni. W urządzeniach butlowych sprężone powietrze znajduje się w butlach umieszczonych pod lufą lub w rękojeści broni. Strzał jak klaśnięcie, cicho. Zarówno strzelby, jak i pistolety mogą mieć lufę gwintowaną lub nieuzbrojoną.
Zasięg ognia do 100 metrów. Zabójcza siła w odległości do 50 metrów. Kaliber pocisku - od 3 do 5,6 mm. Na tej odległości, w zależności od stopnia sprężenia powietrza w danym rodzaju broni, wystrzelony pocisk może przebić kości czaszki. Zaobserwowaliśmy rannego mężczyznę z raną penetrującą czaszkę po strzale z odległości około 10 metrów. Podobne obserwacje opisano w literaturze.
Rany od broni pneumatycznej mają cechy zarówno broni palnej (obecność kuli, ołowiane krawędzie rany), jak i różnią się od niej - nie ma ładunku prochowego, dlatego nie ma oparzenia, nie ma wtrąceń prochu. Częściej są to urazy izolowane. Jednak w przypadku używania karabinów maszynowych „dmuchających” obrażenia mogą być wielokrotne. Na ryc. 22-6 przedstawiono rodzaje broni pneumatycznej i jej pocisków.
Cechy ran od broni pneumatycznej:
1. Zwykle pocisk jest pojedynczy, kulisty, kalibru 3-5,6 mm.
2. Rana czaszki często nie jest penetrująca (zwłaszcza jeśli strzał został oddany z broni gładkolufowej ze średniej lub dużej odległości).
3. Otwór wejściowy jest „precyzyjny” (2-3 mm), zwykle nie krwawi. Jego krawędzie są pomarszczone. Rana nie otwiera się. Nie ma przypaleń ani wtrąceń proszku. Możliwe jest prowadzenie brzegów rany.
4. Penetracja kuli jest płytka, nie ma ran przelotowych. Rany „ślizgające się” wzdłuż sklepienia czaszki są częste. W przypadku ran penetrujących możliwe jest wewnętrzne rykoszetowanie i złamania wewnętrznej płytki szklistej. Ze względu na stosunkowo małą energię kinetyczną pocisku i jego masę, wpływ hydrodynamiczny na mózg pocisku wystrzelonego z wiatrówki jest mniejszy niż w przypadku rany postrzałowej. Dlatego uszkodzenie mózgu jest mniejsze niż w przypadku rany postrzałowej, zarówno w samym kanale rany, jak i blisko niego i na odległość. Jak
z penetrującym lub niepenetrującym uszkodzeniem czaszki możliwe są jedynie złamania wewnętrznej płytki szklistej.
5. Kanał rany jest mniej zanieczyszczony ciałami obcymi niż ranami postrzałowymi.
6. W przypadku ran niepenetrujących, z ranami „ślizgowymi” bez złamań kości czaszki, możliwe jest powstawanie krwiaków śródczaszkowych i zmian stłuczeniowych zarówno w miejscu rany, jak i w pewnej odległości od niej.
Urazowe uszkodzenia mózgu związane z bronią mogą być również spowodowane urządzeniami przeznaczonymi do użytku domowego, na przykład pistoletem do kołków. Takie rany wyróżniają się znacznym uszkodzeniem tylko tkanek miękkich lub kości czaszki i mózgu. Rany tkanek miękkich są szarpane i zasinione, zwykle zajmują dużą powierzchnię, choć mogą być (w przeliczeniu na obszar) nieznaczne. Zależy to od tego, która część kołka spowodowała uraz („głowa”, bok).
Ryż. 22-6. Rodzaje broni pneumatycznej i jej pocisków (schemat).
Krwawienie jest zwykle niewielkie. Jeśli zajęte zostaną główne naczynia szyi (tętnice szyjne) lub inne duże naczynia głowy, może to być bardzo znaczące. Po zranieniu tętnicy kołek może zakryć jej otwór jako swego rodzaju zatyczka, o czym należy pamiętać podczas leczenia chirurgicznego takich rannych osób. Jeśli kołek uderzy w czaszkę „głową”, otwór wejściowy może być mały, ale mózg może zostać uszkodzony na znaczną głębokość (ryc. 22-7).
Rany styczne i penetrujące czaszki charakteryzują się pęknięciami liniowymi rozciągającymi się promieniowo od miejsca styku kołka z czaszką oraz złamaniami wieloodłamowymi, często zagłębionymi. Fragmenty kości mogą wniknąć do czaszki na głębokość 5 cm i więcej. Znaczące zanieczyszczenie ciałami obcymi. Kołek może wystawać z rany lub może być pokryty miękką tkanką. Uszkodzenie mózgu jest reprezentowane przez kanał rany, szare i czerwone zmiękczenie materii mózgowej.
Ryż. 22-7. Craniogram w projekcji bezpośredniej. Rana penetrująca z kołkiem.
Rany z kuszy sprężynowej
Należą do nich urazy spowodowane pociskami wystrzelonymi z łuku, kuszy lub sprężynowych urządzeń strzeleckich (pistolety lub strzelby, w tym do polowań podwodnych) lub pistoletów dziecięcych, których pocisk (strzała z ostrą lub gumową końcówką) trafia oka może spowodować poważne obrażenia. Nowoczesny łuk (głównie sportowy) wykonany jest z połączenia drewna, metalu i tworzywa sztucznego (łuk kompozytowy), posiada ruchomy celownik i aż 4 stabilizatory. Cięciwa wykonana jest z nici syntetycznych. Waga całkowita - około 1,5 kg. Przeznaczona do rzucania strzałami. Długość strzały wynosi od 60 do 120 cm, grubość 0,5-1,2 cm Wykonana jest z trzciny, drewna, plastiku i innych materiałów. Łuk charakteryzuje się dużą celnością i zasięgiem strzał do 350 metrów. Głowica bojowa strzały – grot – wykonana jest z metalu lub tworzywa sztucznego. Kształt końcówki jest zróżnicowany: dwa, trzy lub
wielopłaszczyznowe, z nacięciami lub bez, widelcowate, stożkowe. Strzał jest cichy. Główną wadą jest masywność projektu.
Kusza (kusza) to starożytna broń do rzucania. Składa się z dwóch głównych części - potężnego łuku i kolby. Kolba we współczesnych kuszach wykonana jest z tworzywa sztucznego, co znacznie zmniejsza wagę broni. Strzałki są krótkie. Kusze były używane przez Niemców podczas I wojny światowej jako granatniki. Można używać strzał wyposażonych w pociski wybuchowe i zapalające.
W związku z rozwojem sportów kuszniczych, pod koniec lat 40. i na początku lat 50. znacznie udoskonalono konstrukcję kuszy. Poprawiono system ładowania, pojawiły się składane kusze, kusze wyposażone w celownik optyczny, co znacznie zwiększyło szybkostrzelność i celność strzelania. Ulepszenie cięciwy łuku znacznie zwiększyło zasięg. Pojemność energetyczna kuszy przewyższa energię wylotową naboju 9x12 mm Parabellum wystrzelonego z pistoletu lub pistoletu maszynowego. Zasięg ognia nowoczesnej kuszy bojowej sięga 200 metrów lub więcej. Strzała wystrzelona z kuszy może przebić klatkę piersiową nie tylko człowieka, ale także łosia. Biorąc pod uwagę bezgłośność wystrzału, zrozumiałe jest zainteresowanie tą bronią kłusowników.
Kiedy trafi w kamizelkę kuloodporną, strzała z kuszy rozpycha nitki kamizelki i jest w stanie trafić człowieka skuteczniej niż kula z broni palnej (pistoletu). Biorąc pod uwagę konstrukcję niektórych grotów strzał do kuszy, która uniemożliwia jej usunięcie z ciała bez dodatkowego, znacznego uszkodzenia tkanek lub powoduje ogromne uszkodzenia zarówno tkanek miękkich, jak i mózgu, w wielu krajach zaczęto produkować specjalne kusze bojowe, co sugeruje, że wzrost liczby ran od kuszy w najbliższej przyszłości. Rysunek 22-8 pokazuje rodzaje broni sprężynowej z kuszy i łuku oraz używane w niej pociski.
