Хронический остеомиелит правой. Остеомиелит
Хронический считается рецидивирующим заболеванием. Оно развивается из-за того, что лечение острой формы не принесло результатов. Стоит вспомнить, что остеомиелит является воспалением костного мозга, характеризующееся поражением всех элементов, из которых состоит кость – компактное и губчатое вещество, надкостница. Чаще всего поражение касается костей голени, плечевой и бедренной кости, верхней челюсти и нижнечелюстных суставов и позвонков. Хроническую форму заболевание приобретает тогда, когда нарастают продуктивные и резорбтивные изменения спустя два или три месяца после того, как начался острый процесс.
Причины
Некоторые специалисты выделяют не только острую и хроническую стадию остеомиелита, но еще и подострую форму. Острый период длится около месяца, затем короткое время действует подострый тип заболевания. При хронической форме наблюдаются секвестры, которые выявляются в конце четвертой недели, происходит их отторжение и формирование свищей.
Есть мнение, что выраженная деструкция костной ткани не всегда говорит о хронической форме. Например, так нельзя утверждать в том случае, если при одонтогенном остеомиелите костные секвестры прекращают формироваться через месяц в верхней челюсти и альвеолярной области нижней челюсти.
Некоторое время велось наблюдение за детьми, у которых начала развиваться ранняя стадия заболевания. В итоге была выявлена подострая стадия заболевания, которая наступала после того, как стихали выраженные воспаления. Обычно это происходило после двух недель от начала остеомиелита. При этом состояние пациента улучшалось, его температура снижалась до субфебрильной, а процесс воспаления в очаге стихал. Если проследить развитие этой стадии рентгенологическим путем, наблюдается нарастание деструктивных костных процессов. Лабораторные показатели отражают острый воспалительный процесс. Длительность подострой стадии колеблется от трех до шести недель. Ее продолжительность зависит от нескольких факторов, среди которых главная роль отведена проводимой терапии.
Хронический остеомиелит челюсти обычно встречается у детей от трех до двенадцати лет. Обычно в это время происходит прорезывание, смена и выпадение зубов, челюсть активно растет. Самое большое число заболеваний этим видом остеомиелита пришлось на детей пятилетнего возраста. Часто инфекция попадает через разрушенные моляры молочного типа и постоянный моляр. Отмечено, что большинство больных вовремя не лечило заболевания полости рта. Одонтогенный остеомиелит чаще поражает нижнюю челюсть, которая также чаще подвержена развития хронического процесса заболевания. Говоря о хроническом одонтогенном типе заболевания, можно выделит следующие причины:
- несвоевременное удаление зуба, который является источником инфекции:
- неполная хирургическая помощь;
- запоздалое обращение за помощью;
- позднее выявления возбудителя.
Среди всех причин хронической формы следует выделить несколько основных и часто встречающихся.
- позднее лечение острой формы;
- неправильное лечение антибиотиками;
- неполное дренирование гнойного очага;
- ошибка хирурга в процессе операции.
Симптомы
Микробы достигают костной части через гематогенный путь, из соседнего инфицированного очага или из раны. Часто поражаются кости ног, особенно большеберцовая часть. Поражению часто подвергаются позвонки, бедренная и плечевая кости. Есть три обособленный формы хронического остеомиелита.
- Вторичная хроническая форма.
- Атипичная форма.
- Хроническая форма, развивающаяся после травм и огнестрельных ранений.
Признаки вторичной хронической формы зависят от объема костной деструкции, свища и осложнений. Половина больных жалуется на неопределенные боли в конечности или спине. В течение двух месяцев наблюдается минимальная лихорадка или ее может не быть вообще. Дети могут испытывать острую лихорадку, заторможенность, раздражительность, местное воспаление. Обычно это продолжается три недели.
При физикальном обследовании выявляется болезненность, свищ и мышечный спазм. Острая форма переходит в хроническую из-за продолжающегося некроза инфицированного участка компактного или губчатого костного слоя. Секвестр, который образуется в результате происходящих процессов, поддерживает реактивное воспаление костной ткани, находящейся рядом. Регенеративные процессы развиваются слабо. Это вызвано плохим питанием надкостницы и кости. Клинические симптомы при хронической форме выражены не сильно. Они усиливаются в период обострения. Зачастую это происходит при ослабленной сопротивляемости организма.
Если нет периода обострения, человек чувствует себя удовлетворительно. Иногда при изменении погодных условий или после нагрузки физического плана пациент может ощущать ноющие боли. Если начинается период обострения, боли принимают выраженный характер. Наблюдаются следующие симптомы:
- повышенная температура;
- краснота и отек в области рубцов;
- нарушается функция пораженной конечности;
- выделяется гной из свищей;
- присутствуют признаки интоксикации организма.
Периоды обострения и ремиссии чередуются. Постоянное наличие гнойного очага становится причиной развития дистрофических изменений в печени, почках и миокарде. Развивается амилоидоз внутренних органов.
Одонтогенный хронический остеомиелит имеет свои симптомы. Самочувствие детей удовлетворительное. Наблюдаются признаки хронической интоксикации:
- нарушение сна;
- снижение аппетита;
- бледность кожи;
- апатичность и вялость.
Хронический деструктивный процесс протекает с наличием свищей. Они могут находиться как снаружи, так и внутри ротовой полости. Чаще всего свищи единичные, но встречаются и множественные образования. Из них выделяется гнойное содержимое. Свищи могут отсутствовать. Если хронический одонтогенный остеомиелит поразил верхнюю челюсть, свищи располагаются только в ротовой полости. Они локализуются по переходной складке и возле альвеолярного отростка. Может присутствовать подвижность интактных зубов, которые располагаются в воспаленном очаге. Из-за того, что происходит воспалительная инфильтрация мягких тканей, которые окружают челюсть, человек может испытывать затруднения с открыванием рта.
Этот процесс может обостряться. В таком случае ребенок жалуется на болезненные ощущения в челюстной области и припухлость. Появляются свищи. В окружающих тканях может образоваться абсцесс и флегмона. В период ремиссии немного увеличены регионарные лимфоузлы. Они становятся менее подвижными и болезненными при пальпации. Могут погибнуть значительные костные участки. Зоны активного челюстного роста могут повредиться. У третей части пациентов происходит секвестрация, а также патологические переломы отростка мыщелка. Впоследствии это приводит к деформации системы зубов и челюсти. Обычно такие осложнения наблюдаются до семилетнего возраста.
Диагностика
Рентгенологическое исследование является главным методом, который позволяет определить протяженность и локализацию пораженного очага. С помощью рентгена можно установить патологоанатомические изменения. Большую ценность представляет и томография. Всем пациентам, у которых выявлена свищевая форма заболевания, делают фистулографию. Этот метод основан на введении рентгеноконтрастного вещества в пораженную костную полость через свищевой ход. Затем выполняется рентгенография в двух проекциях. Точная пораженная зона определяется с помощью радиоактивного сканирования, при котором применяется радиоактивный технеций. С помощью этого можно решить вопрос об операции.
Иногда в процессе диагностики возникают трудности с тем, как отличить хронический остеомиелит от туберкулеза кости.
В этом помогают некоторые рентгенологические признаки.
- При туберкулезе процесс локализуется в эпифизах трубчатых костей, а также тел позвонков.
- При туберкулезе со стороны периоста отсутствует продуктивная реакция, наблюдается остеопороз с небольшими секвестрами.
- При остеомиелите остеопороз чередуется с явлениями .
