Хирургическое лечение абсцесса легкого. Острый абсцесс лёгкого
Это гнойно воспалительный процесс, развивающийся вследствие проникновения бактерий или грибков в ткани легкого через кровоток.
В результате в легком образуется полость с тонкими стенками наполненная гнойным содержимым.
Чаще всего данное заболевание возникает как осложнение , однако может развиваться из-за попадания патогенных микроорганизмов на легочные ткани через ток крови из очагов поражения.
Симптомы
- сухой кашель и болезненность в области пораженного легкого;
- повышение температуры тела до 40 градусов;
- повышенная потливость;
- головные боли;
- асимметрия движения грудной клетки во время дыхания.
Если на данном этапе не будет предпринято никаких мер, то симптомы могут меняться :
- кашель из сухого переходит во влажный с выходом гнойного содержания;
- мокрота приобретает темный цвет;
- появляется неприятный запах изо рта.
Диагностика заболевания проводится следующими путями:
- врач записывает жалобы пациента;
- производится рентген;
- собирается мокрота;
- сдается кровь;
- возможно взятие пункции.
Лечение
В зависимости от причин, вызвавших поражение легочной ткани, а также расположения и характера протекания болезни существует следующая классификация абсцессов :
- в зависимости от расположения - центральный, периферический;
- в зависимости от причин - первичный, вторичный;
- в зависимости от длительности процесса - острый, хронический;
- в зависимости от протекания - легкий, средней тяжести, тяжелый.
Обозначим все виды болезни, рассмотрим их рентгенограмму для наглядности и посмотрим на рентгенологические признаки каждого вида.
Острый абсцесс легкого
Процесс, возникающий вследствие осложнений пневмонии, попадания инородных предметов в ткани легкого или иных процессов.
Сопровождается быстрым развитием и яркой симптоматикой.
Лечение
В зависимости от степени протекания процесса лечение острого абсцесса может быть как консервативным, так и хирургическим. Консервативные мероприятия включают:
- обеспечение больному хорошего ухода и высококалорийного питания обогащенного белками;
- применение таких антибиотиков как стрептомицин, пенициллин, биомицин. Курс антибиотиков может состоять либо из одного препарата, либо быть комбинированным;
- переливание небольших доз крови;
- повышение иммунитета;
- внутривенные вливания хлорида кальция;
- для облегчения отхождения слизистого содержимого легких больному назначаются муколитические препараты;
- назначаются препараты, способствующие снижению интоксикации организма вследствие развития гнойного процесса.
Важно! Хирургическое вмешательство требуется лишь 5% больных. Его необходимость обуславливается развитием легочного кровотечения или в том случае, если интенсивное лечение не приносит никаких положительных сдвигов.
Хронический абсцесс легкого
Процесс, плохо поддающийся антибактериальной терапии. Чаще всего данный вид болезни развивается в том случае, если лечение острого абсцесса было проведено не вовремя, либо были подобраны не те препараты.
Лечение
Лечение хронического абсцесса консервативными методами не дает кардинальных положительных сдвигов. Обычно к данному способу терапии прибегают для облегчения состояния больного перед операцией.
Операционное вмешательство заключается в удалении части пораженного органа в различных объемах в зависимости от размеров очага поражения. Оперативное вмешательство противопоказано у больных с серьезными нарушениями сердечной деятельности или функций дыхания. В этом случае поддерживать состояние больного приходится консервативными методами, что значительно сокращает продолжительность жизни.
Центральный абсцесс
Гнойник располагается в центральной части легкого.
Лечение
Заключается в назначении антибактериальной терапии и корректировки образа жизни.
В том случае, если лечение в стационаре не оказывает должного эффекта, возможно проведение хирургического вмешательства.
Периферический абсцесс
Данный вид находится на краю органа дыхания. Принципы лечения зависят исключительно от формы заболевания: хронической или острой.
Абсцесс в легкой форме
Данный вид не имеет резко выраженной клинической картины и не вызывает у пациента серьезных симптомов.
В некоторых случаях, при соблюдении условий, прописанных лечащим врачом, пациент может проходить лечение в домашних условиях.
Абсцесс средней степени тяжести
Лечение абсцесса средней степени тяжести возможно только в условиях стационара.
Выбор тех или иных методов лечения и препаратов происходит исключительно в зависимости от симптоматики заболевания.
Абсцесс в тяжелой форме
Помимо постоянного медицинского наблюдения больной с абсцессом в тяжелой форме может нуждаться в проведении срочной операции.
В том случае, если заболевание длиться более 6-ти недель, процесс считают хронечиским.
Хирургическое лечение абсцесса легкого
Важно! Хирургическое лечение абсцесса легкого применяется в тех случаях, когда антибактериальная терапия не дает никаких положительных сдвигов.
Кроме того, показаниями к операции могут являться:
- прорыв абсцесса;
- невозможность исключить вероятность рака легких;
- развитие легочного кровотечения;
- при подозрении на хронический абсцесс и т.д.
В качестве проведения операции могут быть выбраны следующие варианты:
- резекция легкого;
- лобэктомия;
- пульмонэктомия;
- плевропульмонэктомия.
После проведения операции необходимо строжайшее соблюдение всех указаний врача , а также применение антибактериальной терапии.
Оперативное лечение
Резекция легкого
Это удаление части органа. Проводится операция следующим образом:
- в зависимости от места расположения очага заболевания между двумя ребрами делается разрез;
- ребра раздвигаются при помощи специального инструмента;
- часть органа, пораженная болезнью, удаляется.
Среди возможных осложнений выделяются:
- развитие кровотечения;
- возникновение сердечной или легочной недостаточности;
- развитие пневмонии.
Лобэктомия легкого
Один из самых щадящих методов удаления доли легкого. На сегодняшний день операция чаще всего проводиться следующим образом:
- между ребрами пациента делается один или несколько небольших разрезов;
- через них в полость под ребрами вводится камера и специальные инструменты;
- поврежденные части органа удаляются;
- в груди устанавливаются дренажные трубки;
- разрезы зашиваются.
Все действия хирурга отображаются на мониторе компьютера, что позволяет тщательно контролировать каждый его шаг. Операция производится под общим наркозом. Стоит отметить, что в среднем пациента, перенесшего лобэктомию, могут выписать из стационара уже на 5-й – 7-й день. Продолжительность подобной операции не превышает 1-4 часов. При этом важно отметить, что риск осложнений при подобном хирургическом вмешательстве минимален.
Пульмонэктомия легкого
Это очень сложное операционное вмешательство, заключающееся в полном удалении пораженного легкого. Перед удалением легкого проходит достаточно длительный подготовительный этап , который заключается в корректировке питания, отказе от вредных привычек и некоторых противовоспалительных препаратов. Пульмонэктомия проводится под общим наркозом и может длиться от 2 до 3-х часов, при этом в некоторых случаях больному может потребоваться удалить часть 5-го ребра.
Важно! Восстановление после хирургического вмешательства занимает от 2-х до 3-х недель с назначением антибактериальной терапии.
Плевропульмонэктомия
Проводится такая операция в случае сильно запущенных процессов (Не запускайте процесс, выше описаны симптомы и лечение абсцесса легкого), сопровождающихся наличием осложнений. В ходе оперативного вмешательства происходит полное удаление легкого и части плевры. Это расширенный вариант пульмонэктомии. Операция так же требует длительного подготовительного периода и восстановления. Обычно после проведения плевропульмонэктомии пациента выписывают из стационара не ранее, чем через 2-3 недели.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016
Абсцесс легкого без пневмонии (J85.2), Абсцесс легкого и средостения (J85), Абсцесс легкого с пневмонией (J85.1), Гангрена и некроз легкого (J85.0)
Пульмонология, Торакальная хирургия, Хирургия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «29» сентября 2016 года
Протокол №12
Абсцесс легкого
- это тяжелое заболевание, характеризующееся формированием гнойной полости в легком, склонное к прогрессированию, развитию осложнений и хронизации .