Niszczycielska siła łuku i kuszy pod względem głębokości i masywności zależy nie tylko od konstrukcji broni, ale także od konstrukcji i materiału, z którego wykonana jest strzała. Strzały z metalowym grotem, przy zachowaniu wszystkich pozostałych parametrów, mają większą siłę penetracji niż te z tworzywem sztucznym lub drewnem. Strzały mogą powodować zarówno penetrujące, jak i niepenetrujące CHMOP (ryc. 22-9).
Ryż. 22-8. Rodzaje kuszy, łuków i broni sprężynowej oraz stosowane w nich pociski (schemat).
Głębokość penetracji fragmentów kości waha się od powierzchniowej, niepenetrującej, do głębokości penetracji grotu strzały. Strzała lub jej część może wystawać z rany. Metalowa końcówka z nacięciami może wywołać efekt wybuchowego pocisku, gdy zostanie trafiona z bliskiej odległości. Części takiej końcówki mogą znajdować się zarówno w tkankach miękkich głowy, jak iw substancji mózgu, w różnych odległościach od otworu wejściowego. Fragmenty plastikowych końcówek są trudniejsze do wykrycia, ponieważ Wiele tworzyw sztucznych jest ujemnych pod względem promieniowania rentgenowskiego.
Szczególnie trudne są kontuzje spowodowane przez kusze ze strzałami podczas łowiectwa podwodnego. Strzały te mają złożoną konfigurację końcówek i są szczególnie trudne do usunięcia z rany, nawet w przypadku dodatkowych nacięć.
Ryż. 22-9. Ukośna rana penetrująca od strzały z kuszy. Kraniogram przedstawiono z oddziału neurochirurgii Moskiewskiego Miejskiego Szpitala Klinicznego nr 7 V.A. Niewzorow.
Rany w tkankach miękkich czaszki są niewielkie, a ich powierzchnia odpowiada średnicy strzałki. W przypadku ran stycznych, gdy strzała przesuwa się wzdłuż sklepienia czaszki, mogą powstać rany szarpane o znacznej długości (do 5-10 cm). Krawędzie rany wahają się od ciętych do rozdartych, w zależności od konfiguracji końcówki. Rany nacięte mogą krwawić.
Uszkodzenia kości czaszki – od perforacji polegającej na wprowadzeniu do jej jamy odłamów kości w momencie trafienia strzały prostopadle do powierzchni czaszki, po złamania wgłębieniowe, rozdrobnione lub pęknięcia liniowe – w zależności od odległości
CHARAKTERYSTYKA MEDYCZNO-BALISTYCZNA
Niszczycielska siła pocisku (jego energia kinetyczna) zależy od jego masy (mniejsza) i prędkości lotu (większa). Zmniejszenie energii kinetycznej pocisku wystrzelonego z broni myśliwskiej i jego stosunkowo mała (w porównaniu z pociskiem bojowym) prędkość decydują również o jego mniejszej sile niszczącej.
Pociski małego kalibru wystrzeliwane z broni myśliwskiej, w porównaniu do kul małego kalibru z broni wojskowej, ze względu na niższą energię kinetyczną, łatwiej tracą swoją pierwotną orientację w locie. Mają tendencję do opadania w większym stopniu niż kule z broni służbowej. Osłona takiego pocisku może pęknąć, a sam pocisk może ulec deformacji. Niekoniecznie więc musi uderzać „nosem” w głowę. Trafienie może nastąpić w bok lub czołowo i mogą zaistnieć warunki, które sprzyjają pęknięciu kuli po uderzeniu. Dlatego właściwości medyczne i balistyczne pocisków różnych kalibrów mają znaczenie praktyczne.
Podane cechy obliczono dla ładunku wojskowej broni strzeleckiej. W karabinach myśliwskich, jak wspomniano powyżej, ładunek jest słabszy, co decyduje o niższej energii kinetycznej pocisku, a co za tym idzie, o jego mniejszej sile niszczącej (prędkość początkowa kulistego pocisku wynosi około 350-400 m/s). Dlatego rany zadane od gwintowanej broni myśliwskiej są mniej rozległe niż od broni bojowej.
Tabela 22-1
Charakterystyka balistyczna pocisków różnych kalibrów (20)
Tabela 22-2
Energia raniącego pocisku przekazywana do tkanek w zależności od jego kalibru (20)
Indeks |
Kaliber pocisku (mm) |
|
Energia całkowita (J) | ||
Przeniesiona energia (J) | ||
Masa wyciętej tkanki podczas leczenia chirurgicznego (g) | ||
Ciężkie obrażenia (%) X |
Kiedy „głowa” uderza w czaszkę, pocisk zmienia swoje położenie na pionowe (lub zbliża się do niego), a gdy pocisk uderza w powierzchnię boczną, następuje szybsze uwolnienie energii kinetycznej. Obydwa prowadzą do zwiększenia dotkniętego obszaru. Największe uwolnienie energii następuje, gdy kula opuszcza czaszkę. Dlatego właśnie tutaj dochodzi do największych uszkodzeń czaszki i mózgu. W przypadku kul małego kalibru kanał rany przyjmuje kształt lejka. Jak już wskazano, zniszczenie jest bardziej widoczne na wylocie niż na wlocie.
Pociski kulkowe są używane w broni myśliwskiej gładkolufowej i broni pneumatycznej. Pocisk kulowy wiatrówki ma średnią masę 1,3 g i prędkość początkową około 350 m/s. Łuska kulowa karabinu myśliwskiego jest znacznie większa i odpowiada kalibrowi broni. W działach samobieżnych często stosuje się również pocisk kulowy. Jego masa, średnica i prędkość początkowa są bardzo zmienne i w istocie są indywidualne nie tylko dla każdego pojedynczego działa samobieżnego, ale także dla każdego pojedynczego strzału (masa ładunku, jakość i ilość ładunku prochowego lub namiastki prochu itp.). ). Wspólną cechą wszystkich pocisków kulistych jest to, że po trafieniu w czaszkę ulegają lekkiej deformacji (z wyjątkiem pocisków kulistych wykonanych z ołowiu lub cyny w przypadku dział samobieżnych).
Konfiguracja i budowa czaszki (okrągła, zamknięta przestrzeń ograniczona kośćmi), specyficzna struktura jej zawartości (lepki mózg w połączeniu z płynem - krwią i płynem mózgowo-rdzeniowym, płynem międzykomórkowym) stwarzają niemal idealne warunki do manifestacji „ wybuchowa” akcja strzału.
Pierwsze próby wyjaśnienia wybuchowego działania pocisku broni palnej na czaszkę i mózg opierały się na założeniu, że pocisk wnikając do jamy czaszki, wytwarza w niej ciśnienie powietrza, jak w zamkniętej przestrzeni, co prowadzi do pęknięcia mózgu i pękanie czaszki. Uważano również, że „ogrzanie” i „stopienie” pocisku również przyczyniło się do pęknięcia czaszki i mózgu. Jednak pocisk nie zawsze się „nagrzewa”, a tym bardziej „topi” i całej gamy uszkodzeń zarówno mózgu, jak i czaszki nie da się wytłumaczyć takim pomysłem.
W 1901 roku zaproponowano teorię „ciśnienia hydrostatycznego i hydraulicznego”, zgodnie z którą zgodnie z prawem Pascala ciśnienie pocisku uderzającego w czaszkę (jego masa i siła) rozkłada się równomiernie w mózgu. To właśnie to ciśnienie powoduje pękanie czaszki w pewnej odległości od otworu wejściowego i kanału rany. Ta teoria ciśnienia hydraulicznego była dość powszechna.
Teoria, według której rozkład siły pocisku wewnątrz czaszki nie następuje równomiernie, lecz zgodnie z prawami hydrodynamiki, „ponieważ wszelkie zniszczenia mają wyraźnie postępujący charakter do przodu, przede wszystkim w kierunku lotu pocisku” i ukośnie w bok” było bardziej zgodne z rzeczywistością. Wykazano, że uszkodzenie czaszki i mózgu jest procesem złożonym i zależy od wielu przyczyn - cech fizycznych i biologicznych dotkniętych tkanek, stopnia ich wstrząsu mózgu, siły uderzenia pocisku, deformacji i upadku kulę, która zależy od grubości, kruchości i elastyczności kości czaszki każdej ofiary i każdego uszkodzonego obszaru. Uważano, że dla uszkodzenia mózgu ważne jest nie to, że wzrasta w nim ciśnienie hydrauliczne (od trafionego pocisku), ale to, że uderzenie pocisku powoduje wstrząs mózgu na całej jego masie.