Лечение
Проводится комплексное лечение заболевания. Его объем зависит от характера патологического процесса, наличия возможных осложнений и других факторов. Именно поэтому перед тем как приступить к лечению, необходимо пройти тщательную диагностику. Если необходимо, проводится иммобилизация конечности, а затем начинается симптоматическая терапия. Во время обострения делают декомпрессию внутрикостного гнойника с помощью катетеров. Кроме того, применяется антибактериальная терапия, дренирование нагноившихся мет и санация свищей.
Лечение заболевания может иметь и хирургический характер. Операция проводится только после того, как уменьшаются воспалительные проявления. Обычно оперируются различные формы и виды остеомиелита, имеющего хронический характер.
Хирургическая операция назначается в том случае, если у пациента есть свищи и секвестры, а также остеомиелитические полости и язвы в костях. Оперативное вмешательство проводится также в следующих случаях:
- морфологические изменения в паренхиматозных органах;
- частые рецидивы заболевания;
- нарушения функции опорного аппарата;
- и малигнизация;
- остеомиелитические полости и язвы.
Во время операции удаляются все некротизированные ткани. Пораженный сегмент промывается антисептиками, а также обрабатывается лазером. Также проводится костная пластика, направленная на остаточные полости.
Хирургическая операция не проводится в том случае, если пациент имеет почечную недостаточность, которая протекает на почве амилоидоза. Противопоказанием является также сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Лечение хронического остеомиелита основано на использовании радикальной некрэктомии. Ее суть заключается в полной ликвидации гнойного хронического очага, который находится в пораженной кости и мягких тканях, окружающих ее. После того как удалили секвестры, вскрыли патологические полости и иссекли гнойные свищи, выполняется санация пластика. Есть несколько видов пластики.
- хондропластика.
- пластика на основе мышечного лоскута на ножке.
- костная пластика - в этом случае применяется аутогенная и консервированная костная ткань.
- кожная пластика.
Биополимерными материалами являются соответствующие пломбы, применяемые с антисептиками, клеевые композиции и коллагеновая губка, которая пропитана антибактериальными средствами. Важным моментом является промывное активное дренирование и вакуумирование. Часто их используют вместе. Отводящий дренаж присоединяется к отсосу, костная полость промывается через приводящий дренаж. Промывная санация делается на протяжении 7 или 14 дней, при этом используются антисептические растворы.
После операции очень важно подавить остаточную микрофлору антибактериальной и иммунотерапией. Также используется местное лечение в виде электрофореза, физиопроцедур, и лекарственных препаратов. Полезно применять лечебную физкультуру.
Последствия
Остеомиелит является тяжелой патологией. Она поддается лечению трудно. Для детей самыми тяжелыми последствиями является замедление костного роста и патологические переломы, которые происходят часто.
Острый гематогенный остеомиелит может приводить к отдаленному метастазированию в мягкие ткани и органы. Если есть крупные секвестры, гнойный процесс способен наблюдаться несколько лет, из-за чего развивается амилоидоз паренхиматозных тканей и органов. Если формируется эпифизарный остеомиелит, нарушается костный рост в длину. Может произойти бедра.
– очень тяжелое последствие остеомиелита. Это значит, что развивается порок костного развития, который напоминает . При этом костная ткань на некоторых участках перерождается в рубцовую. Гной может распространиться за костные пределы. Гной может прорваться в сустав, поэтому зачастую происходит заражение крови.
При развитии заболевания иммунная система организма перестает хорошо работать. Длительный хронический процесс приводит к поражению почек, печени и щитовидной железы. Из-за неадекватного лечения может произойти необратимое нарушение функций органов, развитие почечной недостаточности и летальный исход. Острые и хронические остеомиелиты сильно влияют на качество жизни человека.
Профилактика
Для того чтобы предотвратить развитие патологического процесса, следует своевременно устранять очаги воспаления. Необходимо следить за тем, чтобы иммунитет хорошо работал. Пациент должен питаться сбалансировано. Никогда нельзя забывать о гигиене. Все раны должны обрабатываться по всем правилам антисептики и септики. Это поможет не допустить развитие хронического посттравматического остеомиелита.
Своевременное лечение способно защитить человека от многих последствий. Поэтому не нужно откладывать поход к врачу, если есть хоть какие-то симптомы остеомиелита. Это убережет от осложнений и, возможно, спасет жизнь.
Хронический остеомиелит – результат неправильного лечения острой формы заболевания или его отсутствия. У детей хроническая патология иногда возникает на фоне других гематогенных болезней. Рассмотрим симптомы болезни, правила ее диагностики и лечения.
Причины появления патологии
Хронический остеомиелит появляется после острой формы заболевания при отсутствии лечения или его не эффективности. Позднее начало терапии, неправильный подбор препаратов, ошибки при операционном вмешательстве могут спровоцировать появление очага воспаления в кости.
Причиной возникновения обычно является попадание возбудителя болезни с током крови от гнойных ран, поражений на коже и воспалений внутренних органов.
У взрослых болезнь переходит в хроническую форму после травм, открытых и огнестрельных переломов. Гораздо реже встречается остеомиелит, вызванный распространившейся инфекцией (флегмоной, абсцессом).
Интересно!
Обычно возбудителем хронического остеомиелита становится золотистый стафилококк. В редких случаях провоцирующим фактором могут оказаться синегнойная или кишечная палочка, грибок или протей. Возможно присоединение инфекции после заражения инфекционными заболеваниями сифилисом, бруцеллезе и туберкулезе (хронический туберкулезный свищевой остеомиелит).
Классификация остеомиелита
Существует несколько разновидностей хронического остеомиелита. Существует несколько критериев их классификации.
По условиям развития:
- . Чаще встречается у малышей, причиной являются микробы из гнойных поражений в организме. Характеризуется резким повышением температуры, основными симптомами интоксикации. В течение 2 суток развивается отек в пораженной конечности, сопровождаемый сильнейшим болевым синдромом;
- развивается после операций на костях, при открытых переломах или огнестрельном ранении. Основными причинами появления является неправильная подготовка хирургических инструментов, присутствие гематом или инородных предметов, провоцирующих рост и размножение бактерий.
Также различают острый и хронический остеомиелит. Если острую форму не лечить, то заболевание переходит в постоянно рецидивирующий вид патологии.
В последние годы участился диагноз первично хронический остеомиелит. Он появляется из-за экологически неблагоприятной обстановки, снижения качества продуктов питания, ослабление иммунитета, неправильный прием антибиотиков. Заболевание протекает бессимптомно, из-за чего возникают проблемы с постановкой диагноза.
Различают несколько разновидностей первично хронического остеомиелита:
- Абсцесс Броди не отличается явной симптоматикой. Очаг заболевания локализуется внутри кости, возбудитель сохраняется там продолжительное время. Болезненность появляется при нажатии на пораженную область, на рентгене выявляется полость внутри кости. Чаще страдает большеберцовая и бедренная кость;
- Антибиотический остеомиелит появляется из-за неправильного приема антибиотиков. При постоянном небольшом содержании лекарства в крови инфекция, попадая в кость, не умирает, а медленно размножается;
- Альбуминозный остеомиелит проявляется отечностью и скоплением в пораженном участке серозной жидкости, обычно ;
- Склерозирующая форма патологии утолщает и деформирует одну голень или бедро.
На заметку!
В зависимости от разновидности хронического остеомиелита код по МКБ 10 может быть от 86.3 до 86.6.
Симптомы патологии
Клиническая картина хронического остеомиелита зависит от обширности воспалительного процесса, его локализации и характера протекания.