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
МКБ-10 | МКБ-9 | ||
Код | Название | Код | Название |
J85.1 | Абсцесс легкого с пневмонией |
32.00 32.304 |
Резекция легких и бронхов Торакоскопическая резекция легкого (кист, доброкачественных опухолей), ушивание разрыва |
J85.2 | Абсцесс легкого без пневмонии | ||
J85 | Абсцесс легкого и средостения | ||
J85.0 | Гангрена и некроз легкого |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола : пульмонологи, терапевты, врачи общей практики, хирурги, врачи скорой медицинской помощи, торакальные хирурги.
Шкала уровня доказательности
:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований
А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Классификация
Классификация :
По виду абсцесса | По происхождению | По тяжести | По виду возбудителя | По локализации | По клинико-рентгенологической характеристике |
Острый гнойный | Воспалительный | Легкий | Стафилококковый | Односторонний | Деструктивно-пневмонический |
Гангренозный | Травматический | Средней тяжести | Стрептококковый | Двусторонний | Перифокально-полостной. |
Гангрена легкого | Инфарктно-эмболический | Тяжелый | Пневмококковый | Одиночный | Кистоподобный |
Септический | Осложненный | Протейный | Множественный | Туморозный | |
Аспирационный | Неосложненный | Клебсиеллезныцй | Центральный | - | |
Нагноение видоизмененный полости | - | Синегнойный | Периферический | - | |
- | - | Полимикробный | - | - | |
- | - | Анаэробный | - | - |
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез
Жалобы:
· повышение температуры тела выше 38˚С, озноб;
· снижение аппетита;
· снижение массы тела;
· боли в грудной клетке (длительные, тупые, ноющие, сопровождаются чувством тяжести и распирания связанные с дыханием).
Анамнез:
· чаще встречается у мужчин, в соотношении с женщинами 10:1. Возраст пациентов составляет преимущественно 20-45 лет.
· не разрешившаяся пневмония (70%);
· аспирация желудочным содержимым при угнетении сознания (медикаментозном, алкогольном опьянении, коматозном состоянии) (17,9%);
· деструктивный процесс в легких (сепсиса при заносе инфицированных эмболов гематогенно в легочную ткань из первичного гнойного очага (8%); травма груди с образованием внутрилёгочных гематом и их инфицированием (1,2%). .
Факторы риска:
· алкоголизм, наркомания, курение;
· хронический бронхит;
· бронхоэктазы;
· бронхиальная астма;
· пневмосклероз;
· сахарный диабет;
· длительный прием гормонов;
· позднее обращение за медицинской помощью.
Физикальное обследование
:
1 фаза - Острая инфекционная воспаления и гнойно-некротическая деструкция:
· болезненные непродуктивные кашли;
· возможно кровохарканье в виде прожилок.
2 фаза - После прорыва абсцесса в бронх:
· выделение большого количества (от 100 до 1500 мл в сутки) гнойной мокроты с ихорозным запахом.
NB! В этот период отмечается уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, формирование четко обозначенной полости распада в легком с воздушно-жидкостным уровнем, занимающим 1|3 объёма полости.
При периферической локализации абсцесса в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса:
· боли при пальпации грудной клетки;
· притупление перкуторного звука и отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения.
Лабораторные исследования
:
· ОАК - высокий лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличивается от 20-40 мм/ч;
· биохимический анализ крови - наблюдается гипопротеинемия, за счет снижения уровня альбумина, гипохолестеринемия, снижение уровня протромбина, трансаминаз и фибриногена;
· ОАМ - характерна микрогематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия, бактериаурия, а также гипо- изостенурия;
· бактериологический анализ мокроты - определение патогенной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При абсцессе лёгкого доминируют кокковые микроорганизмы: Staphylococcus aureus (75%), Streptococcus haemoliticus (10%), Pneumococcus (10%). Реже обнаруживаются грамотрицательные бактерии: Esherichia coli (8%), Pseudomonas aeruginosa (7%), Proteus species(4%), Klebsiella pneumonia (4%). В монокультуре микроорганизмы высеваются в 65%, различные их ассоциации - в 35%. В мокроте могут присутствовать анаэробные бактерии, которые высеваются на специальных средах в анаэробных условиях.
Инструментальные исследования
:
· рентгенологическая картина:
- в 1 фазе
- наличие массивной инфильтративной тени в легком с вовлечением междолевой плевры (типа перициссурита), либо поражение всей доли (типа лобита);
- во 2 фазе
- появление полости распада с уровнем жидкости и перифокальной инфильтрацией. Внутренний край полости неровный, в полости могут содержаться секвестры. Имеется «дорожка» по направлению к корню.
При переходе в хроническую форму абсцесса легких:
· внутренний край полости сглаживается стенка утолщается, в окружающей легочной ткани формируется фиброз, уровень жидкости сохраняется/исчезает только на дне.
Клинико-рентгенологические типы абсцесса легкого :
- первый тип
- деструктивно-пневмонический, характеризуется выраженной инфильтрацией легочной ткани, на фоне которой имеются множественные полости распада небольших размеров (22,3%);
- второй тип
- перифокально-полостной, он представлен четко обозначенной полостью больших размеров с уровнем жидкости. Нередко полость имеет плевро-легочный характер, перифокальная инфильтрация распространяется на рсстояние 3-6 см от стенки абсцесса, прослеживается «дорожка» к корню (65,4%);
- третий тип
- кистоподобный, преобладает деструктивная реакция в легочной паренхиме с нарушением проходимости дренирующего бронха, что способствует формированию тонкостенной полости, содержащей небольшое количество жидкости. Перифокальная инфильтрация не выражена (4,0%);
- четвертый тип
- туморозный, особенностью которого является наличие фокусной тени с бугристыми контурами, так называемый блокированный абсцесс, напоминающий тумор (8,3%).
· фибробронхоскопия
- до прорыва абсцесса в бронх слизистая бронхиального дерева ярко гиперемирована, отечная («пылающий эндобронхит»). После прорыва гнойника в бронх обнаруживается гнойный секрет в большом количестве, поступающий из бронха пораженной доли («гнойный панбронхит»).
Диагностический алгоритм:
Диагностика (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб и анамнеза.
Медикаментозное лечение:
нет.
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм : см. амбулаторный уровень.
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК для определения общей воспалительной реакции со стороны гемограммы;
· ОАМ для установления интоксикационного нефрита;
· определение группы крови по системе АВ0 с целью возможной гемотрансфузии;
· определение резус фактора крови во время операции, либо при развитии легочного кровотечения;
· кровь на электролиты - для коррекции нарушение электролитного обмена;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки - с целью диагностики легочной деструкции;
· микробиологическое исследование мокроты (или мазок из зева) и определение чувствительности к антибиотикам - для верификации вида возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА - для исключения инфицированности вирусом;
· микрореакция на сифилис - для исключения заболевания;
· определение HBsAg в сыворотке крови методом ИФА - для исключения вирусного гепатита;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА - для исключения вирусного гепатита;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО) - для диагностики синдрома диссиминированого внутрисосудистого свертывания крови;
· КТ органов грудной клетки - подтверждение наличия полости деструкции легкого, распространённости процесса, связь с окружающими органами и внешней средой, ограниченность (УД1, А);
· ФБС - определение степени эндобронхита;
· УЗИ органов брюшной полости с целью выявления интоксикационного поражения печени и селезенки
· диагностическая торакоскопия - в случаях коллапса/ателектаза легкого с нарастанием дыхательной недостаточности, а также для дренирования плевральной полости, введения антиабактериальных препаратов, закрытия свища.