Powstały impuls przekazywany jest falami w kierunku lotu pocisku na ściany czaszki i zwiększa rozpoczęte w nich zniszczenia. Główną przyczyną rozprzestrzeniania się zniszczeń była ogromna siła uderzenia pocisku i duży powrót siły życiowej (energii kinetycznej) do tkanek biologicznych. Uważano, że mózg bierze udział w zniszczeniu (pęknięciu) czaszki poprzez nacisk na nią od wewnątrz. Głównym warunkiem zniszczenia czaszki nie jest zawartość wody w mózgu, ale zdolność jego masy do przenoszenia pchnięcia we wszystkich kierunkach. Uważano, że czynnikiem decydującym o zniszczeniu czaszki jest ciężar właściwy (gęstość względna we współczesnym znaczeniu) mózgu - im jest większy, tym większe jest zniszczenie kości czaszki.
Wierzono również, że działanie kuli jest podobne do działania klina. Dlatego ilość wody zawartej w mózgu ma ogromne znaczenie dla zniszczenia kości czaszki.
Aby wyjaśnić wpływ pocisku na czaszkę i mózg, w 1894 roku zaproponowano teorię „ciśnienia hydrodynamicznego”. Zgodnie z tą teorią pocisk może przenieść swoją prędkość (energię kinetyczną) na ciecz. W tym przypadku w cieczy powstaje „siła życiowa”, która ma „efekt wybuchowy”. W mózgu, jak w żelu, kula przekazuje swoją prędkość masie. Ta przenoszona prędkość niszczy połączenia poszczególnych części mózgu, co jest szczególnie widoczne przy strzale z niewielkiej odległości. Z powodu „ataku” mózgu na oponę twardą i kości czaszki ulegają one zniszczeniu. Po wystrzeleniu z dużej odległości pocisk traci część swojej prędkości. Prędkość przekazywana do mózgu jest mniejsza niż przy strzelaniu z niewielkiej odległości. Ta przenoszona prędkość nie ma wystarczającej energii, aby zniszczyć mózg i czaszkę, dlatego nie obserwuje się pęknięć czaszki lub występują one rzadko i w postaci wydłużonych pęknięć.
W 1898 r. O. Tilmann stwierdził, że gdy pocisk trafia w czaszkę, ta „pęcznieje” od środka. W zależności od tej siły czaszka pęka lub zapada się. Działanie rozrywające nie jest rozłożone równomiernie we wszystkich kierunkach, ale jest skierowane w kształcie stożka, w stronę wylotu i tylko częściowo na boki. Jego zdaniem pocisk uderza przede wszystkim w mózg, a dopiero w drugiej kolejności w czaszkę.
Cechą wspólną wszystkich tych teorii jest to, że w przypadku ran postrzałowych mózg ulega zniszczeniu nie tylko wzdłuż kanału rany, w wyniku bezpośredniego ruchu pocisku wzdłuż mózgu, ale także w pewnej odległości od niego, w całej jego masie, co powoduje ciężki stan rannego. Wstrząśnienie mózgu wpływa na cały mózg. Stopień i promień uszkodzenia mózgu odpowiadają sile życiowej raniącego pocisku.
O. Tilmann uważał, że kanał rany składa się ze strefy zmiażdżonej tkanki w samym kanale, a wokół niego, wchodząc w grubość mózgu, znajdują się strefy zmiękczenia warstw mózgu położonych najbliżej kanału rany i na w pewnej odległości od niego strefa wstrząsu. W tych obszarach punktowe krwotoki mają tendencję do zwiększania się i obserwuje się niewielkie pęknięcia tkanki mózgowej. Stopień i promień uszkodzenia mózgu są wprost proporcjonalne do siły życiowej pocisku (energii kinetycznej).
Zainteresowanie wpływem pocisków na czaszkę i mózg odnowiło się podczas drugiej wojny światowej. W 1946 roku wykazano, że niszczycielski wpływ pocisku na czaszkę zależy od jego energii kinetycznej. Jednak energia kinetyczna nie jest jedynym czynnikiem determinującym stopień uszkodzeń w urazowym uszkodzeniu mózgu. Zależy to również od kształtu pocisku, kąta jego kontaktu z czaszką i oporu tkanek miękkich. To ostatnie zależy od lepkości tkaniny. W tym przypadku graniczna warstwa tkanki przylega do pocisku i porusza się wraz z nim. W miarę posuwania się pocisku przylegająca do niego tkanka odpada, tworząc turbulencje w kanale rany i wypełniając kanał swoimi grudkami. Tutaj kształt pocisku ma ogromne znaczenie - odłamki (wystrzeliwane z działa samobieżnego o różnych kształtach, odlewy ołowiane) powodują większy opór niż kula (lub ładunek kulowy w broni myśliwskiej lub pneumatycznej).
Zgodnie z pomysłami A.Yu. Sozona-Jaroszewicza, gdy pocisk uderza w głowę, powstaje fala balistyczna w kształcie paraboli. Rozciąga się od główki pocisku we wszystkich kierunkach na odległość 4-5 długości pocisku. Energia pocisku jest przekazywana do mózgu za pomocą tej paraboli, a ta sama parabola również wytwarza opór. W tym przypadku cząsteczki mózgu sąsiadujące z kanałem rany nabierają określonej prędkości, odrywają się, poruszają, osiadają w kanale rany, tworząc w nim szczątki. Kości pękają pod wpływem ruchu stożka poruszającej się masy mózgu, w wyniku jego uderzenia w wewnętrzną powierzchnię czaszki.
Po 1-3 dniach od urazu, w tomografii komputerowej w pewnej odległości od kanału rany, można zidentyfikować ogniska uszkodzenia mózgu w postaci tzw. ognisk stłuczenia typu I, II, III. Następnie ogniska te albo zmniejszają się, cofają, albo odwrotnie, zwiększają swoją objętość zarówno ze względu na ich gęstą część, jak i ze względu na okołoogniskową strefę niedokrwienia i obrzęku. Wówczas takie patologiczne ognisko może stać się „agresywne”, powodując narastające przemieszczenie mózgu z uciskiem na tułów, co może wymagać interwencji chirurgicznej. Takiej metamorfozie mogą ulec wszystkie podobne ogniska patologiczne wykryte późno w tomografii komputerowej (w tym także ogniska tzw. stłuczenia mózgu typu 1).
Wyjaśniamy występowanie i ewolucję takich późnych zmian chorobowych z punktu widzenia zaadaptowanej w medycynie teorii kawitacji. Kiedy pocisk wchodzi do jamy czaszki, pojawiają się w nim obszary wysokiego i niskiego ciśnienia. Zgodnie z teorią kawitacji podciśnienie, działające nawet w czasie l/7 s, powoduje powstawanie w tkankach jam, które w miarę wyrównywania się ciśnień zapadają się (kawitacja). Takie jamy powstają najszybciej w przepływającym płynie. , która w jamie czaszki jest krwią. Pojawiają się przede wszystkim w szybko płynącej krwi. Kiedy ciśnienie się wyrównuje, a tym bardziej, gdy wzrasta na skutek wyzwolenia energii kinetycznej przez pocisk, pęcherzyki te pękają („slam ”). Kiedy taka bańka „uderza”, powstaje hydrodynamiczna siła uderzeniowa. O możliwościach takiej siły hydrodynamicznej świadczy fakt, że może ona zniszczyć stalowe śmigło statku. Siła ta uwolniona do krwi działa na ścianę naczynia, uszkadzając je i zaburzając w nim krążenie krwi. W rezultacie w tym obszarze powstaje ognisko niedokrwienia mózgu. Przy niewielkim uszkodzeniu naczynia i przywróceniu jego funkcji. Ognisko niedokrwienia zanika. Przy poważniejszym uszkodzeniu. do ściany naczynia krwinki czerwone przedostają się przez nie do ogniska niedokrwienia poprzez diapedezę, tworząc tzw. „stłuczenie mózgu typu II lub III”. W rzeczywistości nie jest to ognisko stłuczenia mózgu, ale ognisko pourazowego niedokrwienia hemangiopatycznego. W przyszłości koncentracja ta może się zmniejszyć lub wzrosnąć.