Часто во время обострения у пациента заметно ухудшается самочувствие: появляются признаки интоксикации и боли при пальпации пораженных частей тела. Гнойные свищи, абсцессы и флегмоны сопровождают патологическое состояние.
Хронический остеомиелит часто определяется по следующим признакам:
- Бледность кожи;
- Ухудшение аппетита;
- Проблемы со сном;
- Вялость, слабость и апатия.
При появлении подозрений на хронический остеомиелит, следует незамедлительно обратиться к врачу. Этой патологией занимаются хирурги, травматологи и ортопеды.
Патогенез болезни
Развитие заболевания обычно происходит следующим образом:
- Переход недуга из острой формы в хроническую;
- Период ремиссии;
- Обострение, или рецидив.
При переходе остеомиелита из острой в хроническую форму симптомы патологии постепенно отступают, значительно улучшается состояние пациента, боль и дискомфорт исчезает. Вероятность возникновения хронического остеомиелита зависит от состояния иммунной системы, особенностей костного строения и кровообращения пациента.
Около месяца требуется на то, чтобы патология приобрела постоянный характер. За это время появляются секвестры (омертвевшие ткани внутри кости), свищи (ранки, соединяющие две полости или выводящие очаг воспалении на поверхность тела).
Во время ремиссии воспалительный процесс прекращается, пациент может чувствовать себя здоровым до следующего приступа остеомиелита. Частота и тяжесть рецидивов зависит от состояния иммунитета.
Способы диагностики
При появлении первых подозрений на хронический остеомиелит необходимо обратиться к врачу для уточнения диагноза. После визуального осмотра и опроса о состоянии пациента специалист может назначить следующие методы обследования:
- Биохимический и общий анализ крови помогут выявить наличие инфекции;
- Цитология костного мозга пораженной области;
- Ультразвуковое исследование укажет на скопление жидкости;
- Ангиография выявляет затруднения кровообращения;
- Рентген покажет изменения структуры костной ткани;
- МРТ и КТ дают наиболее обширную информацию о том, как выглядят патологические изменения – локализация, размеры поврежденной ткани;
- Радионуклидное исследование расскажет о сложности протекающего процесса, воспалении, при проведении на ранних стадиях помогает выявить болезнь.
Внимание!
Чаще всего для используется рентгенография. На снимке видна степень разрушения тканей, количество и местоположение секвестров, свищей.
Способы лечения заболевания
Эта болезнь требует скорейших мер по устранению. Лечение хронического остеомиелита проводится в хирургическом стационаре, включает в себя комплексную терапию, состоящую из приема медикаментов, физиотерапевтических процедур и оперативного вмешательства.
Медикаментозная терапия
Они необходимы, чтобы уничтожить патологическую микрофлору. Особенно это актуально в период обострения.
Чаще всего выписывают Ципрофлоксацин, Амикацин, Метронидазол, Цефтриаксон. Принимать их можно в виде таблеток или инъекций, а также обязательно промывать гнойные поражения на коже.
Для снятия симптомов болезни врачи могут назначить нестероидные противовоспалительные препараты или, в запущенных случаях – кортикостероиды.
Физиотерапия
Для снятия боли и воспалений, регенерации тканей и улучшения иммунитета используют физиотерапевтические процедуры. В зависимости от состояния пациента применяют разные способы терапии.
На заметку!
Физиотерапия противопоказана при интоксикации организма и повышенной температуре, абсцессах без выхода гнойного содержимого и септикопиемии (вид сепсиса, провоцирующий появление абсцессов в тканях и органах тела).
Устранить воспалительный процесс проходит в сочетании с приемом антибиотиков. Применяются следующие процедуры:
- СВЧ-терапия;
- УВЧ-терапия;
- Инфракрасная лазерная терапия;
- Субэритемное ультрафиолетовое облучение.
Хорошо восстанавливают поврежденные ткани такие манипуляции:
- Электрофорез в сочетании со средствами, стимулирующими обмен веществ;
- Магнитотерапия высокими частотами;
- Ультразвуковое воздействие;
- Грязевые аппликации;
- Компрессы озокерита и парафина.
Стимуляция обменных процессов происходит под воздействием:
- Ультразвука;
- Минеральных, сероводородных ванночек;
- Стимуляции поврежденного участка кожи электрическим током.
Повышение иммунитета достигается не только приемом иммуностимулирующих препаратов, но и следующими процедурами:
- Прием солнечных ванн;
- Электрофорез с препаратами, усиливающими работу иммунной системы;
- Облучение крови лазером;
- Магнитотерапия высоких частот.
Хирургическое вмешательство
Когда затихают воспалительные процессы можно провести операцию, чтобы удалить очаги некроза. Выполняется секвестрэктомия – удаление пораженных участков кости, иссечение свищевых каналов. Когда рана будет чистой после промывания антисептическими растворами, трансплантируется костная ткань.
В запущенных случаях лечение может затянуться. Если у пациента выявляется выраженная деформация, то проводят остеотомию, удаление участка кости. Неправильное положение сустава и кости помогает устранить аппарат Илизарова.
Последствия и осложнения заболевания
Хроническая форма остеомиелита – опасное заболевание, которое при отсутствии лечения может существенно навредить пациенту и даже привести к летальному исходу.
Патология может спровоцировать появление фиброзной дисплазии, последствиями которой являются опухоли, в том числе и злокачественные.
Если костную ткань заменит рубцовая, то скопившийся гной распространится по организму и станет причиной сепсиса и заражения крови.
Остеомиелит влияет на весь организм, поэтому страдают не только кости, но и печень, почки и эндокринная система.
Лечение патологии следует начинать незамедлительно. От своевременности и адекватности терапии зависит быстрота улучшения состояния. Хроническая форма болезни не исчезает полностью, а только переходит в стадию ремиссии, проявляясь в период снижения иммунитета.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013
Остеомиелит неуточненный (M86.9)
Травматология и ортопедия
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года
Остеомиелит
— гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными бактериями или микобактериями.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола -
Хронический остеомиелит
Код протокола:
Коды по МКБ-10:
М86 Остеомиелит;
М86.0 Острый гематогенный остеомиелит;
М86.1 Другие формы острого остеомиелита;
М86.2 Подострый остеомиелит;
М86.3 Хронический многоочаговый остеомиелит;
М86.4 Хронический остеомиелит с дренированным синусом;
М86.5 Другие хронические гематогенные остеомиелиты;
М86.6 Другой хронический остеомиелит;
М86.8 Другой остеомиелит (абсцесс Броди);
М86.9 Остеомиелит неуточненный
Сокращения, используемые в протоколе:
ЗППП - заболевания, передающиеся половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
КТ - компьютерно-томографическое исследование
МРТ - магнитно-резонансная томография
НПВП - нестероидные противовоспалительные препараты
ОГО -
острый гематогенный остеомиелит
ПТО - посттравматический остеомиелит
ПХО - первичная хирургическая обработка
РИСГ - радиоизотопная сцинтиграфия
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С -реактивный белок
УЗДГ - ультразвуковая доплерография
УЗИ - ультразвуковое исследование
УФО - ультрафиолетовое облучение
ХГО - хронический гематогенный остеомиелит
ХО - хронический остеомиелит
ХОГО - хирургическая обработка гнойного очага
Дата разработки протокола
: 2013 год.
Категория пациентов:
больные с острым и хроническим остеомиелитом, гематогенный остеомиелит.
Пользователи протокола
: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник, врачи общей практики.