· спирография - для оценки функции внешнего дыхания;
· МРТ органов брюшной полости - при наличии свища между плевральной и брюшной полостью/полым органом брюшной полости, а также при подозрении на перитонит;
· микробиологическое исследование экссудата экссудата из плеврального дренажа и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам;
· УЗИ плевральной полости - с целью диагностики плеврита;
· пункция плевральной полости - с целью эвакуации содержимого, оценки его состава, визуальной характеристики, цитологического и бактериологического исследования.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение за рубежом
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Тактика лечение при неосложненном течение абсцесса легкого в зависимости от вида возбудителя должно включать в себя комплексное специфическое медикаментозное лечение. При бактериальных абсцессах применяется назначение антибиотиков, в зависимости от вида возбудителя. При динамическом наблюдение и контрольном обследовании если отсутствует положительная динамика и эффект лечения, то дальнейшая тактика должна быть определена в пользу оперативного лечения.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
. III, I (в случае развитий осложнений легочного кровотечения, пиоторакса режим постельный).
Диета:
. стол № 15.
Медикаментозное лечение :
Начинают с внутривенного лечения цефалоспоринов 2 и 3 поколения. В дальнейшем после получения результатов бактериологического исследования мокроты и определения чувствительности к антибиотикам проводят коррекцию антибактериальной терапии с учетом бактериограммы.
№
п/п |
название МНН | доза |
кратность способ
введения продолжи тельность лечения |
примеча
ние |
УД |
1 |
Цефтриаксон или |
1-2 раза, в/м, в/в, |
Цефалоспорины 3-го поколения | А | |
2 |
Цефотаксим или |
3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней |
Цефалоспорины 3-го поколения | А | |
3 |
Цефепим или |
2-3 раза, в/м, в/в, 7-10 дней и более |
А | ||
4 |
Цефазолин или |
2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней |
цефалоспорины 3-го поколения | В | |
5 |
Гентамицин или |
2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней |
Антибиотик - аминогликозиды | В | |
6 | Ципрофлоксацин | 250 мг-500 мг |
2 раза внутрь, 7-10 дней |
Фторхинолоны | В |
7 |
Левофлоксацин или |
Внутрь: 250-750 мг 1 раз в сутки.В/в: капельно медленно 250-750 мг каждые 24 ч (дозу 250-500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг - в течение 90 мин). |
1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней |
А |
|
8 |
Меропенем или |
Каждые 8 часов в/в 7-10 дней |
Антибиотики - карбапенемы | А | |
9 |
Ванкомицин или |
2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней |
В | ||
10 |
Метронидазол или |
Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней |
В | ||
11 | Клиндамицин | капсулы 150 мг |
4 раз в день, внутрь, 7-10 дней |
- | А |
Перечень основных лекарственных средств:
· цефтриаксон;
· цефотаксим;
· цефепим;
· цефазолин;
· гентамицин;
· ципрофлоксацин;
· левофлоксацин;
· меропенем;
· ванкомицин;
· метронидазол;
· клиндамицин.
· флуконазол.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях :
![](https://i1.wp.com/diseases.medelement.com/upload/586cb12ad4d5dfd30ec89005cb9e48f7.jpg)
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация пульмонолога - в целях постановки диагноза и определения тактики лечения;
· консультация абдоминального хирурга - при наличии свищевого хода в брюшную полость для решения вопроса о хирургической тактики;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов - по показаниям.
Профилактические мероприятия:
Специфической профилактики абсцесса легкого нет. Неспецифической профилактикой является своевременное лечение пневмоний и бронхитов, санация очагов хронической инфекции и предупреждение аспирации дыхательных путей. Так же важным аспектом в снижении уровня заболеваемости является борьба с алкоголизмом.
Мониторинг состояния пациента : наблюдение профильными врачами по месту жительства.
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей организма;
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: Тактика лечения в каждом случае определяется тяжестью течения заболевания и наличием осложнений. Возможно как консервативное, так и хирургическое лечение. Антибактериальная терапия назначается сразу после поступления больного в стационар. После выявления возбудителя заболевания и определения его чувствительности к противомикробным средствам проводят коррекцию антибиотической терапии. Антибиотики можно вводить и непосредственно в полость абсцесса легкого. Так, если абсцесс расположен на периферии легких и имеет большой размер, прибегают к пункции через переднюю грудную стенку. Дополнительно, проводится стимуляции иммунной системы, и переливание компонентов крови. Также применяют по показаниям антистафилококковый и/или γ-глобулин. Если консервативная терапия малоэффективна и не препятствует развитию осложнений, проводят хирургическое лечение в виде резекции части легкого.
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· в первые сутки после операции - строгий постельный режим;
· на 2-3-е сутки после операции - режим II;
· далее - при гладком течении послеоперационного периода - свободный режим.
Диета:
· стол №15.
Медикаментозное лечение :
При абсцессе легкого назначают антибактериальную терапию до получения результатов бактериологического исследования эмпирически, не имея результатов чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Назначают антибиотики цефалоспоринового ряда (клиндомицин 600 мг внутри вено каждые 6-8 часов).
№
п/п |
название МНН | доза | кратность |
способ
введения |
продолжительность лечения | примечание | УД | |
Основные лекарственные средства | ||||||||
Антибактериальная терапия по показаниям | ||||||||
1 |
цефтриаксон или |
средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. |
1-2 раза, в/м, в/в, 7-14 (зависит от течения заболевания) |
Цефалоспорины 3-го поколения | А | |||
2 |
цефотаксим или |
1 г через каждые 12 ч. В тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день |
3-4 раза, в/м, в/в, 7-14 дней |
Цефалоспорины 3-го поколения | А | |||
3 |
цефепим или |
0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 г). |
2-3 раза, в/м, в/в, 7-10 дней и более |
Цефалоспорины 4-го поколения возможна перекрестная аллергия | А | |||
4 |
цефазолин или |
суточная доза 1-4 г. 4-5 мл с изотоническим раствором. 10 мл с изотоническим раствором. |
2-3 раза в сутки, в/м, в/в, 7-10 дней |
цефалоспорины 3-го поколения | В | |||
5 |
гентамицин или |
разовая доза - 0,4 мг/кг, суточная- до 1,2 мг/кг., при тяжелых инфекциях разовая доза-0,8-1 мг/кг. Суточная - 2,4-3,2 мг/кг, максимальная суточная - 5 мг/кг |
2-3 раза, в/в, в/м, 7-8 дней |
Антибиотик - аминогликозиды | В | |||
6 | ципрофлоксацин | 250 мг-500 мг |
2 раза внутрь, 7-10 дней |
Фторхинолоны | В | |||
7 |
левофлоксацин или |
Внутрь: 250-750 мг 1 раз в сутки. В/в: капельно медленно 250-750 мг каждые 24 ч (дозу 250-500 мг вводят в течение 60 мин, 750 мг - в течение 90 мин). |
1 раз в сутки Внутрь, в/в 7-10 дней |
При нарушении функции почек требуется корректировка режима введения | А | |||
8 |
меропенем или |
500 мг, при внутрибольничных инфекциях-1 г |
Каждые 8 часов в/в 7-10 дней |
Антибиотики - карбапенемы | А | |||
9 |
ванкомицин или |
по 0,5 г каждые 6 ч или по 1 г каждые 12 ч |
2-4 раза, внутрь, в/в 7-10 дней |
При одновременном применении с общими анестетиками увеличивается частота побочных эффектов | В | |||
10 |
метронидазол или |
разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения - 5 мл/мин. |
Каждые 8 часов, в/в, внутрь, 7-10 дней |
Антибактериальное средство, производное нитроимидазола | В | |||
11 | клиндамицин | капсулы 150 мг |
4 раз в день, внутрь, 7-10 дней |
- | А |
Перечень основных лекарственных средств :
Антибактериальная терапия:
. ампицилин;
. роцефин;
. цефтриаксон;
. цефотаксим;
. цефепим;
. цефазолин;
. гентамицин;
. ципрофлоксацин;
. левофлоксацин;
. меропенем;
. ванкомицин;
. метронидазол;
. клиндамицин;
Перечень дополнительных лекарственных средств:
При интоксикационном синдроме:
. раствор натрия хлора;
. натрия хлорида раствор сложный [калия хлорид + кальция хлорид + натрия хлорид];
. 5% глюкоза;
. натрия ацетат + натрия хлорид;
При гипопротеинемии:
. альбумин,
. протеин,
. плазма нативная концентрированная.