Mechanizm fali uderzeniowej powoduje pojawienie się czasowo pulsującej wnęki, a kawitacja prowadzi do zniszczenia struktur komórkowych i subkomórkowych. W tym przypadku z umierających komórek uwalniane są enzymy proteolityczne, które powodują rozwój martwicy w pewnej odległości od kanału rany. Zatem część martwicy rdzenia, zlokalizowana w pewnej odległości od kanału rany, ma charakter wtórny i jest spowodowana upośledzoną hemodynamiką i uszkodzeniem ściany naczyń wraz z aparatem nerwowym (ogniska urazowego niedokrwienia mózgu hemangiopatycznego).
Podążając za pociskiem przechodzącym przez mózg, powstaje pulsująca wnęka. Jego wymiary przekraczają w szczególności średnicę ładunku sferycznego (śrut, kulki z wiatrówki, kula z karabinu myśliwskiego) 2-3 razy. Czas istnienia pulsującej jamy przekracza czas kontaktu pocisku z tkanką mózgową. Dlatego kanał rany nie jest prostą rurką o gładkich ściankach. W rzeczywistości, wraz z utworzeniem, a następnie zapadnięciem się tymczasowo pulsującej jamy, sąsiadujące obszary mózgu pękają na różnej głębokości, tworząc szczeliny kapilarne (ryc. 22-10) i uszkodzenie naczyń krwionośnych. Te boczne naczynia włosowate, jak również główny kanał rany, są wypełnione szczątkami mózgu, płynną krwią i jej skrzepami. Ponadto mogą zawierać ciała obce i podobnie jak kanał główny ulegają zakażeniu.
Ryż. 22-10. Pęknięcia kapilarne powstałe w wyniku utworzenia pulsującej jamy i odchodzącej od kanału rany do substancji mózgu, x 100.
Zniszczenie materii mózgowej następuje nie tylko w wyniku uderzenia samego ładunku, ale także ciał obcych (części odzieży, guzików, odznak, fragmentów kości).
Energia kinetyczna przekazywana przez pocisk do mózgu, oprócz efektu kawitacji, powoduje także „wstrząs molekularny”, który powoduje zaburzenia czynnościowe w pewnej odległości od kanału rany. Te zaburzenia funkcjonalne zmniejszają żywotność tkanek i mogą prowadzić do późnej wtórnej martwicy.
W ciężkich TBI, w tym postrzałowych urazach mózgu, szczególnie w przypadku ran postrzałowych (a zwłaszcza improwizowanych ładunków wybuchowych), dochodzi do zaburzenia utleniania lipidów – peroksydacji lipidów – LPO. Prowadzi to do niewydolności wielonarządowej – MOF. Na tle wyczerpania układu antyoksydacyjnego i niewydolności połączenia enzymatycznego chroniącego przed reaktywnymi formami tlenu obserwuje się wzrost aktywności leukocytów w obszarze bezpośrednio sąsiadującym z kanałem rany. Te wskaźniki biochemiczne umożliwiają wyjaśnienie granic strefy wtórnej martwicy i ocenę ciężkości urazu na podstawie aktywności enzymu dysmutazy ponadtlenkowej.
Na podstawie powyższego można założyć, że w praktyce charakter uszkodzeń czaszki zależy od odległości strzału, kąta zetknięcia pocisku z czaszką, energii kinetycznej pocisku w momencie jego zetknięcia z czaszką, centrowaniem pocisku (pocisku), jego kształtem i budową łuski, budową czaszki w miejscu uszkodzenia pocisku.
STATYSTYKA PORÓWNAWCZA ran postrzałowych w czasie wojny i pokoju
Ogólna charakterystyka SMORów w czasie pokoju różni się od tych z czasów wojny. Zatem w czasie pokoju jest znacznie mniej połączonych EMORów niż w czasie wojny.
Tabela 22-3
Częstotliwość urazów mieszanych i izolowanych podczas działań wojennych i w czasie pokoju
Lokalizacja wydarzenia |
Wskaźnik obrażeń |
|
niepenetrujący,% |
przenikliwy,% |
|
Wielka Wojna Ojczyźniana | ||
Wojna w Czeczenii | ||
Wojna w Afganistanie | ||
Spokojny czas |
Gwałtowny spadek połączonych NMR w czasie pokoju (według statystyk) wyjaśniamy następującymi przyczynami:
1. Statystyki nie uwzględniają osób, które zginęły na miejscu zdarzenia (ich zwłoki trafiły do różnych kostnic na terenie miasta).
2. Nie brano pod uwagę urazów mieszanych, w których dominowały urazy somatyczne, a CHM-y miały głównie charakter niepenetrujący, styczny. Interesująca jest także liczba penetrujących i niepenetrujących PMOR w czasie pokoju i wojny (patrz Tabela 22-4).
Tabela 22-4
Liczba penetrujących i niepenetrujących PMORów w czasie wojny i pokoju
Lokalizacja wydarzenia |
CHMOR |
|
odosobniony, |
łączny, |
|
Wielka Wojna Ojczyźniana | ||
Wojna w Czeczenii | ||
Wojna w Afganistanie | ||
Spokojny czas |
Wzrost liczby ran penetrujących w czasie pokoju tłumaczy się tym, że ranni są szybko transportowani do szpitala. Dlatego też statystyki szpitalne uwzględniają także rannych (według ciężkości obrażeń), którzy giną na polu walki w czasie wojny. To także wyjaśnia pojawienie się rannych w tylnym dole czaszki, którzy w czasie wojny praktycznie nie pojawiają się w szpitalach (giną też na polu walki, nie czekając na ewakuację lub w pierwszych etapach ewakuacji przedszpitalnej). Z tego samego powodu w czasie pokoju liczba ofiar z ranami średnicowymi podwaja się (12,3%), podczas gdy w czasie działań wojennych ich liczba waha się od 2 do 7%. Tabela 22-5 pokazuje czas przybycia rannych w czasie wojny i pokoju.
Jak wynika z tabeli, 78,8% rannych w czasie pokoju było hospitalizowanych w ciągu pierwszych 2 godzin od momentu odniesienia obrażeń, podczas gdy w czasie wojny tylko od 8,4% (wojna w Czeczenii) do 15 było w tym okresie hospitalizowanych. 3% (wojna w Afganistanie), co zwiększyło liczbę ciężko rannych i liczbę zgonów wśród nich. Wzrost liczby rannych, których w czasie wojny przyjmowano po dniu lub dłużej (w czasie pokoju wszyscy ranni byli już hospitalizowani) zwiększył wśród nich liczbę powikłań ropnych (w szczególności zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu). Tłumaczy się to tym, że pierwotne chirurgiczne leczenie ran oraz profilaktykę i terapię lekową podejmowano w czasie pokoju znacznie wcześniej niż w czasie wojny.