Классификация
Клиническая классификация остеомиелита
По течению:
- острый остеомиелит;
- хронический остеомиелит.
По механизму возникновения:
- эндогенный (Гематогенный остеомиелит);
- экзогенный (посттравматический, постоперационный, огнестрельный);
- контактно-компрессионный остеомиелит (нейрогенного характера).
По клинической стадии:
- острый остеомиелит (2-3 недели);
- подострый остеомиелит (3-4 недели);
- хронический остеомиелит (свыше 4-х недель).
Атипичные формы (первично-хронический остеомиелит):
- абсцесс Броди;
- склерозирующий остеомиелит Гарре;
- альбуминозный остеомиелит Оллье.
Осложнения остеомиелита:
а) местные:
-патологические переломы;
- дефект костей;
-деформация костей;
- ложный сустав;
-анкилоз;
-малигнизация стенок свища;
-флегмона;
-гнойные артриты;
-остеомиелитические язвы;
б) общие:
-сепсис;
-амилоидоз почек;
-дистрофические изменения внутренних органов.
По характеру прогрессирования дест-руктивного процесса выделяют:
- текущий остеомиелит (как продолжение острого) с не закрывающимся свищом, полостями распада, секвестрами, интоксикацией. Поддерживается постоянная активность процесса. Но, поскольку отток гноя не нарушен, обострений, как таковых, не происходит;
- рецидивирующий остеомиелит с частыми (ремиссия менее 6 месяцев) и продолжительными (более 2-х месяцев) обострениями;
- рецидивирующий остеомиелит с обострениями средней частоты (ремиссия от 6 месяцев до 1 года) и продолжительности (от 1 до 2-х месяцев);
- рецидивирующий остеомиелит с редкими (ремиссия от 1 до 3-х лет) и непродолжительными (менее 1 месяца) обострениями. В отличие от первых двух клинических форм даже в период обострения свищи открываются не всегда, клиническая картина обострения стерта;
- остеомиелит в периоде клинического излечения (затихший остеомиелит) с отсутствием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков активности процесса свыше 3-х лет.
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Перечень обязательных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. О
бщий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Микрореакция
4. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, общего белка, глюкозы, билирубина)
5. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, с установкой чувствительности к антибиотикам
6. Рентгенография пораженного сегмента
7. ЭКГ
8. HbsAg, Anti-HCV
9. Анализ крови на ВИЧ
Перечень дополнительных диагностических мероприятий до плановой госпитализации:
1. Фистулография при наличии свища
Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Группа крови, резус- фактор
4. Развернутая коагулограмма
5. Биохимический анализ крови (белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, сахар крови)
6. Бактериологическое исследование отделяемого из свища, ран и синовиальной жидкости с определением чувствительности к антибиотикам
7. Рентгенография, фистулография
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре
до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ, контрастная КТ (по показаниям)
2. Тропонины, BNP (по показаниям)
3. Д-димер, гомоцистеин (по показаниям)
4. Иммунограмма (по показаниям)
5. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям)
6. Маркеры сепсиса (прокальцитонин) (по показаниям)
7. Кровь на стерильность (по показаниям)
8. Кровь на мочевую кислоту (по показаниям)
9. Содержание С-реактивного белка (С-РБ), ревматоидного фактора
10. ИФА на ЗППП (хламидии, трихомонады)
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран
В анамнезе:
наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита.
Физикальное обследование:
- один или несколько длительно незаживающих свищей с гнойным отделяемым;
- костная деформация;
- наличие старых рубцов в области пораженного сегмента;
- гиперемию кожи, повышение местной температуры;
- отек в области поражения;
- при обострении - боль усиливается, повышается температура тела, развивается гиперемия вокруг очага.
Лабораторные исследования: В анализе крови определяется лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.
Инструментальные исследования:
1. На рентгенограмме
пораженного сегмента определяются изменения, ти-пичные для остеомиелита: смазанность кости, радиарная исчерченность, разволокнение костных перекладин, бахромчатый периостит, образование полости с секвестрами. Костномозговой канал на рентгенограммах сужен (или не выявляется), вздут.
2. Рентгенографические данные
при остром гематогенном остеомиелите определяются поэтапно через 2 недели после начала заболевания:
- сначала наблюдается отслойка надкостницы с признаками периостита;
- затем появляются зоны разрежения костной ткани в области метафиза;
- через 2-4 месяца обнаруживаются секвестры и секвестральные полости.
3. При фистулографии
с рентгеноконтрастным веществом
о
пределяется: заполнение костных полостей и окружающих мягких тканей контрастом.
4. Применение ультразвукового исследования
позволяет выявить распространение воспалительного процесса в мягких тканях, диагностировать параоссальные гнойники и секвестры.
5.
Ангиографию
используют для выявления аваскулярных фрагментов кости и подозрении на флеботромбоз при проведении дифференциальной диагностики.
6. Бактериологическое исследование
служит для качественной оценки микробного состава воспаления. В большинстве случаев ХО высевается золотистый стафилококк, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, реже анаэробы.
В клиническом течении ХО
выделяют 3 фазы:
1. окончательный переход в хроническое воспаление;
2. ремиссия;
3. рецидив воспаления.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага. Образуются секвестры - основной клинический признак перехода в ХО.
Выделяют следующие основные виды секвестров:
- Кортикальный (корковый) - некроз тонкой костной пластинки под надкостницей;
- Центральный (внутренний) - некроз эндостальной поверхности кости;
- Проникающий некроз всей толщи компактного слоя на ограниченном по окружности участке кости;
- Тотальный некроз трубчатой кости по всей окружности на значительном протяжении;
- Циркулярный (венечный) - некроз диафиза по всей окружности на небольшом протяжении;
- Губчатый - некроз спонгиозной ткани длинных трубчатых или плоских костей.
Обострение остеомиелита нередко связано с закрытием свищей и клинически напоминает острый остеомиелит с менее частым воспалением мягких тканей и менее выраженной интоксикацией.
Рецидивом следует считать утяжеление основных симптомов, а также появление типичных осложнений, таких как абсцесс, флегмона мягких тканей,артрит.
Показания для консультации специалистов:
- Терапевт, онколог, фтизиоостеолог, эндокринолог при наличии показаний.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз
проводится между гематогенным и посттравматическим остеомиелитом (таблица 1).
Таблица 1.
Гематогенный остеомиелит | Посттравматический остеомиелит | |
Признак | Дети, подростки | Преимущественно взрослые люди |
Способ инфицирования | Эндогенно-гематогенный | Экзогенный |
Этиология | Гематогенная инфекция | Перелом+инфекция |
Преобладающий возбудитель | Стафилококк | Стафилококк, стрептококк, энтерококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и т.д, микст инфекция |
Реактивное состояние | Гиперергия | Нормергия (Гиперергия при обострении) |
Морфология | Остеомиелит первичный | Гнойный остит вторичный |
Секвестры | Появляются в течение процесса - истинные | Маркированные, вероятные еще с начала - псевдосеквестры; дополнительно появляются и истинные |
Перелом | Редкое осложнение | Существует как основное заболевание |
Образование новой кости | Периостальное образование кости | Периостальное образование кости+ костная мозоль |
Эволюция | При лечении возможно обратное развитие | Проходит весь цикл |
Инфицирование сустава | Частое | Только при внутрисуставных переломах, иначе редкое |
Сепсис | Часто | Редко |
Излечение | Путем восстановления | Путем консолидирования перелома |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения
:
-ликвидация очага хронического воспаления кости и замещение образовавшегося дефекта в кости и мягких тканях;
- достижение стойкой ремиссии.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
- режим в зависимости от тяжести состояния - 1, 2, 3;
- диета - 11, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Медикаментозное лечение
:
Является многокомпонентным и включает:
- коррекцию анемии и гипопротеинемии
(эритроцитарная масса, плазма, альбумин);
- поддержание объема циркулирующей крови
и улучшение периферического кровообращения (инфузии декстранов);
- коррекцию электролитного баланса
и кислотно-щелочного состояния (растворы электролитов, натрия гидрокарбонат);
- детоксикационную терапию:
коллоидные растворы (декстран) и кристаллоидные растворы (натрия хлорид и т.д.) - применяют в нетяжелых случаях. При тяжелом течении применяются также методы экстракорпоральной детоксикации - гемосорбция, плазмаферез, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови;
- иммунокоригирующую терапию;
- антибактериальную и противогрибковую терапию.