Хирургическое вмешательство
Санация трахеобронхиального дерева.
. диффузно-гнойный эндобронхит.
. легочное кровотечение
Трансторакальная санация абсцесса легкого:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
. трансформация острого абсцесса в хронический
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
. поражение гнойно-деструктивным процессом контралатерального легкого, низкие показатели функции внешнего дыхания, сердечная недостаточность, тяжелое декомпенсированное состояние больного
Резекция легкого
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
. легочное кровотечение;
. пиопневмоторакс;
. гангрены легкого.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
. низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов
:
· консультация торакального хирурга - при прорыве абсцесса в плевральную полость и развитии пиопневмоторакса для дренирования по Бюлау, а также в случаях трансформации острого абсцесса в хронический, для решения вопроса об оперативном лечении;
· консультация клинического фармаколога - с целью подбора адекватной терапии антибактериальными, патогенетическими и симптоматическими препаратами до, во время и после операции и на протяжении всего лечения;
· консультация других узких специалистов - по показаниям.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· тяжелое общее состояние пациента, интоксикация, нарушение электролитного состояния и баланса требующее постоянного мониторинга и ухода;
· в послеоперационном периоде наблюдение врача анестезиолога до полного пробуждения и стабилизации состояния.
Индикаторы эффективности лечения:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого) - у оперированных больных полное расправление легкого, отсутствие жидкости в плевральной полости;
· рубцевание полости распада легкого, подтверждённое компьютерной томографией.
Дальнейшее ведение:
. рентгенологическое обследование легкого 1 раз в 6 месяцев в течение 2 лет, затем 1 раз в год;
. ограничение физических нагрузок в течение 3 месяцев.
Послеоперационное ведение включает мероприятия по предупреждению в зависимости от обширности патологического процесса и объема прогрессирования гнойно-деструктивного процесса в легком, профилактику пост резекционной эмпиемы плевры и бронхиального свища, для чего назначают антибиотики, аэрозольтерапию, общеукрепляющее лечение, дыхательную гимнастику, лечебную физкультуру. Через 1-1,5 месяца после операции пациентам рекомендуется санаторно-курортное лечение в профильных санаториях. Полная после операционная восстановление наступает через 3,5-4 месяцев в зависимости от обширности патологического процесса и объема перенесенной операции.
МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ: нет.
ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ: нет.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации
:
· хронический абсцесс легких.
Показания для экстренной госпитализаци
и:
· острый гнойный/хронический абсцесс легкого с осложнениями в виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, с признаками интоксикации.
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1) Федоров Б.П., Воль-Эпштейн Г.Л. Абсцессы легких, М., 261 с; 2) Колесников И.С., Лыткин М.И. Хирургия легких и плевры, Л., 1988, С. 186-227; 3) Алиев М.А. Справочник хирурга, Алматы, 1997, С. 228-229; 4) Путов Н.В., Левашев Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс, Кишинев,1988, 225 с; 5) Островский В.К. Клиническая диагностика и лечение острых деструкций легких: Методические рекомендации: Семипалатинск, 1985, 23 с; 6) Колос А.И. Диагностическая и лечебная тактика при обширных гнойных заболеваниях легких и плевры: Дисс. д.м.н., Алматы, 1999, 218 с; 7) Ержанов О.Н. Разработка патогенетически обоснованных способов лечения эмпиемы плевры: Автореферат дисс. д.м.н., Алматы, 2000, 266 с; 8) Ракишев Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение осложнений нагноительных заболеваний легких: Автореферат дисс.докт.мед. наук, Алматы, 1994, 35 с; 9) Lung Abscess Surgery Treatment & Management Author: Shabir Bhimji, MD, PhD; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD http://emedicine.medscape.com/article/428135-treatment 10) Lung abscess BMJ Best Practice http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 11) Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment optionsIvan Kuhajda,1 Konstantinos Zarogoulidis,2 Katerina Tsirgogianni,2 Drosos Tsavlis,2 Ioannis Kioumis,2 Christoforos Kosmidis,3 Kosmas Tsakiridis,4 Andrew Mpakas,4 Paul Zarogoulidis,corresponding author2 Athanasios Zissimopoulos,5 Dimitris Baloukas,6 and Danijela Kuhajda7 Ann Transl Med. 2015 Aug; 3(13): 183. doi: 10.3978/j.issn.2305-5839.2015.07.08 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4543327/ 12) European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters Version 6.0, valid from 2016-01-01 This document should be cited as "The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 6.0, 2016. http://www.eucast.org." 13) WHO Global Strategy for Containment of Antimicrobial Resistance. World Health Organization, 2001. (Accessed 07, May, 2014, at http://www.who.int/drugresistance/WHO_Global_Strategy_English.pdf?ua=1) 14) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1) 15) Leibovicil L, Paul M. Aminoglycoside/beta-lactam combinations in clinical practice. J Antimicrob Chemother 2007; 60;911-12. 16) Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, et al. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2008;36(3):737-44. 17) The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0. The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing, 2014. (Accessed 08 May, 2014). 18) US Department of Health and Human Services, Centers for Diseas Control and Prevention. Antibiotic Resistance Threats in the United States, 2013. March 20, 2014. http://www.cdc.gov/drugresistance/threatreport-2013/pdf/ar-threats-2013-508.pdf Accessed May 6, 2014. 19) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1) 20) The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing. Breakpoint tables for interpretation of MICs and zone diameters. Version 4.0. The European Committee on Antimicrobal Susceptibility Testing, 2014. (Accessed 08 May, 2014). 21) Antimicrobial Resistance Global Report on surveillance. Webcast of Q&A Session on global report on surveillance, 2014. (Accessed 07, May, 2014, at http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/9789241564748_eng.pdf?ua=1) 22) http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/927/treatment/step-by-step.html 23) Algorithms for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hemorrhage Yu. V. Marchenkov 1,2, V. N. Yakovlev 2, I. Yu. Korzheva 2, V .G. Alekseyev 2, V. V. Moroz 11V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 2 S. P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
ВИЧ | - | вирус иммунодефицита человека |
ДН | - | Дыхательная недостаточность |
ИФА | - | иммуноферментный анализ |
КТ | - | компьютерная томография |
МНО | - | международное нормализованное отношение |
МРТ | - | магнитно-резонансная томография |
ОАК | - | общий анализ крови |
ОАМ | - | общий анализ мочи |
СОЭ | - | скорость оседания эритроцитов |
УД | - | Уровень доказательности |
УЗИ | - | ультразвуковое исследование |
ФБС | - | Фибробронхоскопия |
ФЭГДС | - | Фиброэзофагогастродуоденоскопия |
ЭКГ | - | Электрокардиография |
ЭхоКГ | - | Эхокардиография |
Naocl | - | Гипохлорит натрия |
Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
1) Колос Анатолий Иванович - д.м.н., профессор, главный научный сотрудник АО «Национальный научный медицинских центр» МЗСР РК.
2) Медеубеков Улугбек Шалхарович - д.м.н., профессор, заместитель директора ННЦХ им. Сызганова по научно-клинической работе;
3) Ешмуратов Темур Шерханович - к.м.н., заведующий торакальным отделением 1 городской больницы г. Алматы.