Tabela 22-5
Moment (od momentu urazu) przyjęcia rannego do szpitala neurochirurgicznego
Lokalizacja wydarzenia |
Godzina przybycia rannych (godziny) |
|||||
Wojna w Czeczenii | ||||||
Wojna w Afganistanie | ||||||
Spokojny czas |
DIAGNOSTYKA
Diagnoza PMRD w czasie pokoju ma swoją własną charakterystykę (w porównaniu z czasem wojny). Dzieje się tak ze względu na wczesne (wkrótce po urazie) przyjęcie ofiary do szpitala, gdy jej stan jest zwykle ciężki, zarówno na skutek urazów mechanicznych, jak i psychicznych. Często znajdują się w stanie szoku (szczególnie przy urazach kombinowanych), w charakterystycznym stanie pourazowym, „chaotycznym”. Wczesna hospitalizacja po zdarzeniu przesądza także o dużej liczbie ciężko rannych osób, które są w stanie krytycznym. W czasie pokoju praktycznie nie dochodzi do jednoczesnego napływu dużej masy rannych (20-50-100 i więcej). Zwykle jednocześnie przyjeżdża od 1 do 3-5 osób. Dzięki temu personel może skoncentrować na nich całą swoją uwagę i zastosować wszelkie niezbędne środki reanimacyjne i badania diagnostyczne (TK, MRI, USG, nadciśnienie, RTG itp.). W czasie wojny szpitale pierwszej linii są pozbawione takich możliwości. W szpitalu cywilnym istnieją warunki, aby ranny był leczony przez tego samego lekarza (najlepiej neurochirurga, który go operował) aż do wypisu ze szpitala. W czasie pokoju należy porzucić określenie „rana nie do pogodzenia z życiem”, gdyż jest ono szkodliwe nie tylko dla pojedynczego rannego, ale także dla medycyny. Termin ten, często bardzo subiektywny, oznacza rezygnację z aktywnych działań diagnostycznych i terapeutycznych. Prowadzi to do śmierci ludzi, z których część (choć niewielka) mogła przeżyć. Ponadto odmowa aktywnego leczenia takich rannych prowadzi do odmowy poszukiwania nowych, bardziej postępowych i niezawodnych metod leczenia oraz do postępu medycyny. Uderzającym tego przykładem jest rozwój metod leczenia tych samych PMOR - od całkowitej odmowy interwencji chirurgicznej dla nich i prawie 100% śmiertelności w czasie N.I. Pyro-
Gova, do radykalnego leczenia chirurgicznego rany czaszkowo-mózgowej w chwili obecnej i zmniejszenia śmiertelności do 18-37%.
Ta koncepcja leczenia CHMOR-u w czasie pokoju nie oznacza zmiany doktryny pola wojskowego, gdy jednocześnie przyjmuje się dziesiątki, a nawet setki rannych, gdy nie ma wystarczającej liczby personelu medycznego, gdy ranni poddawani są dalszej ewakuacji. W tych warunkach określenie „uraz nie do pogodzenia z życiem” jest aktualne, ponieważ uzasadnia ratowanie życia znacznie większej liczby lekko rannych, a nie tylko kilku ciężko rannych.
Rozpoznanie PMOR opiera się na następujących przesłankach:
1. Podstawowa diagnostyka PCOR powinna być szybka, kompletna i opierać się przede wszystkim na badaniu klinicznym z wykorzystaniem wszystkich niezbędnych nowoczesnych metod instrumentalnych i laboratoryjnych.
2. Wszystkie badania diagnostyczne (badanie kliniczne i metody instrumentalne) oraz działania reanimacyjne powinny być prowadzone równolegle, nie kolidować, nie konkurować ze sobą, ale uzupełniać się jednym wspólnym celem - wyleczenie rannych.
3. Stosowanie instrumentalnych metod diagnostycznych powinno opierać się na zasadzie dostarczania urządzenia rannemu, a nie rannemu do urządzenia (z wyjątkiem instalacji nieruchomych). Przepisywanie skomplikowanych metod instrumentalnych (np. angiografii) powinno odbywać się wyłącznie według indywidualnych wskazań, co musi być uzasadnione.
4. Działania diagnostyczne należy przerwać natychmiast po ustaleniu pełnego rozpoznania wystarczającego do leczenia etiologicznego, w tym chirurgicznego.
Głównym zadaniem diagnozy jest ustalenie ciężkości stanu ogólnego rannych oraz liczby ran i ich cech. Charakterystyka ChMOR oznacza ustalenie liczby ran i opis powierzchni ran (przebite, rozdarte, przecięte itp.), obecność śladów oparzeń i prochu, nalot ołowiany na brzegach rany oraz obecność zapachu gazu. stopień zanieczyszczenia rany ciałami obcymi, stan czaszki, obecność i charakterystykę złamań (pęknięcia, złamania wgłębieniowe), ich liczbę i umiejscowienie w stosunku do rany (w jej obszarze lub w odległości) oraz określa się stan wewnętrznej płytki szklistej. Określ jakość rany - tkanki miękkie, czaszka (przez, ślepa, rykoszetująca itp.), obecność ciał obcych w jamie czaszki (kości, pociski itp.) i ich lokalizacja w stosunku do rany, kości czaszki i płaty mózgu, ustalić topografię kanału rany - jego przebieg (prosty, zygzakowaty), stan tkanki mózgowej zarówno w pobliżu kanału rany, jak i w pewnej odległości od niego (obszary niedokrwienia, krwotoki zlewające się i punktowe, obecność krwiaków i ich charakterystykę (rodzaj i lokalizacja, objętość), obecność i stopień obrzęku mózgu, jego przemieszczenie (poprzeczne i/lub osiowe), stan komór mózgowych i ich zawartość (wodogłowie, obecność krwi lub hemotamponady , deformacje itp.), określić stan funkcjonalny mózgu (obecność lub zaburzenie aktywności bioelektrycznej), stopień uszkodzenia jego tułowia.
Badania ogólne, neurologiczne i zasady badań instrumentalnych opisano w specjalnych rozdziałach podręcznika. W przypadku ChMOR zatrzymamy się tylko na niektórych ich cechach.
Badania kliniczne i neurologiczne mają na celu ocenę ogólnego stanu rannego oraz ilości i jakości istniejących ran. W przypadku CHMOR-u rana głowy może mieć różną wielkość – od kilkucentymetrowej szarpanej skóry głowy (do 10 i więcej) po ranę punktową (np. od kuli z wiatrówki), która nie zawsze jest łatwa do wykrycia . Jednak taka „punktowa” rana może być penetrująca, a nawet na wskroś. Wstępne badanie może ujawnić więcej niż jakiekolwiek badanie instrumentalne, w tym tomografia komputerowa. Szczególnie ważne jest szczegółowe zbadanie całego pacjenta w przypadku ran mnogich (np. od pneumatycznego karabinu maszynowego) lub w przypadku ran postrzałowych. W tym celu należy ogolić głowę rannego, w przeciwnym razie mogą wystąpić rażące błędy diagnostyczne, w tym nierozpoznanie otworów wejściowych.
W czasie pokoju ChMOR rany kazuistyczne powstają także po znalezieniu otworu wejściowego
niezwykle trudne, a w jamie czaszki znajduje się kula (pocisk). Po strzale w usta może dojść do wniknięcia kuli do jamy czaszki. W niektórych przypadkach na czaszce może znajdować się tylko otwór wylotowy. Obserwowaliśmy pacjenta, którego kula weszła do jamy czaszki przez ucho, pozostawiając jedynie ślady w postaci przypalonych włosów w okolicy przewodu słuchowego zewnętrznego. Sam pocisk znajdował się w jamie czaszki. Podobne opisy można znaleźć w literaturze. Pocisk może również dostać się do jamy czaszki przez kanał nosowy. Bardzo ważnym postulatem jest to, że neurochirurg ma obowiązek zbadać całego pacjenta, a nie tylko głowę, ograniczając się do opisu zaburzeń układu nerwowego. Resuscytator ma także obowiązek zbadać całą ofiarę. Przy najmniejszym podejrzeniu uszkodzenia narządów somatycznych konieczne jest zaangażowanie odpowiednich specjalistów (chirurga, traumatologa itp.).
Dla wszystkich rannych wykonuje się przede wszystkim kraniogramy czaszki w 2 wzajemnie prostopadłych projekcjach. Na podstawie takich zdjęć można określić, czy dany ranny ma ranę penetrującą czy niepenetrującą, jakie jest położenie pocisku w stosunku do kości czaszki, wyjaśnić otwory wejściowe i wyjściowe, ustalić obecność i jakość ciał obcych i ich lokalizację, stwierdzić obecność pęknięć czaszki zarówno w obszarze otworu wejściowego, jak i w pewnej odległości od niego, obecność pęknięć blaszki szklistej.
W niektórych przypadkach, szczególnie w przypadku ran postrzałowych (patrz ryc. 22-3), na podstawie kraniogramów nie da się określić, czy ranny ma ranę penetrującą czy niepenetrującą. CT pomaga wyjaśnić diagnozę (patrz ryc. 22-2). Kraniogramy pomagają określić rozmiar i kształt pocisku, a tym samym w przybliżeniu określić rodzaj broni. Na podstawie liczby i obecności pocisków (na przykład śrutu) wnikających do jamy czaszki, kraniogramy można wykorzystać do przewidywania zasięgu strzału.