Длительность лечения антибиотиками в зависимости от тяжести процесса может составлять 1—2 месяца, т.к. часто возникает необходимость в проведении 2—3 и более курсов антибиотикотерапии без перерыва.
При проведении антибактериальной терапии базовым препаратом начальной терапии являются линкомицин, гентамицин. В дальнейшем при определении характера возбудителя и его чувствительности к антибактериальному препарату проводится коррекция терапии.
Первый курс назначают парентерально в максимальной терапевтической дозировке в течение 10—14 дней. Курс лечения при необходимости может быть продлен до 3—4 недель. Для местного лечения можно назначать антибиотики, не применяющиеся в системной антибиотикотерапии, а также специфические бактериофаги и растворы антисептиков (октенилин, октенилин-гель, хлорофиллипт, 1% раствор диоксидина, эфматол, гентоксан и др.).
При грибковой этиологии проводят соответствующую терапию противогрибковыми препаратами.
Вторичная иммунная недостаточность, определяющаяся дисфункцией в одном или нескольких звеньях иммунной системы, является показанием для проведения иммунокоррекции.
- нормализацию реологических свойств крови
(антикоагулянты прямого и непрямого действия);
- симптоматическую терапию
:
- обезболивающие средства(наркотические и ненаркотические анальгетики): кетопрофен, трамадол, промедол;
- нестероидные противовоспалительные препараты;
- при нарушениях сердечной деятельности - применяют сердечные гликозиды, гипотензивные препараты и т.д.
- энтеральное и парентеральное питание.
Основные лекарственные средства:
- антибактериальные препараты широкого спектра действия
- противогрибковые препараты
- антикоагулянты прямого и непрямого действия
- иммуностимулирующие препараты
- нестероидные противоспалительные препараты
- ненаркотические анальгетики
- наркотические анальгетики
- препараты для проведения инфузионной терапии
Дополнительные лекарственные средства
- препараты крови
- вазолилятаторы
- венотоники
- ингибиторы протеолиза
- витаминотерапия
Другие виды лечения:
- гемосорбция, плазмоферез, УФО крови;
- местное лечение с применением антисептических растворов, мазей и гелей (левомеколь, повидон -йод, метилурациловая мазь, октенилин раствор и гель, салициловая мазь 40% хлоргексидин 0,05%,);
- ультразвуковая кавитация антисептиками.
Хирургическое вмешательство:
Показаниями к радикальному хирургическому вмешательству при остеомиелитах являются:
- наличие секвестра;
- наличие остеомиелитической костной полости;
- наличие свища или язвы;
- повторяющиеся рецидивы заболевания с болевым синдромом и нарушением функций опорно-двигательного аппарата;
- обнаружение изменений в паренхиматозных органах, вследствие остеомиелита;
- локальная малигнизация тканей.
Радикальные операции при остеомиелитах:
1. Краевая резекция пораженного участка кости
2. Концевая резекция фрагментов длинной кости при осложненных переломах.
3. Сегментарная резекция пораженного участка длинной кости.
4. Экзартикуляция или ампутация сегмента содержащего пораженную остеомиелитом кость.
Условно-радикальные операции при остеомиелитах:
1. Фистулосеквестрэктомия - иссечение свищевых ходов вместе с расположенными в них и мягких тканях костными секвестрами
2. Секвестрнекрэктомия - удаление секвестров из секвестральной коробки после трепанации кости или резекция костной полости по типу ладьевидного уплощения.
3. Фистулосеквестрнекрэктомия (расширенная некрэктомия) - операция на костях и мягких тканях предусматривающая удаление некрозов, секвестров, грануляций, рубцов и свищей в пределах здоровых тканей
4. Трепанация длинной трубчатой кости с секвестрнекрэктомией производится для доступа к секвестральной коробке в костномозговом канале с восстановлением проходимости последнего.
5. Резекция остеомиелитического очага с последующим би- локальным ЧКДО с целью замещения дефекта кости.
Восстановительные операции после операций на костях
После операций на костях нередко образуются большие дефекты тканей, которые требуют выполнения восстановительных операций для их замещения. Эти вмешательства можно квалифицировать следующим образом:
1. Пластика мягких тканей:
- пластика местными тканями (перемещенным лоскутом);
- аутодермопластика (АДП);
- лоскутная пластика васкуляризованными тканями (пересадка комплексов тканей на микрососудистых анастомозах, итальянская пластика);
- комбинированные методы.
2. Пломбировка остаточной полости
(т.е. применение материала, не имеющих самостоятельного кровоснабжения):
- сиспользованием различных препаратов (коллопан, церабоне, коллотамп и т.д.).
3. Пластика костной полости тканями,
имеющих кровоснабжение
- наиболее распространенным методом пластики костных полостей является миопластика. Замещение костных дефектов с помощью мышцы имеет ряд преимуществ. Хорошо кровоснабжаемый мышечный лоскут имеет заместительную, гемостатическую, дренажную и восстанавливающую функцию, и таким образом является наиболее устойчивым к инфекции в остеомиелитическом очаге.
4. Замещение сегментарного дефекта длинной кости
- методом Илизарова, комбинированные спице-стержневые аппараты внешней фиксации (внеочаговый остеосинтез).
Профилактические мероприятия:
Профилактика заключается в соблюдении принципов патогенетической терапии острого остеомиелита, чему способствуют ранняя диагностика, своевременная госпитализация, оказание хирургической помощи в полном объеме, назначение рациональной терапии.
Возможность образования секвестров в хронической стадии заболевания снижается при проведении 2-3 курсов активной терапии с включением антибиотиков костно-тропного действия, антистафилококковой плазмы и последующей иммунизациии стафилококковым анатоксином и аутовакциной, средств, стимулирующих функции ретикуло-эндотелиальной системы,исключение агрессивных факторов воздействия на организм (переохлаждение, перегревание, травматизация).
Для исключения обострений хронического остеомиелита необходимо избегать факторов, которые потенциально могут провоцировать обострение болезни (интеркуррентные инфекции, стресс, чрезмерная физическая нагрузка, холодовой и тепловые факторы и др.)
14.6. Дальнейшее ведение:
Все больные остеомиелитом подлежат диспансерному наблюдению
Цель диспансерного наблюдения данного контингента больных заключается в:
- своевременном распознавании начавшегося обострения заболевания и коррекции терапии;
- оценке результатов лечения;
- проведении, при необходимости, на амбулаторном этапе профилактических курсов антибактериальной терапии в течение года (осеннее - весенний период) от момента купирования гнойно-воспалительного процесса.