4) Калиева Мира Маратовна - к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Список рецензентов:
1) Тургунов Ермек Мейрамович - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 и патологической анатомии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
Пересмотр протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы диагностического вмешательства
Санационные мероприятия
Цель проведения процедуры/вмешательства : санация трахеобронхиального дерева
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: диффузно-гнойный эндобронхит
Противопоказания к процедуре/вмешательству: легочное кровотечение
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. стационарный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства :
Эндотрахиальное, эндобронхиальное включают
:
· постуральный дренаж;
· отхаркивающие микстуры, отвары трав;
· ингаляции (0,5% диоксидин, фурациллин 1:5000);
· эндотрахеальное вливание антибиотиков и антисептиков с помощью гортанного шприца с предварительной анестезией ротоглотки 4% раствором лидокаина;
· назотрахеальную катетеризацию бронхов проводится во время фибро-бронхоскопии. Под местной анестезией и контролем бронхоскопа через носовой ход проводится катетер. Рабочий конец, которого устанавливается над бифуркацией трахеи. В положении больного на больном боку осуществляют капельное орошение бронхиального дерева лечебными растворами. Курс лечения 7-10 дней;
Микротрахеостомическая санация проводится путем чрезкожной пункции трахеи с последующим проведением в ее просвет микрокатетера. Последний фиксируется пластырем к коже. Капельно бронхи орошают теплым раствором антисептиков с периодическим откашливанием больным мокроты и промывного раствора. Курс лечения 7-10 дней.
Санационная (туалетная) бронхоскопия выполняется под местной анестезией, при этом аспирируется гнойная мокрота, бронхи промываются растворами антисептиков, протеолитеческих ферментов. Курс 3-7 сеансов, до купирования гнойного эндобронхита.
В случаях прорыва абсцесса легкого в плевральную полость выполняется дренирование по Бюлау. Может быть применена методика временной окклюзии бронха с одновременным дренированием плевральной полости.
Трансторакальная санация абсцесса легкого
:
· чрезкожная пункция полости абсцесса выполняется при периферическом расположении гнойной полости размерами не менее 3 см в диаметре с наличием уровня жидкости. Точка пункции определяется полипозиционным рентгенологическим исследованием. Под местной анестезией новокаином игла проводится трансторакально в полость абсцесса, шприцем аспирируется содержимое, вводятся антисептики, ферменты протеолитического действия (трипсин 20 мг, карипазим 350 ПЕ);
· микродренирование полости абсцесса трансторракальное с последующим введением в гнойную полость лечебных растворов, процедура также выполняется под местной анестезией.
Индикаторы эффективности:
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).
Метод оперативного вмешательства
Название оперативного вмешательства -
Резекция легкого
I
.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
Оперативное вмешательство при остром абсцессе легкого выполняется только по жизненным показаниям, в случаях развития осложнений виде легочного кровотечения, пиопневмоторакса, гангрены легкого.
Примечание*: В случаях позднего обращения больного за медицинской помощью, либо при исходно обширной деструкции легкого, неадекватном лечении через 2-2,5 месяца острый абсцесс трансформируется в хронический, при этом образуется фиброзная капсула гнойной полости, препятствующая спадению и рубцеванию полости деструкции. Клиническая картина заболевания приобретает волнообразный характер, сохраняется гнойный эндобронхит, интоксикация. Лечение хронического абсцесса хирургическое, для чего больной переводится в торакальное отделение. После снятия острых воспалительных явлений, купирования интоксикации, эндобронхита выполняются резекции легких различного объёма в пределах патологического процесса. Предпочтение отдается анатомическим резекциям (лобэктомии, билобэктомии, пневмонэктомии). Экономные (сегментарные) резекции выполняются редко.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства: Наличие необратимых патоморфологических изменений в легких при формировании хронического абсцесса легкого
Противопоказания к процедуре/вмешательству: Низкие резервы дыхания, хроническое легочное сердце в стадии декомпенсации, кахексия больного
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. стационарный уровень.
Методика проведения процедуры/вмешательства: Выполняется торакотомия из классических доступов (задне-боковой, боковой, передний), пневмолиз, выделение элементов корня легкого или доли с перевязкой сосудов, усечением бронха, удаление легкого с абсцессом в пределах анатомического образования.
Индикаторы эффективности
· устранение очага поражения легкого (абсцесса) с нормализацией самочувствия и лабораторных показателей;
· регресс симптомов болезни;
· нормализация физикальных показателей;
· достижение удовлетворительных характеристик по данным инструментальных методов исследования (легкого).
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Вопрос 4. Абсцесс легкого: клиника, диагностика, лечение.
Абсцесс легкого - это ограниченный очаг воспаления легочной ткани с ее распадом и образованием полости, заполненной гноем. Распавшаяся легочная ткань представляет собой гнойные массы, которые отграничены от окружающих участков легкого капсулой. Через некоторое время капсула абсцесса прорывается, гнойные массы выходят в бронхи и откашливаются. Полость абсцесса спадается (сжимается) с образованием на этом месте рубца или участка уплотнения легочной ткани.
Клиника. Симптомы абсцесса легкого до прорыва абсцесса: высокая температура тела (38-40° С); ознобы; повышенная потливость; сухой кашель; одышка; боль, чувство распирания в грудной клетке на стороне поражения; снижение аппетита; головные боли; общая слабость.
После прорыва абсцесса: кашель с выделением большого количества мокроты (от 200 до 1000 мл); мокрота имеет темный цвет и резкий неприятный запах; снижение температуры тела; улучшение общего состояния пациента.
Объективное исследование. До прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания, вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму "барабанных палочек", формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного. Пальпация позволяет обнаружить болезненность по межреберьям на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным.
Перкуссия. В начальную фазу на стороне поражения перкуторный звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физикальная картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком.
Аускультация в первый период течения абсцесса выявляет жёсткое дыхание, иногда - бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко - амфорическое дыхание.
Синдромы: лихорадочный, интоксикационный, болевой, дыхательной недостаточности, астенический, бронхита.
Диагностика.
Лабораторная диагностика.
Общий анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)).
Биохимический анализ крови – обнаруживает признаки воспаления (снижение уровня общего белка и альбуминов, увеличение гамма-глобулинов, фибриногена, С-реактивного белка).
Анализ мокроты на предмет выявления возбудителей и их чувствительности к антибиотикам.
Инструментальная диагностика.
Рентгенография органов грудной клетки – позволяет обнаружить абсцесс.
Компьютерная томография (КТ) – позволяет более детально определить характер изменений в легких при недостаточно ясных данных рентгенографии.
Фибробронхоскопия – метод, позволяющий осмотреть дыхательные пути и имеющиеся в них патологические образования изнутри.
Дифференциальная диагностика. Лобарная пневмония и ателектаз доли, нагноившаяся врожденная киста легкого, ограниченный пиопневмоторакс и диафрагмальная грыжа.
Осложнения: переход в хроническую форму, дыхательная недостаточность, пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха, эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких), легочное кровотечение, аспространение гнойного процесса на здоровое легкое, образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления, септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге).
Лечение.
Гигиена дыхательных путей – направлена на удаление гнойной мокроты: постуральный дренаж - использование определенного положения тела для лучшего отхождения мокроты (как правило, мокрота лучше отходит в положении на противоположном расположению абсцесса боку); вибрационный массаж грудной клетки; дыхательная гимнастика; санационная бронхоскопия – удаление мокроты с помощью специального аппарата, вводимого в бронхиальное дерево, с введением в полость абсцесса муколитиков (средств, разжижающих вязкую мокроту), антибиотиков и антисептиков.
Медикаментозная терапия: антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса; антисептики; муколитики - средства, разжижающие вязкую мокроту; отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты; дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем; иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии; кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата.