W przypadku podejrzenia wydzieliny z nosa, jeśli stan rannego na to pozwala, można wykonać zdjęcia przedniego dołu czaszki lub jego tomografię, która może wykazać uszkodzenie kości sitowej (ryc. 22-11). W przypadku ran w okolicy skroniowej i krwawienia małżowinowego, ponownie, jeśli pozwala na to stan rannego, w celu zdiagnozowania pęknięć w piramidach, można wykonać specjalne zdjęcia piramidy kości skroniowej według Schullera i Mayera.
Rentgenowska tomografia komputerowa (CT) jest nowoczesną metodą diagnozowania PCOR o dużej zawartości informacji. Ciała obce w jamie czaszki w tomografii komputerowej mogą powodować artefakty i często są znaczące (patrz ryc. 22-2), co powoduje, że niektórzy uważają takie badanie za mało informacyjne. Jest to opinia głęboko błędna. W rzeczywistości CT w większości przypadków dostarcza informacji niedostępnych dla innych metod instrumentalnych, szczególnie jeśli badanie przeprowadza się w trybie konwencjonalnym i „kostnym”
Ryż. 22-11. Tomogram przedniego dołu czaszki. Złamanie kości sitowej.
CT może dać jasny obraz stanu kanału rany i tkanki mózgowej u konkretnej rannej osoby (przebieg i kształt kanału rany, obecność w nim płynnej krwi i skrzepów krwi, jej związek z komorami mózgu , obecność w nim ciał obcych (fragmenty kości, raniące pociski i części jego błony, wtórne ciała obce), określić otwory wejściowe i wyjściowe, obecność krwotoków i zmian stłuczeniowych w tkance mózgowej w pobliżu i w odległości od rany kanał itp.).
W przypadku CMOR krwiaki śródczaszkowe występują u 32,5% rannych pacjentów. Wśród nich krwiaki podtwardówkowe – 28,7%, nadtwardówkowe – 7,1%, śródmózgowe – 57,1%, śródkomorowe – 7,1%. Podczas CT charakteryzującego krwiak należy zwrócić uwagę nie tylko na obszar jego dystrybucji, ale także na największą wysokość krwiaka i jego objętość, a także objętość strefy obrzęku mózgu otaczającej krwiak i całkowitą objętość całego ogniska patologicznego - zarówno części gęstej, jak i obrzękowej (niedokrwiennej). Obecność małych, kilkumililitrowych krwiaków w bezpośrednim sąsiedztwie płytki kostnej wewnętrznej czaszki może świadczyć o wewnętrznym rykoszecie pocisku. Powstają w wyniku uszkodzenia małych naczyń kory mózgowej lub jej błon albo przez raniący pocisk, albo przez ostre fragmenty blaszki szklistej.
CT umożliwia również określenie stanu samego mózgu - obecność i nasilenie jego obrzęku, obecność ognisk stłuczenia i ognisk pourazowego niedokrwienia hemoangiopatycznego (na zasadzie przeciwuderzenia lub zasady kawitacji), przemieszczenie mózgu mózgu, zarówno poziomego, jak i osiowego, oraz stopień nasilenia tego przemieszczenia, co jest bardzo ważne dla określenia taktyki leczenia i zakresu interwencji chirurgicznej. W przypadku rozlanego, ciężkiego obrzęku mózgu, kanał rany może w ogóle nie zostać ustalony, co lekarz powinien wziąć pod uwagę podczas diagnozy.
CT zapewnia dość szczegółowy obraz układu komorowego mózgu - obecność zapadnięcia komorowego (z masywnym płynem) lub odwrotnie, wodogłowie, obecność krwi w komorach lub hemotamponadę jednej komory lub całego układu, ich deformację, obecność blokady przewodu płynu mózgowo-rdzeniowego i jego poziom.
Wiadomo, że złamania kości czaszki wykrywa się w tomografii komputerowej jedynie w 5 przypadkach stwierdzonych na kraniogramach. Z naszych obserwacji wynika, że gdy tomografia komputerowa wykonywana jest w trybie „kostnym”, liczba złamań czaszki wykrywanych w tomografii komputerowej znacznie wzrasta i przekracza nawet wykrywalność złamań czaszki na kraniogramach. Istnieje jednak możliwość, że pęknięcia stwierdzone na kraniogramach nie zostaną wykryte w tomografii komputerowej i odwrotnie. Dlatego przy diagnozowaniu złamań czaszki i znajdujących się w niej fragmentów kości należy brać pod uwagę zarówno dane kraniograficzne, jak i tomograficzne.
Znaczenie badania CT w diagnostyce CMOR (podobnie jak w neurochirurgii ratunkowej w ogóle) wzrasta wraz z odpowiednią organizacją tej usługi (praca całodobowa, wyposażenie gabinetu w respirator, zestaw do intubacji rannego, leki do podawania znieczuleniu krótkotrwałym i w razie potrzeby zaangażowaniu w badanie anestezjologa). Pozwala to na wykonanie TK osób rannych, znajdujących się w stanie pobudzenia ruchowego i nie mających kontaktu z personelem, co zdarza się u ponad 50% rannych.
Angiografię mózgową wykonuje się wyłącznie według ścisłych wskazań – jeśli istnieje podejrzenie uszkodzenia naczynia krwionośnego (pojawienie się jednostronnego wytrzeszczu, szum podczas osłuchiwania tętnic szyjnych – podejrzenie powstania zespolenia tętniczo-zatokowego, tętniaka urazowego, pęknięcia lub ucisk naczynia przez pocisk lub wtórne ciało obce, położenie topograficzne raniącego pocisku w rzucie głównych tętnic), a przy braku CT - w celu określenia krwiaków śródmózgowych.
Badanie USG aparatem ECHO-11 lub ECHO-12 jest powszechne i posiada je prawie każdy neurochirurg. Pozwala ocenić przemieszczenie struktur środkowych mózgu, a tym samym pośrednio obecność formacji zajmującej przestrzeń wewnątrzczaszkową (krwiak), a pośrednio oznaki rozszerzenia komór lub nasilenia obrzęku mózgu.
Nowoczesne aparaty USG pozwalają na skanowanie mózgu w celu badania krążenia wewnątrzczaszkowego (dopplerografia przezczaszkowa) oraz skanowanie mózgu przez ubytek trepanowy, co jest bardzo istotne w okresie pooperacyjnym (diagnostyka krwiaków pooperacyjnych, monitorowanie rozwoju obrzęku mózgu, powstawanie zapalenia mózgu i ropień mózgu). Szczególnie interesujące jest śródoperacyjne badanie mózgu, które pozwala zlokalizować ciało obce znajdujące się w tkance mózgowej (ryc. 22-12), krwiak śródmózgowy czy ropień mózgu, co znacznie ułatwia ich poszukiwanie i usunięcie. Zastosowanie badania USG zwiększa radykalność zabiegu operacyjnego.
Według badań elektrofizjologicznych (EEG, EP) ocenia się stan funkcjonalny mózgu zarówno w okresie przed, jak i pooperacyjnym.
Badanie bakteriologiczne jest obowiązkowe. W przypadku CMOR jest to znacznie ważniejsze niż w przypadku otwartego urazowego uszkodzenia mózgu. Tak więc, według różnych statystyk, liczba powikłań ropnych po postrzałowych ranach penetrujących czaszkę podczas wojny waha się od 36,5-5,6, 84,0% do 95%. To zróżnicowanie częstości powikłań zależy od tego, na jakim etapie ewakuacji rannego materiał został przetworzony. We wczesnych stadiach ewakuacji występuje mniej powikłań ropnych (nie mają czasu na rozwój), ale na późniejszych etapach jest ich więcej. W czasie pokoju występuje mniej powikłań ropnych niż w czasie wojny (od 15 do 41% - N.I. Arzhanov i in., 1995, G.G. Shaginyan i in., 1995, N.E. Polishchuk i in., 1995). Wyjaśnia to fakt, że PST rany postrzałowej w czasie pokoju przeprowadza się wcześniej niż w czasie wojny.
Ryż. 22-12 USG mózgu podczas operacji. Pocisk (wskazany strzałką) jest identyfikowany w obszarze kąta sierpowo-namiotowego.
Badanie bakteriologiczne w przypadku CMOR jest bezwzględnie konieczne zarówno w celu natychmiastowego zapobiegania powikłaniom ropnym, jak i ich późniejszego leczenia (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu, ropień mózgu, ropienie ran, zapalenie kości i szpiku).