Посещение травматолога не реже 2 раз в год.
Реабилитация
ЛФК.
С первых дней после операции показано активное ведение больных:
- повороты в постели;
- дыхательные упражнения (статического и динами-ческого характера);
- приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Физические методы лечения
направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
- ультрафиолетовое облучение;
- магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности лечения
и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
Критериями выздоровления при хроническом остеомиелите являются:
- стойкое заживление раны (отсутствие свищей);
- восстановление анатомической целостности кости, определяемое при рентгенологическом обследовании (отсутствие секвестров);
- восстановление статико-динамических функций конечностей;
- отсутствие обострений хронического остеомиелита в течение 5 лет.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Госпитализация
Показания для госпитализации
Экстренные:
- Острый остеомиелит, острый гематогенный остеомиелит, обострение хронического остеомиелита
- Патологические переломы
Плановые:
- Ложный сустав при остеомиелите.
- Дефекты костей, осложненные остеомиелитом.
- Длительно функционирующий свищ при хроническом остеомиелите.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1. Горюнов С.В., Ромашов Д.В., Бутивщенко И.А. 2004г. «Гнойная хирургия. Атлас» 2. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. 2000г. "Хирургическое лечение остеомиелита" 3. Стоян Попкиров «Гнойно- септическая хирургия», София 1974г. 4. Акжигитов Г.Н., Галеев М.А. и др. «Остеомиелит» М,1986. 5. Никитин Г.Д., Рак А.В., Линник С.А. и др. «Костная и мышечно-костная пластика при лечении хронического остеомиелита и гнойных ложных суставов». С-Пб, 2002. 6. Гринев М.В., «Остеомиелит», М,1977г. 7. Н.В.Корнилов,Э.Г.Грязнухин Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Том 4, 2004г. 8. Каплан А.В., Махсон Н.Е., Мельникова В.М. «Гнойная травматология костей и суставов». Москва, 1985 9. Каплунов О.А. «Чрескостный остеосинтез по Илизарову в травматологии ортопедии». Москва, 2002 10. Бялик И.Ф., Звездина М.В., Клюквин Ю.И. «Диагностика и лечение тяжелой общей гнойной инфекции опорно-двигательного аппарата». М., 1998
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Балгазаров С.С. - зав. отделением травматологии №4 НИИТО, к.м.н.
Дырив О.В. - зав. отделением реабилитации НИИТО
Баймагамбетов Ш.А. - зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. - зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.
Рецензенты:
Рахимов С.К. - профессор кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», д.м.н., профессор
Конфликт интересов отсутствует
Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Остеомиелит — это инфекционное поражение всех элементов кости: надкостницы, костного мозга и самой кости. Согласно медицинской статистике наиболее распространен остеомиелит после травм и хирургических вмешательств. Он составляет около 7% из всех поражений опорно-двигательного аппарата. При данном недуге страдает костный мозг, который увеличивается в размере и разбухает. При этом твердая оболочка начинает давить на мозг, в результате чего сжимаются кровеносные сосуды, что ведет к серьезным разрушительным последствиям. Недуг представляет опасность для жизни человека, поскольку проникновение инфекции за пределы кости чревато абсцессом и наполнением полости гноем.
Причины развития остеомиелита
Основным возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, однако, не только он. Также в качестве возбудителей выступают:
- риккетсии;
- кишечные палочки;
- гемолитический стрептококк;
- синегнойная палочка;
- некоторые грибки, проникающие в костную ткань и вызывающие инфицирование костной ткани.
Патологический процесс инициируют как одиночные возбудители, так и группа микроорганизмов. Однако не во всех случаях инфекция может поразить костную ткань. Для этого необходимы некоторые благоприятные условия. Острый остеомиелит развивается по причине внутренней инфекции, если в организме существуют патологические очаги воспаления.
К таким условиям относится:
- скрытые очаги инфекции;
- аллергические заболевания;
- снижение защитных сил организма;
- недостаток питательных веществ в результате бедного рациона, например, длительного голодания.
Также существуют некоторые механизмы, которые провоцируют развитие этого недуга:
- травмы разного характера;
- ожоги и обморожения;
- вирусные инфекции (ОРВИ);
- чрезмерное физическое истощение, в результате длительных физических нагрузок.
- психо — эмоциональный стресс.
К факторам риска относятся следующие недуги и состояния:
- туберкулез;
- язва ЖКТ;
- травмы;
- термические ожоги;
- нарушение кровообращения;
- инфекционные заболевания носоглоточной системы и зубов;
- сахарный диабет;
- химиотерапия (при лечении онкологических заболеваний);
- хирургические вмешательства.
Существует три способа распространения болезни:
- гематогенный (через кровь);
- прямое попадание возбудителя через раны кожного покрова;
- переход инфекции с соседнего пораженного участка.
Почему развивается остеомиелит до конца неизвестно. Например, у детей грудного и младшего возраста недуг распространяется через кровь. Если есть очаг инфекции (например, больной зуб), то микробы поникают в костномозговой канал длинной трубчатой кости руки или ноги. Иногда причиной остеомиелита становится инфекция мягких тканей, которая распространяется на прилегающую кость. Другой причиной недуга может стать открытый перелом, в результате которого инфекция проникает через рваную рану в кость.
Специалисты выделяют три теории, которые определяют механизмы развития болезни:
- сосудистая;
- нервно — рефлекторная;
- аллергическая.
Однако вышеназванные теории не подтверждены окончательно, чтобы считаться истинными причинами развития остеомиелита.
Симптомы остеомиелита
Признаки остеомиелита зависят от причины, которая его спровоцировала. Врачи считают самым опасным видом заболевания — острый остеомиелит. Он развивается по причине внутренней инфекции. Заболевание имеет острое и быстрое течение: развивается всего за два дня. Дебютирует недуг бурно: температура повышается до 40 °C, в районе поврежденной кости появляется гиперемия и сыпь. Возникают сильные болевые ощущения, которые усиливаются при двигательной активности. Ухудшается общее состояние больного, появляется слабость, недомогание, тошнота, рвота и потеря аппетита.
Очень опасна бессимптомная форма остеомиелита. В этом случае возможен переход недуга из локальной формы в генерализированную (поражение всего организма). То есть из острой стадии заболевание переходит в хроническую. Поэтому не стоит игнорировать непонятные симптомы и повышение температуры без видимых причин. Необходимо срочно обратиться к врачу за адекватной диагностикой.
При токсической форме недуга понижается артериальное давление, возникают боли в сердце, судороги и потеря сознания. Лицо больного бледнеет, губы синеют, а глаза западают.
Травматическая форма остеомиелита очень опасна, поскольку может привести к смерти пациента. Она также проявляется острыми симптомами: высокой температурой тела, сильными болевыми ощущениями в области повреждения, гнойными выделениями сквозь образовавшиеся свищи. Тяжелая форма недуга может привести к общему заражению крови (сепсису).
По распространению остеомиелит делится на два вида:
- локальный (острый остеомиелит);
- генерализированный (хронический).
Локальная форма проявляется:
- высокой температурой тела (до 38°C);
- отеком на поврежденном участке;
- болевыми ощущениями разной интенсивности;
- ломотой в суставах и болезненностью мышц;
- развитием абсцессов;
- выделением гноя через кожу;
- болезненностью и ограниченностью движений.
Для генерализированной формы характерны следующие симптомы:
- повышение температуры до 39 — 40 °C;
- постоянная непреходящая боль;
- общая интоксикация организма;
- одышка и озноб;
- судороги, бред и потеря сознания;
- нарушения в работе почек;
- бледность кожи.