Хирургическое лечение: пункция - прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх; торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя; удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов.
Абсцесс лёгкого – это патологический процесс, при котором на лёгком образуются гнойные полости . Это всегда сопровождается сильным воспалением прилегающих тканей. Чаще всего заболевание развивается, как осложнение инфекции. Длительный воспалительный процесс может привести к закупориванию бронхов и нарушению оттока мокроты. Со временем клетки на поражённом участке погибают и распадаются. При этом образуются гнойные массы, которые отделены от здоровых тканей так называемой капсулой. Через определённое время гнойник прорывается, и больной может откашлять мокроту. На месте абсцесса получается рубец.
Причины болезни
Абсцесс лёгкого – это инфекционный процесс, вызванный бактериями или же грибками . Это заболевание может иметь разную этиологию. Частыми возбудителями болезни становятся стрептококк, золотистый стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка и грибки. Нередко причиной такого заболевания становится смешанная флора. Болезнетворные микробы проникают в лёгкие с кровотоком из хронических очагов инфекции в организме.
Нередко абсцессы возникают в качестве осложнений при таких болезнях:
- При воспалении лёгких, которое протекает в тяжёлой форме.
- При закупоривании бронхов слизью или инородным телом. Это приводит к застаиванию мокроты в нижних отделах. При присоединении инфекции начинается гнойный процесс.
- При болезнях пищеварительного тракта, когда кислое содержимое желудка попадает в дыхательные пути.
- При сепсисе болезнетворные микробы разносятся по всему организму и провоцируют развитие гнойников на разных органах.
Медики выделяют несколько предрасполагающих факторов, которое провоцируют развитие этой болезни. К ним относят:
- курение и злоупотребление алкоголем ;
- сильное переохлаждение;
- понижение иммунитета вследствие частых болезней;
- хронические болезни, такие как бронхит или воспаление бронхов.
Абсцесс лёгкого может развиться и при тяжело перенесённом гриппе. В этом случае защитные силы организма снижены и к вирусной инфекции часто присоединяется бактериальная.
Абсцесс лёгкого чаще диагностируется у мужчин среднего возраста, при этом большая часть из них курит или злоупотребляет алкоголем.
Классификация болезни
Различают несколько типов абсцесса лёгкого. В зависимости от этиологии абсцесс может быть:
- Первичным – возникает после травмы грудной клетки. Это может быть сильный удар или ранение.
- Вторичным – возникает при уже имеющихся болезнях дыхательных органов. Часто бывает при пневмонии и при закупорке бронхов инородным включением .
Разделяют патологический процесс и по расположению гнойника. Он бывает:
- центральным – очаг располагается в середине дыхательного органа;
- периферическим – в этот случае гнойник расположен ближе к краю лёгкого.
По продолжительности течения заболевание может быть двух форм:
- Острый абсцесс лёгкого – длится не больше 6 недель и почти всегда оканчивается полным выздоровлением.
- Хронический абсцесс лёгкого – продолжается больше 6 недель. В этом случае периоды ремиссии чередуются с периодами обострения болезни.
По особенностям течения воспалительный процесс разделяют на такие формы:
- Лёгкая форма – в этом случае все клинические проявления выражены слабо. Температура может быть умеренно повышенной, кашель и одышка практически отсутствуют.
- Среднетяжёлая форма – в этом случае признаки болезни выражены умеренно.
- Тяжёлая форма – при таком течении симптоматика резко выражена. Есть большая вероятность развития осложнений.
В зависимости от формы болезни различаются и основные симптомы. В некоторых случаях состояние больного практически не нарушено, в других он требует срочной медицинской помощи .
Абсцессы бывают единичными и множественными. Они могут быть как в одном лёгком, так и в двух сразу.
Симптомы
Симптомы абсцесса лёгкого до прорыва гнойника и после этого значительно отличаются. До того как гнойные массы изольются в бронх, у больного наблюдаются такие симптомы:
- состояние человека очень тяжёлое, за счёт того, что гной скопился в локальном участке лёгкого;
- больной жалуется на патологическую слабость, плохой аппетит, излишнюю потливость и общее недомогание ;
- при прослушивании лёгких слышны сухие хрипы и затруднённое дыхание;
- при простукивании области лёгких можно отметить укорочение звука над гнойником;
- пальцы рук отекают, при этом фаланги значительно утолщаются;
- в анализе крови можно увидеть значительное повышение уровня лейкоцитов и СОЭ, что говорит о сильном воспалительном процессе в организме;
- на рентгеновском снимке можно увидеть затенённый участок округлой формы.
После того как гнойник прорвался в бронх, признаки заболевания становятся более отчётливыми:
- С кашлем отходит много мокроты. За сутки может выйти до 1 литра жидкости.
- В этот период температура тела снижается и больной отмечает, что его самочувствие улучшилось.
- Появляется аппетит и уже нет потливости.
- Человек отмечает, что дышать становится легче.
- Несколько суток после прорыва гнойника с кашлем отходит гнойная мокрота.
- При прослушивании больного наблюдаются влажные хрипы.
- При простукивании пальцами области лёгких появляется характерный перкуторный звук.
- На рентгеновском снимке заметна округлая тень. По размеру этой тени можно определить, сколько гноя осталось в дыхательном органе.
Абсцесс можно распознать по характерной мокроте. Она состоит из двух слоёв, верхний слой жидкий, а нижний густой и мокрота зеленоватого цвета .
Опытный доктор уже на основе жалоб больного и осмотра может поставить правильный диагноз. Но в обязательном порядке назначают ряд дополнительных исследований.
Диагностика
На ранней стадии болезни диагностирование может быть затруднено. Это объясняется тем, что симптоматика болезни весьма напоминает очаговую пневмонию. Правильно поставить диагноз чаще всего можно только по результатам рентгена, анализов крови и данных простукивания области лёгких
.
Используют несколько методов диагностики, которые помогают выявить острый абсцесс лёгкого или же хронический:
- Выслушивают жалобы больного. Врача должны насторожить жалобы на высокую температуру, потливость и кашель. Вначале кашель сухой, а затем влажный. Больной жалуется на большой объём отходящей мокроты, которая часто бывает зловонной.
- Собирают анамнез. При этом выявляют сопутствующие заболевания и провоцирующие факторы.
- Осматривают больного. Особое внимание уделяют прослушиванию лёгких фонендоскопом и простукиванию их.
- Смотрят на результаты клинического анализа крови. В этом случае сильно повышается показатель скорости оседания эритроцитов и лейкоциты.
- Проводят анализ мокроты, чтобы определить вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам .
- Обязательно назначают рентген грудной клетки. По снимку можно определить место локализации гнойника и объем гнойного содержимого.
Если данных проведённых исследований недостаточно для постановки диагноза, то назначают компьютерную томографию и фибробронхоскопию.
В том случае, если отходящая мокрота гнилостная, возбудителем выступают анаэробные организмы.
Лечение
Лечение абсцесса лёгкого направлено на удаление гнойного содержимого из тканей дыхательных органов и предотвращение тяжёлых осложнений
.
При лечении обязательно прописывают больному ряд лекарственных препаратов из разных групп:
- Антибиотики – чаще назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия. Вводят их внутривенно, чтобы концентрация в крови была как можно выше.
- Антисептики.
- Муколитики и отхаркивающие препараты, для облегчения отхождения мокроты.
- Сорбенты – для устранения симптомов интоксикации организма, которая всегда наблюдается при гнойных процессах.
- Иммуномодуляторы. Назначаются лекарства для повышения защитных сил организма.
Может быть назначено вдыхание чистого кислорода. Эта процедура улучшает вентиляцию лёгких и способствует быстрому выздоровлению .