Z rany (tkanki miękkie czaszki, mózgu) pobiera się posiew bakteriologiczny przed i po leczeniu operacyjnym. Ciała obce usunięte z rany (fragmenty kości, ciała obce wtórne, pocisk raniący) kierowane są na posiew. Płyn mózgowo-rdzeniowy uzyskany zarówno podczas pierwszego nakłucia, jak i podczas kolejnych nakłuć, kierowany jest do badania bakteriologicznego, niezależnie od tego, czy doszło do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, czy też nie. Należy pamiętać, że źródłem zakażenia pierwotnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu są najczęściej fragmenty kości i wtórne ciała obce. Źródłem zakażenia późnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenia mózgu jest zranienie ciałami obcymi (kule, fragmenty łusek).
ZASADY I TAKTYKA LECZENIA CHIRURGICZNEGO
Zależą one nie tyle od rozwoju samej techniki chirurgicznej, ile od postępu nauk aseptyki i antyseptyki, anestezjologii i resuscytacji. Tak więc w okresie przedantyseptycznym, podczas kampanii w Sewastopolu, kiedy z 7 trepanowanych N.I. Wszystkich 7 rannych Pirogowa zmarło, powiedziano im, że teoretycznie takich rannych należy operować, ale praktycznie wszyscy umierają z powodu ropienia ran. Następnie przy pomocy bandaża Listera ustalono taktykę powierzchownego leczenia chirurgicznego rany, a następnie założenia bandaża antyseptycznego. W czasie Wielkiej Wojny Ojczyźnianej, ze względu na brak skutecznych środków antyseptycznych, stosowano delikatne chirurgiczne leczenie ran postrzałowych czaszki.
Obecnie, w dobie rozwoju antybiotyków, współczesnej anestezjologii i resuscytacji, epoki mikroneurochirurgii, taktyka leczenia operacyjnego CMOR, szczególnie w warunkach pokoju, uległa radykalnej zmianie. Główną zasadą leczenia PCOR jest wczesne, radykalne i zakończone pierwotne leczenie chirurgiczne, z wyłączeniem powtórnych operacji. Usuwa się wszelkie ciała obce (zwłaszcza fragmenty kości), krew płynną i skrzepy krwi, szczątki mózgu i martwiczą, nieżywotną tkankę mózgową, po czym następuje aktywny drenaż rany, drenaż płuczący i szczelne zszycie. Aktywny drenaż płuczący, ewentualnie w różnych modyfikacjach, jest szeroko stosowany przez neurochirurgów wojskowych. Jednocześnie pożądane jest usuwanie metalowych pocisków, ale jeśli pocisk znajduje się w obszarze jąder podkorowych, w głębokich partiach mózgu, lepiej powstrzymać się od ich poszukiwania, aby uniknąć niepotrzebnych dodatkowych uraz mózgu.
Ani nowoczesne metody intensywnej terapii, ani antybiotyki najnowszej generacji, ani ich wysokie dawki nie są w stanie zmniejszyć liczby powikłań ropnych, jeśli rana nie zostanie radykalnie wyleczona chirurgicznie. Stąd: operowanie na CMOR jest konieczne tylko wtedy, gdy na nowoczesnym poziomie specjalista neurochirurg może przeprowadzić radykalną interwencję chirurgiczną. Już w latach 1940 i 1943. N.N. Burdenko napisał, że operacje prowadzone pośpiesznie i na oślep przynoszą jedynie szkodę. Dodać należy, że operacje neurochirurgiczne wykonywane przez chirurga ogólnego często nie przynoszą zamierzonego celu. I tak wśród rannych z krwawieniem zewnętrznym, operowanych na etapie opieki kwalifikowanej, zmarło 91,7%. Przyczynami zgonów były: niemożność zatamowania krwawienia – 33,3%, powikłania na „mózgowym” etapie operacji – 41,7%.
W okresie pooperacyjnym należy zapewnić rannemu nowoczesny sprzęt do reanimacji, stały nadzór jednego lekarza przez co najmniej 2-3 tygodnie oraz rehabilitację na nowoczesnym poziomie. Operację należy wykonać w znieczuleniu intubacyjnym (z wyjątkiem urazów wyłącznie tkanek miękkich głowy, które można leczyć w znieczuleniu miejscowym) przy użyciu sprzętu mikrochirurgicznego (szkło powiększające o powiększeniu 2,5-4-krotnym lub mikroskop operacyjny ), koagulację bipolarną, nowoczesne aspiratory (najlepiej ultradźwiękowe) i aktywne systemy drenażu ran. Dlatego ofiary z CMOR powinny być hospitalizowane wyłącznie na oddziałach neurochirurgii szpitali wielodyscyplinarnych, nawet jeśli wydłuża to czas od urazu do operacji. W czasie pokoju okres ten może zostać wydłużony o kilka godzin, rzadko o jeden dzień. Prawdopodobieństwo wystąpienia powikłań zakaźnych jest maksymalne w dniach 3-5 od momentu urazu.
Przeciwwskazaniami do zabiegu są:
1. Wstrząs (do czasu, gdy ranny wyjdzie z szoku).
2. Śpiączka atoniczna.
Technikę chirurgicznego leczenia ran postrzałowych czaszki i mózgu opisano w części poświęconej bojowym urazom postrzałowym czaszkowo-mózgowym. Z wyjątkiem niektórych funkcji jest identyczny z przetwarzaniem SMOR w czasie pokoju.
Przed pierwotnym leczeniem chirurgicznym rany należy ogolić CAŁĄ głowę rannego. Golenie głowy odbywa się na sucho (bez mydła). Jednocześnie liczba ropienia zmniejsza się o połowę w porównaniu z leczeniem głowy metodą „mokrą” - mydłem.
Przed przystąpieniem do operacji należy pobrać z rany materiał do posiewu bakteriologicznego (ciała obce, rozmaz). Następnie, niezależnie od rodzaju znieczulenia, w jakim zostanie przeprowadzona operacja (znieczulenie lub znieczulenie miejscowe), brzegi rany infiltruje się 0,5% roztworem nowokainy z antybiotykiem (chloramfenikol, penicylina lub inny). To samo należy zrobić po zakończeniu operacji (po zszyciu rany i założeniu czynnego, płuczącego drenażu). Infiltrację brzegów rany mieszaniną nowokainy i środka przeciwbakteryjnego przeprowadza się od strony nienaruszonej skóry. Wstrzyknięcia igły przez otwartą krawędź z boku rany są niedopuszczalne. Środki te mogą zmniejszyć liczbę powikłań infekcyjnych. Wycięcie rany (jej brzegów i dna) powinno być ekonomiczne, tak aby po operacji kości czaszki całkowicie przykryły się tkanką miękką, nie pozostawiając „łaty” według N.N. Burdenko.
Pęknięć liniowych czaszki nie poddaje się trepanacji, chyba że istnieją specjalne wskazania (ognisko patologiczne wewnątrzczaszkowe wymagające chirurgicznego usunięcia). Złamania wciśnięte w jamę czaszki poddaje się usunięciu, a następnie przeprowadza się pierwotną, wtórną lub opóźnioną operację plastyczną (wg wskazań).
Pojedyncze dziurki w kościach czaszki (zranione śrutem lub pojedynczą kulką z broni pneumatycznej) pozostawia się nienacięte lub wierci się za pomocą frezu (w zależności od stopnia zanieczyszczenia).
Brzegi rany opony twardej wycina się oszczędnie. Wszystkie ciała obce (fragmenty kości, śrut, wtórne ciała obce) są ostrożnie usuwane.
Jeśli konieczna jest rewizja przestrzeni podtwardówkowej i mózgu, otwiera się oponę twardą wzdłuż obwodu otworu trepanapionowego, odchodząc od krawędzi kości o 0,5 cm. Otwarcie opony twardej w kształcie krzyża jest niepraktyczne, ponieważ w tym przypadku pole operacyjne zwęża się o ponad 1/3.