Острый остеомиелит
В зависимости от проникновения возбудителя в ткани различают:
- эндогенную форму (внутренний возбудитель);
- экзогенную форму (внешний возбудитель).
Эндогенная форма развивается вследствие проникновения возбудителя гематогенным путем из других очагов инфекции.
К этой форме относится:
- контактный остеомиелит;
- посттравматический;
- огнестрельный;
- послеоперационный.
Контактный остеомиелит
Развивается в результате гнойного поражения мягких тканей, которые окружают кость. Чаще всего кость поражается при панариции, флегмонах и абсцессах кисти или ранах волосистой части головы. Проявляется отеком, болевыми ощущениями в пораженной зоне и образованием свищей.
Посттравматический остеомиелит
Данный вид недуга развивается при открытых переломах костей, после загрязнения раны в момент травмы. Провоцирующими факторами могут быть оскольчатые переломы, обширные повреждения мягких тканей, сопутствующие повреждения, сосудистая недостаточность, низкий иммунитет. Этот вид остеомиелита поражает все отделы кости. Проявляется болезнь сильным отеком, покраснением кожи, болевым синдромом.
Огнестрельный остеомиелит
Развивается после обширных повреждений мягких тканей и костей. Провоцирующими факторами являются загрязнение раны, снижение иммунитета, психо — эмоциональный стресс. Симптомы выражены слабо: наблюдается умеренный отек конечностей, гнойные массы не наблюдается. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение кожи вокруг раны: она становится тусклой и покрывается серым налетом. Впоследствии воспаление может распространиться на все слои кости. При сращении кости, что нередко бывает при огнестрельной форме, гнойные образования находятся в костной мозоли.
Послеоперационный остеомиелит
Одна из разновидностей посттравматического варианта. Развивается после разного рода ортопедических операций. Провоцирующим фактором является нарушение правил асептики или перенесенная сложная операция.
Острый гематогенный остеомиелит
Чаще всего недуг наблюдается у детей от 3 до 15 лет. Однако также встречается и у новорожденных детей, людей среднего и пожилого возраста. Недуг чаще наблюдается у мужчин и развивается весной, летом и осенью. Излюбленная локализация при этой форме — трубчатые кости (большеберцовая, бедренная и плечевая).
В зависимости от интенсивности проявления недуга различают 4 формы:
- Обрывная — это самая легкая форма, которая легко поддается излечению.
- Затяжная форма длиться гораздо больше (до 8 месяцев), но излечивается полностью.
- Молниеносная — самая тяжелая и непредсказуемая форма. Проявляется рецидивами и провоцируется стафилококками. Характеризуется выбросами в кровь продуктов распада бактерий. Интенсивность таких выбросов настолько велика, что в считанные минуты артериальное давление полностью снижается и без оказания срочной помощи может наступить смертельный исход.
- Хроническая форма имеет длительное течение (свыше 8 месяцев). Проявляется рецидивами, которые сменяют ремиссии. Данная форма сопровождается формированием особых омертвевших участков ткани, которые усиливают воспаление. В результате образуются свищи, открывающиеся в период рецидивов, и затягивающиеся в период ремиссии. Хроническая форма острой стадии может привести к нарушению белкового обмена и атрофии мышц.
Еще одна форма остеомиелита — первично — хроническая, встречающаяся все чаще в последнее время. Характеризуется стертыми и вялотекущими симптомами и бывает следующих видов:
- абсцесс Броди;
- антибиотический;
- склерозирующий;
- альбуминозный.
Увеличение случаев этой формы связано со следующими факторами:
- неправильное питание;
- дефицит важных элементов и витаминов в организме человека;
- ухудшение экологической обстановки;
- неконтролируемый прием антибиотиков;
- гиподинамия.
Хронический остеомиелит
При запущенных формах острого остеомиелита развивается его хроническая стадия. Она характеризуется прежде всего сроком болезни (от 8 до 12 месяцев), а иногда заболевание длится несколько лет. В этот период наблюдается образование секвестров и хрящей. Наблюдаются рецидивы, которые сменяются периодами затишья (ремиссиями).
При переходе острой формы в хроническую, самочувствие больного улучшается. Острые боли становятся ноющими, а на поверхности кожи образуются свищевые ходы, которые находятся достаточно далеко от поврежденной зоны. Из свищей выделяется умеренное количество гноя. В периоды покоя больной чувствует себя хорошо: боли практически исчезают, а выделение из свищей либо вовсе прекращается, либо скудеет. Иногда свищи самостоятельно закрываются.
Период ремиссии при хронической форме длится от нескольких недель до нескольких лет. Это зависит от тяжести недуга и степени поражения кости, возраста больного и состояния иммунной системы. Рецидивировать остеомиелит способен на фоне сопутствующих заболеваний, снижения защитных сил организма и закрытия свища, что ведет к скоплению гноя в полости кости. В период рецидива недуг схож со стертой формой острого остеомиелита. Зона поражения становится горячей, кожа краснеет и отекает, развиваются болезненные ощущения. Состояние больного улучшается только после вскрытия свища.
В качестве осложнений хронической формы выступают:
- формирование ложных суставов;
- переломы конечностей;
- деформация кости;
- злокачественное перерождение ткани;
- гнойный артрит;
- образование контрактур.
Наличие постоянного источника инфекции негативно влияет на весь организм. В патологический процесс могут быть вовлечены внутренние органы. Хронический период особенно опасен вероятностью развития сепсиса.
Хронический одонтогенный остеомиелит
Эта форма развивается спустя неделю после подострой формы и переходит в хроническое состояние.
Симптомы одонтогенной хронической формы следующие:
- снижение иммунитета;
- переохлаждение;
- усталость и переутомление;
- ОРЗ и ОРВИ;
- ошибки при лечении подострой формы.
В этот период наблюдаются следующие симптомы:
- субфебрильная температура (до 37, 5);
- недомогание и слабость;
- образование свищей и секвестров;
- выделение гнойных масс;
- бессонница.
Рентгенографическое исследование показывает чередование здоровых тканей с очагами инфекции различной формы и размеров.
Гематогенный хронический остеомиелит
При переходе из острой стадии в подострую, а после в хроническую, высокая температура, которая сопровождалась лихорадкой, понижается до субфебрильных показателей, а в отдельных случаях даже нормализуется. Пораженная зона по-прежнему воспалена, отечна и уплотнена. На коже образуются свищи, которые самопроизвольно разрываются. Затем могут образоваться множественные свищи, которые способны существовать в течение нескольких месяцев или даже лет. Или же могут образоваться единичные крупные свищи.
Однако возможен и другой сценарий развития. Гнойные массы могут скапливаться под мягкими тканями. В этом случае кожа краснеет и становится горячей, конечность отекает, появляется боль и повышается температура тела.
Для диагностики данной формы недуга применяют рентгенографическое исследование, которое может обнаружить изменения в кости уже через две недели после окончания острой стадии. Очень эффективен метод фистулографии, который проводится при помощи контрастного вещества и компьютерной томографии. Четкие снимки способны выявить размеры секвестров, их местонахождение и степень происходящего процесса.
Диагностика остеомиелита
Помимо сбора анамнеза и осмотра больного используют следующие лабораторные методы исследования:
- Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитарный сдвиг влево (такие сдвиги наблюдаются при гнойно — септических процессах). В этом случае наблюдается рост сегментоядерных нейтрофилов и появление палочкоядерных особей. Чем острее и тяжелее протекает болезнь, тем более юные формы нейтрофилов появляются в формуле крови. Кроме того, наблюдается повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов), что наглядно демонстрирует уровень гемоглобина и тромбоцитов.