При лечении абсцесса лёгкого предпочтение часто отдают антибиотикам пенициллинового ряда. Только в случае индивидуальной непереносимости они могут быть заменены лекарствами иной группы.
Кроме медикаментозного лечения, врач обязательно назначает ряд методов, которые помогают удалить . Острый и хронический абсцесс лёгкого лечат такими способами:
- Проводят больному постуральный дренаж. Как известно, мокрота отходит быстрее, если человек лежит на противоположном абсцессу боку.
- Делают вибрационный массаж грудины.
- Назначают дыхательную гимнастику.
При неэффективности консервативных методов лечения прибегают к хирургическим методам. Может быть проведён прокол абсцесса особой иглой. Гной удаляют, полость промывают и заполняют антибиотиками. Такой метод лечения применяется в том случае, если размер гнойника не превышает 5 см и он расположен на периферии лёгкого.
Если размер гнойника большой и состояние пациента тяжёлое, то делают небольшой разрез на трудной стенке и вставляют трубку, через которую откачивают гной.
В том случае, если абсцесс перешёл в хроническую форму и болезнь протекает тяжело, может быть проведена операция по удалению части лёгкого или целого дыхательного органа.
Осложнения
Если абсцесс лёгкого не лечить, то могут возникнуть разные тяжёлые осложнения:
- заболевание переходит в хроническую форму;
- наблюдается кислородная недостаточность ;
- распространение воспалительного процесса на здоровое лёгкое;
- септикопиемия;
- лёгочное кровотечение;
- эмпиема плевры.
Кроме этого, абсцесс может прорваться в плевральную область. Где происходит скопление гнойных масс и воздуха.
Профилактикой абсцесса лёгкого является полный отказ от вредных привычек, своевременное лечение инфекционных патологий и укрепление иммунитета . Также стоит избегать травм грудной клетки и сильного переохлаждения.
Абсцесс легкого - воспаление участка ткани самого органа, образованное из-за гнойного расплавления. В нем образуется заполненная этой жидкостью полость. При появлении первых признаков заболевания требуется срочный вызов терапевта на дом.
Возможные возбудители острого абсцесса легкого
В роли возбудителя заболевания обычно выступают болезнетворные бактерии, особо часто - золотистый стафилококк. Заболевание может развиться на фоне общего снижения иммунитета и слабости организма в результате попадания в дыхательные пути и легкие различных инородных тел. В состоянии сильного опьянения или без сознания рвотные массы, слизь и другие вещества могут проникнуть в легкие, провоцируя развитие абсцесса. На фоне хронических заболеваний и инфекций, при длительном курсе приема антидепрессантов или глюкокортикоидов, при нарушении дренажа бронхов абсцесс легких развивается достаточно часто. Еще один способ заражения - гематогенный. В этом случае инфекция проникает в легкие при сепсисе. Такой путь заражения крайне редок. Вторичное инфицирование может произойти на фоне инфаркта легкого. Еще одна довольно часто встречающаяся причина заболевания - ранение в область груди.
Первый этап абсцесса отличается инфильтрацией ткани легкого на ограниченном участке. Потом гнойник расплавляется, постепенно образуя полость. На следующем этапе болезни инфильтрация по краям полости пропадает. Полость в это время покрывается грануляционной тканью. Если болезнь проходит в легкой форме, полость закрывается, а на ней образуется участок пневмосклероза. Если полость имеет фиброзные стенки, то внутри процессы образования гноя склонны к самоподдерживанию. В этом случае развивается хронический абсцесс легкого. Такой этап болезни более свойственен мужчинам, чем женщинам. При этом почти половина заболевших употребляли алкоголь в больших дозах.
Какими могут быть причины начала возникновения абсцесса легкого
1. Спровоцированная анаэробами либо стафилококком пневмония. Контакт с больным поддиафрагмальным абсцессом.
2. Попадание какого-либо инородного тела в легкие или бронхи.
3. Инфекция миндалин и придаточных пазух.
4. Многочисленные абсцессы в анамнезе, возникающие на фоне септикопиемии.
5. Эмболы, проникающие в легкие из различных очагов заболеваний: простатита, онита; а при лимфогенном способе - из инфицированной полости рта, фурункулов с губ.
6. Распад раковой опухоли в легком или осложнение инфаркта легкого.
Симптомы заболевания
Признаки абсцесса легкого, как правило, не заставляют себя долго ждать. Заболевание развивается стремительно - больной чувствует боль в грудине, у него повышена температура, появляется озноб. Мокрота при абсцессе легкого выделяется через ротовую полость после прорыва бронха. Мокрота неприятно пахнет, могут быть вкрапления крови. При прослушивании ясно, что дыхание ослаблено, после прорыва оно становится бронхиальным с сопутствующими влажными хрипами. Образование тонкостенной кисты или пневмосклероза - подход к благоприятному завершению болезни. Его следует ждать примерно через 2 месяца после инфицирования. Может возникнуть хронический абсцесс легкого, причины этого кроются в неправильном лечении или его отсутствии.
Первый этап болезни длится около недели. Начало болезни может затянуться и до трех недель. Бывает, что гнойной полости на развитие нужно только 2 дня, такое начало заболевания считают стремительно быстрым.
Второй этап абсцесса характеризуется разрывом полости и ее гнойного содержимого. Развивается лихорадка, сухой кашель уступает место влажному отхаркивающему. Больной постоянно кашляет и отхаркивает гной в больших количествах. Количество гноя варьируется в зависимости от объема полости и может достигать 1 и более литра.
Завершающий этап заболевания характеризуется снижением симптомов интоксикации и лихорадки. Больной чувствует себя значительно лучше. Анализы крови, взятые на этом этапе, указывают на отступление инфекции.
Сложность состоит в том, что этапы заболевания четко разграничить возможно не всегда. В случае маленького размера дренирующего бронха мокрота не будет отходить большими объемами, как это должно быть. Хотя если собранная мокрота будет стоять какое-то время в стеклянной емкости, она расслоится. Верхний слой станет пенистым, средний - жидким, а нижний - густым и серым.
Осложнения абсцесса легкого
При привлечении плевры либо ее области к течению болезни могут возникнуть осложнения абсцесса. Осложнения болезни протекают на фоне гнойного плеврита. Легочное кровотечение может возникнуть в случае гнойного расплавления сосудистых стенок. Инфекция может беспроблемно распространиться на здоровые участки легкого, образуя многочисленные гнойные очаги. Возможен переход инфекции и на соседнее здоровое легкое. Если распространение инфекции происходит гематогенным способом, очаги абсцесса могут возникнуть на других органах, что может вызвать бактериемический шок и распространение болезни по всему организму. Абсцесс легкого приводит к летальному исходу в пяти процентах случаев из ста.
Как диагностировать заболевание
При первых признаках такого заболевания, как абсцесс легкого, диагностика проводится в полном объеме, необходимо сдать все анализы: кровь, мочу. В анализе крови врач увидит выраженный лейкоцитоз, повышение допустимого уровня СОЭ, токсичную зернистость нейтрофилов. Анализируемая кровь улучшается к началу второго этапа абсцесса. Когда болезнь переходит к хронической форме, заметно понижается уровень гемоглобина в крови. Изменяется биохимия крови: количество серомукоида, гаптоглобинов, фибрина растет, а количество альбумина в крови падает.
Анализ мочи покажет, как изменяются показатели альбуминурия и микрогематурия.
Чем сложнее течение заболевания, тем выше они растут.
Для правильной постановки диагноза обязательно проводят анализ отделяемой мокроты. Ее проверяют на наличие жирных кислот, атипичных клеток, эластичных волокон, а также на наличие туберкулезных бактерий.
Возбудитель заболевания выявляется с помощью бактериоскопии мокроты. Затем выявляется чувствительность и реакция на антибиотики.