Wszystkie pierwotne i wtórne ciała obce zalegające w ranie mózgu wzdłuż jej powierzchni i na głębokości 5-6 cm są usuwane (najlepiej za pomocą ultradźwiękowego destruktora ssącego). Dokładnie, pojedyncze rany mózgu (na przykład od kulki lub kulistego pocisku z wiatrówki) na głębokości nie są leczone. Poszukiwanie takiego pojedynczego, głęboko umiejscowionego pocisku prowadzi do niepotrzebnego dodatkowego uszkodzenia mózgu, dlatego nie jest on usuwany.
Operację kończy instalacja aktywnego systemu drenażowego i ponowna infiltracja jego krawędzi mieszaniną antybakteryjną nowokainy.
Zapobieganie powikłaniom ropnym przeprowadza się u wszystkich ofiar z CMOR. Przy przyjęciu rannego należy bezwzględnie pobrać zawartość rany do badania bakteriologicznego. Niestety nawet orientacyjne dane z analizy bakteriologicznej pojawiają się dopiero po 2-3 dniach. Dlatego profilaktykę powikłań ropnych należy rozpoczynać „na ślepo”. Antybiotyki (w przypadku operacji w trybie nagłym) przepisywane są bezpośrednio po przyjęciu pacjenta, na 1-4 godziny przed operacją (zanim ostatecznie zostanie postawiona diagnoza). Większość antybiotyków podaje się domięśniowo, co zmniejsza ryzyko infekcji o 20%. Szczególnie skuteczne są leki o długim okresie eliminacji (ceftriakson, cefuroksym) w połączeniu z aminoglikozydami. Dodatkowo, niezależnie od rodzaju znieczulenia, przed operacją infiltrujemy brzegi rany roztworem antybiotyku, najlepiej o szerokim spektrum działania. Po zakończeniu operacji wykonujemy drugi raz infiltrację brzegów rany.
Terapia antybakteryjna rozpoczęta na stole operacyjnym jest kontynuowana w okresie pooperacyjnym.
V.V. Lebiediew, V.V. Kryłow
- Makarov I.Yu., Raizberg S.A. Możliwości kryminalistycznej oceny obrażeń powstałych od strzałów z wiatrówki 9 mm z układem pneumatycznym wstępnego ładowania. Sądpierdolony-MiódIcyńskaekspertjest. 2012;5:20-23.
- Kozaczenko I.N. Nowoczesne wiatrówki i szkody, jakie powodują. Sądpierdolony-MiódIcyńskaekspertjest. 2013;2:12-16.
- Popov V.L., Shigeev V.B., Kuznetsov L.E. Balistyka kryminalistyczna. SPb: Hipokrates. 2002.
- Kozachenko I.M. Morska diagnostyka medyczna urazów pneumatycznych na co dzień. Ukraiński dziennik sądowo-lekarski. 2008;1:23-27.
- Zełenski SA Kryminalistyczna ocena obrażeń spowodowanych bronią pneumatyczną: Dis. ...cad. Miód. Nauka. M. 2001. Dostępne pod adresem: http://xn--90ax2c.xn--p1ai/search/?pagen=45&q
- Link aktywny od 02.08.2016
- Chiżniak V.V. Morska diagnostyka medyczna urazów spowodowanych strzałami ze śruby pneumatycznej IZH-38: Dis... cand. Miód. Nauka. Kijów. 2008. Dostępne pod adresem: http://irbis-nbuv.gov.ua/cgi-bin/irbis64r_81/cgiirbis_64.exe. Link aktywny od 02.08.2016
- Pletenetska A.O. Morska ocena medyczna stanu zdrowia i ubioru człowieka, zużytego podczas strzelania z ciężkiej śruby pneumatycznej Crosman 2100 Classic (badanie eksperymentalno-morfologiczne): Dis... cand. Miód. Nauka. Kijów. 2012. Dostępne na stronie: http://irbis-buv.gov.ua
- /cgi-bin/irbis64r_81/cgiirbis_64.exe Link aktywny od 08.02.2016.
- Avdeev AI Charakterystyka uszkodzeń przy trafieniu bronią pneumatyczną o dużej energii pocisku. Sądpierdolony-MiódIcyńskaekspertjest. 2013;5:13-15.
- Raizberg SA, Makarov I.Yu., Lorenz A.S. Charakterystyka kryminalistyczna czynników wystrzału i uszkodzeń spowodowanych wiatrówką kal. 9 mm. Badanie kryminalistyczno-lekarskie. 2014;3:4-8.
- Poklepać. Nr 92061 Ukraina, MPK (2014.01) A61 5/00 F41B 11/00 / Metoda identyfikacji rodzaju zmiany pneumatycznej w obecności imitatorów tkanek i pustych narządów ludzkich w doświadczeniu / winiarz Kozachenko Igor Mykolay ovich; posiadacz patentu Charkówsk. medyczny akad. dyplom studiów podyplomowych oświetlać. – nr u 2014 02389; aplikacja 03.11.2014; pub. 25.07.2014, Biuletyn. Nr 14. Dostępne pod adresem: http://base.uipv.org/searchINV/
- search.php?action=viewsearchres Link aktywny: 08.02.2016
- Raizberg SA, Makarov I.Yu., Lorenz A.S. Cechy uszkodzeń niebiologicznych i biologicznych symulatorów tkanki ciała ludzkiego spowodowanych wiatrówką 9,0 mm. Sądpierdolony-MiódIcyńskaekspertjest. 2015;2:9-13.
- Legin G.A., Bondarchuk A.O., Perebetyuk A.N. Kryminalistyczna charakterystyka otworów wejściowych podczas strzałów z broni pneumatycznej. Sądpierdolony-MiódIcyńskaekspertjest. 2015;2:14-16.
- Kozachenko I.M. Śmiertelne uszkodzenie pneumoblastów: analiza strukturalna i cechy morfologiczne urazu. Sądjajo-badanie lekarskie. 2015;2:89-93.
- Lebedev V.V., Krylov V.V. Urazowe urazy mózgu spowodowane bronią w czasie pokoju: przewodnik dla lekarzy. M.: Medycyna. 2001.
- Kataev M.G., Bykov V.P. Rany oczno-oczodołowe od kul z broni traumatycznej i pneumatycznej W książce: Czytania Fiodorowa - 2009, rozdział XIV. Okulistyka-traumatologia. Dostępne pod adresem: http://www.eyepress.ru/article.aspx?6563 Link aktywny: 08.02.2016
- Burkitt DS, Dhasmana JP, Mortensen NJ, Wisheart JD. „Zatorowość kulowa” w tętnicy podkolanowej po urazie aorty piersiowej wiatrówką. Br J Surg. 1984;71:61.
- Colquhoun IW, Jamieson MP, Pollock JC. Zator żylny po kuli: powikłanie urazów śrutem z wiatrówki. Scot Med J. 1991;36:16-17.
- DeCou JM, Abrams RS, Miller RS, Touloukian RJ, Gauderer MW. Zagrażające życiu urazy serca z użyciem wiatrówki u trzech chłopców. J. chirurg dziecięcy. maj 2000;35(5):785-787.
- Martinez-Lage JF, Mesones J, Gilabert A: Urazy głowy i szyi śrutem z wiatrówki u dzieci. Int. Chirurgia Dziecięca. 2001;17(8):657-660.
- Ożegow S.I. Słownik języka rosyjskiego: ok. 57 000 słów. wyd. Shvedova N.Yu.. wyd. 16, wyd. M.: Język rosyjski. 1984.
- Vasser S.P., Dudka I.A., Ermolenko V.I., Zerova M.D., Ilchenko A.Ya., Usatenko O.K. Rosyjsko-ukraiński słownik terminologii naukowej: Biologia. Chemia. Medycyna. Kijów: Naukova Duma 1996.
- Międzynarodowa statystyczna klasyfikacja chorób i problemów zdrowotnych: rewizja dziesiąta. M.: Zdrowie. 1998.
- Kozachenko I.M. Wiercenie pneumatyczne: terminologia i aparat pojęciowy. Kryminalistyczne badanie lekarskie. 2012;5:7-11.
- Kozaczenko I.N. Nowy termin określający obrażenia spowodowane bronią pneumatyczną w zakładach medycyny sądowej. Konferencja naukowo-praktyczna poświęcona 50-leciu MKO BSME regionu moskiewskiego. Materiały. M.: GBUZ MO Biuro ds. MŚP. 2013;198-199.