- Общий анализ мочи. Показывает наличие почечной недостаточности и воспаление почек при генерализированной форме недуга.
- Биохимический анализ крови. Определяет уровень билирубина, глюкозы, белка.
Инструментальные методы исследования:
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) оценивает параметры мышечного поражения.
- Инфракрасное сканирование используют для диагностики скрытых острых форм остеомиелита, определяя участки с повышенной температурой.
- Рентген определяет локализацию некротических процессов и стадию патологического процесса.
- Компьютерная томография (КТ) — эффективный метод диагностики, который определяет локализацию и интенсивность патологического процесса.
Лечение остеомиелита
Лечение данного заболевания включает в себя:
- медикаментозное лечение;
- оперативное вмешательство;
- лечебную физкультуру;
- физиопроцедуры;
- диетотерапию.
Медикаментозное лечение
Консервативное лечение эффективно при его совмещении с хирургической практикой. В обратном случае, недостаточная концентрация антибиотиков способствует формированию устойчивости у микробов к медикаментозным препаратам.
С этой целью проводят внутрикостное вливание антибактериальных препаратов для промывания очага инфекции, что препятствует распространению инфекции за пределы зоны поражения. Промывание также снимает давление в костной ткани, устраняет боль и удаляет гнойные массы. Антибиотики подбираются те, к которым чувствителен возбудитель инфекции. Препарат вводится в костную полость курсом в 1−2 месяца. В отдельных случаях курс лечения антибактериальным препаратом составляет 3−4 месяца.
Во время лечения рекомендуется провести иммобилизацию поврежденного участка с помощью эластичных бандажей или мягких ортезов. При длительном лечении антибактериальными препаратами назначают средства для повышения общей сопротивляемости организма.
При крайне тяжелом течении недуга назначают ультрафиолетовое воздействие на кровь. При возникновении сепсиса проводят мероприятия по очищению крови и лимфатической системы от токсинов.
Хирургическое лечение
Показанием к оперативному вмешательству является:
- нетипичная форма остеомиелита;
- гнойные процессы;
- флегмона надкостницы;
- свищи;
- регулярные рецидивы.
В первую очередь необходимо удалить гнойный очаг вне зависимости от его размеров. Каждая такая операция имеет определенные этапы проведения в зависимости от конечной цели.
Как проводят такую процедуру? С использованием специальных инструментов хирург подбирается к очагу инфекции, который всегда имеет внутрикостное расположение. Если наблюдается гнойное воспаление, то его удаляют. Затем просверливают небольшие отверстия, которые напоминают треугольник и выпиливают часть кости, которая соединяет точки в виде треугольника. Когда эту часть кости снимают, то открывается дно костномозгового канала, где находится очаг инфекции.
После операции устанавливают дренаж и промывают полость специальными растворами.
Лечебная физкультура
Любые физические упражнения проводят только после того, как миновала острая форма заболевания. Лечебная физкультура способствует восстановлению функций поврежденных участков и улучшению деятельность мышечной ткани. Упражнения проводят два раза в течение 10- 15 минут. Со временем длительность и интенсивность упражнений постепенно увеличивают. Основной акцент делается на восстановление двигательной активности поврежденного участка.
Физиопроцедуры
В процессе выздоровления очень действенны физиопроцедуры:
- электрофорез;
- облучение ультрафиолетовыми лучами;
- ультравысокочастотная терапия.
Диетотерапия
Правильно подобранный рацион питания играет важнейшую роль в комплексном лечении недуга. Питание должно быть дробным 4−5 раз в день. В рационе больного должны преобладать молочные и мясные продукты, яйца, свежие овощи и фрукты. Пища должна содержать белок, витамины и минералы (кальций, железо, калий).
Чем опасен остеомиелит
Опасность остеомиелита кроется в осложнениях, которые развиваются вследствие этого недуга. Это очень сложное и опасное заболевание, отражающееся на остальных процессах, которые протекают в организме. Если человек не понимает всей серьезности этого недуга и игнорирует его проявления, то это может привести к очень плачевным последствиям и даже смерти больного. В процессе течение недуга наблюдается поражение почек и печени, общее ухудшение самочувствия, истощение организма, снижение защитных сил организма. Бывает так, что человек умирает не от остеомиелита, а от сопутствующих заболеваний, при которых поражаются жизненно важные органы. Поэтому лечение необходимо начать незамедлительно после постановки правильного диагноза.
Прогноз и профилактика остеомиелита
Прогноз зависит от формы и стадии заболевания, а также от состояния больного до того, как было начато лечение. Большое значение имеет возраст и состояние иммунной системы. Чем раньше начать комплексное лечение, тем благоприятнее будет прогноз. У больных с хронической запущенной формой прогноз менее благоприятный.
Первично-хронический остеомиелит представляет собой группу заболеваний, при которых воспалительный процесс в костной ткани, имеющий гематогенное происхождение, с самого начала течет хронически, без острой фазы в начале и значимых обострений в последующем. Для первично-хронического остеомиелита помимо отсутствия острого течения воспалительного процесса нехарактерна секвестрация кости, формирование гнойных свищей, параоссальных флегмон. Заболевание может протекать с минимальными жалобами, в связи с чем может не диагностироваться многие годы. Подобное течение объясняют малой вирулентностью микробной флоры и особенностями реакции организма пациента.
Формы первично-хронического остеомиелита
Выделяют три формы первично-хронического гематогенного остеомиелита, которые носят имена авторов, впервые их описавших. Это абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре и альбуминозный остеомиелит Олье. Чаще всего встречается абсцесс Броди, или внутрикостный абсцесс. Обычно его выявляют в метаэпифизах бедренной и большеберцовой костей. На рентгенограммах определяется округлая полость с ровными контурами, заполненная гноем. Абсцесс Броди - это единственная форма среди первично-хронического остеомиелита, при которой возможно хирургическое лечение - вскрытие внутрикостного абсцесса, обработка стенок костной полости. В ряде случаев выполняется миопластика костной полости. При остеомиелите Гарре следствием хронически протекающего воспалительного процесса становится веретенообразное утолщение диафиза длинной кости (бедренной, плечевой). хирургическое лечение не показано. Основная диагностическая задача - не пропустить опухолевое поражение кости, которое часто может протекать с похожей рентгенологической картиной. При этом необходимо помнить, что остеомиелит Гарре является более редкой патологией, нежели костная онкология. Таким образом, дифференциально диагностический поиск должен начинаться с консультации онколога.
Жалобы пациентов с первично-хроническими формами гематогенного остеомиелита, как правило, минимальны. Это может быть неинтенсивная, периодически возникающая и усиливающаяся при физической нагрузке боль соответствующей очагу воспаления локализации. Иногда отмечается субфебрильная лихорадка. Как уже отмечалось выше, оперативное лечение при наличии клиническое симптоматики показано при абсцессе Броди. В остальных случаях лечение ограничивается курсами антибактериальной терапии, физиотерапевтическими процедурами.
Рис.1. Рентгенограмма бедренной кости пациента с абсцессом Броди. В области проксимального метаэпифиза определяется округлой формы костная полость, не содержащая секвестров.
Рис. 2. Рентгенограмма больного остеомиелитом Гарре. Имеет место веретенообразное утолщение диафиза бедренной кости без явлений деструкции и секвестрации.