Самый верный и быстрый способ постановки данного диагноза - проведение рентгеноскопии легких. При затруднении диагностики выполняют МРТ легких, КТ легких, бронхоскопию и другие процедуры, предписанные врачом. При подозрении на плеврит обязательна пункция плевры.
Лечение абсцесса легкого
Если по результатам анализов подтвердился абсцесс легкого, лечение производится незамедлительно. В зависимости от степени тяжести абсцесса врач назначает целесообразную терапию. Возможен консервативный либо хирургический путь лечения. Оба способа терапии ведутся в стационаре под наблюдением специалистов-пульмонологов.
Чтобы победить абсцесс легкого, лечение заболевания проводят консервативно, что подразумевает обязательный дренаж мокроты, т.е. больной несколько раз в сутки должен принимать положение, удобное для отхода мокроты. Соблюдение постельного режима необходимо для благоприятного исхода болезни. Как только лаборантом определена чувствительность микроорганизмов, врач назначает лечение антибиотиками. Назначается переливание необходимых компонентов донорской крови. В отдельных случаях пациенту переливается его собственная кровь, взятая заблаговременно. Данные процедуры назначаются с целью восстановления функций иммунной системы. Также лечащий врач принимает решение о целесообразности назначения больному глобулинов.
В отдельных случаях, когда естественный дренаж незначительно улучшает состояние больного и отход мокроты, ему назначается бронхоскопия с аспирацией полостей. Во время данной процедуры полость промывается и антисептически обрабатывается. В трудных случаях антибиотик вводится непосредственно в гнойную полость. Гнойный абсцесс легкого в 75-80 процентах случаев бывает одиночным и локализуется в сегментах правого легкого.
При отсутствии результатов консервативного лечения или возникновении опасных для жизни осложнений прибегают к хирургическому пути решения проблемы: врач удаляет часть больного легкого под наркозом.
Абсцесс и гангрена легкого являются наиболее частыми острыми нагноительными заболеваниями легких.
Профилактика заболевания
Профилактические меры в случае данного заболевания не всегда эффективны. Но следует знать о некоторых правилах:
Нужно вовремя лечить пневмонию, бронхит и другие заболевания органов дыхания;
Предупреждение попадания инородных тел в легкие и бронхи;
Своевременное лечение гнойных заболеваний, фурункулов на теле и особенно абсцессов в полости рта;
Не злоупотреблять алкогольными напитками.
Прогноз
Прогноз этого заболевания при правильном и своевременном лечении благоприятный. Часто абсцесс легкого со времен проходит: инфильтрация вокруг полости истончается. Со временем полость уже не определяется. В течение 8 недель заболевание проходит (если не затягивается или не переходит в хроническую форму).
В случае отсутствия должного лечения острый абсцесс легкого станет хроническим с соответствующими обострениями и ремиссиями. Данная нозологическая форма отличается формированием в пораженном органе некой полости, а вокруг нее происходит необратимый процесс изменения паренхимы и бронхиального дерева. Данные метаморфозы приобретают форму деформирующего бронхита, пролиферации соединительной ткани, а в будущем они могут перетечь в бронхоэктазы. Переход острой формы абсцесса легкого в хроническую наблюдается в 2,5-8% случаев.
Патогенез и этиология заболевания
Если подтверждается хронический абсцесс легкого, история болезни пациента начинается еще задолго до него. Хронические абсцессы возникают из-за тех же возбудителей, которые провоцируют острые нагноения в легких. К ним можно причислить стафилококк с преобладанием штаммов, имеющих устойчивость к большинству антибиотиков, самых современных в том числе. Есть также подобные, в плане устойчивости к медицинскому воздействию, микроорганизмы со значительной ролью в этиологии хронических абсцессов легких. Это такие грамотрицательные палочки, как протея, эшерихий, псевдомонад и пр. Микологическое исследование, имеющее четкую направленность, выявляет у большей доли больных наличие возбудителей глубоких микозов, которые выделяются из мокроты. Причем только выявив серологические маркеры активной грибковой инфекции, получается доказать их этиологическое значение. Данные условия делают этиотропную терапию хронических абсцессов нелегкой задачей.
Переход от острой формы легочного абсцесса к хронической обусловлен следующими основными факторами:
- в легком находится либо слишком большая деструкция (больше 5 см), либо их слишком много;
- процесс дренирования полости деструкции был неэффективен или прошел неадекватно, в связи с чем в окружающей паренхиме развилась соединительная ткань, а также сформировалась фиброзная капсула, которая впоследствии будет препятствовать уменьшению размеров полости;
- в полости абсцесса есть секвестры, которые загораживают устья дренирующих бронхов, а также постоянно поддерживают нагноение внутри полости и воспаление вокруг нее;
- консервативное лечение острого абсцесса легкого спровоцировало образование сухой остаточной полости, а также ее эпителизацию из устьев дренирующих легких;
- неспецифический характер резистентности организма и скомпрометированный иммунитет;
- в пораженных абсцессом сегментах легких образовались плевральные сращения, из-за чего не происходит ранний спад и облитерация полости.
Из-за хронической гипоксии и гнойной интоксикации, из-за дефицита негазообменных легочных функций и из-за сбоя в работе эндокринной, нервной и других регуляционных систем организма длительному хроническому нагноительному процессу сопутствуют разнообразные нарушения:
- компенсаторные и резервные возможности кровообращения снижаются;
- наблюдается легочная гипертензия;
- микроциркуляция в органах и тканях нарушается;
- приобретается вторичный иммунодефицит;
- происходят изменения в энергетическом и белковом обмене.
Клиника и диагностика хронического абсцесса
Хронический абсцесс легкого симптомы имеет следующие:
- постоянный кашель;
- боли в грудной клетке;
- длительное ощущение нехватки воздуха;
- хроническая гнойная интоксикация;
- возможны осложнения со стороны других органов и систем организма.
Сложно точно определить хронический абсцесс легкого, симптомы могут быть выражены в любой степени, это зависит от тяжести или стадии заболевания, фазы его течения (ремиссия или обострение), характера изменений легочной ткани, степени нарушения бронхиальной дренирующей функции. Примечательно, что за последние 20 лет методы лечения острых легочных нагноений усовершенствовались настолько, что частота переходов в хроническую форму существенно снизилась, к тому же их клинические проявления стали гораздо слабее.
Осложнения хронического абсцесса
Чаще всего хронический абсцесс легкого сопровождаются следующими осложнениями:
- легочное кровотечение;
- вторичные бронхоэктазии;
- сепсис.
Они в большинстве случаев проявляются при обострении болезни или ее длительном лечении. За последнее время амилоидоз паренхиматозных органов стал встречаться значительно реже.
Лечение хронического абсцесса
Если диагностирован хронический абсцесс легкого, лечение происходит только путем хирургического вмешательства.
Консервативный метод лечения львиной доли больных состоит в предоперационной подготовке. Эти мероприятия могут стать даже единственным возможным путем лечения, если оперативное вмешательство невозможно по каким-либо причинам. Этому методу характерны следующие мероприятия:
- санация трахеобронхиального дерева и полости деструкции;
- купирование обострения гнойной деструкции;
- коррекция нарушенных функций организма для повышения его резервных возможностей, которые помогут противостоять хирургической агрессии.
Очень сложным и трудоемким является послеоперационное лечение людей, которые перенесли хронический абсцесс легкого. Такие больные требуют особого внимания, так как может возникнуть целая цепь взаимообусловленных осложнений после оперативного вмешательства. Послеоперационные осложнения у данной категории больных могут быть всевозможными:
- Общими: декомпенсация кровообращения, осложнения тромбоэмболического характера.
- Легочными и бронхоплевральными, такими как пневмония, плевральная эмпиема, бронхиальные свищи, несостоятельность культи бронха.
- Общехирургического характера: инфицирование послеоперационной раны, послеоперационное кровотечение.
В послеоперационный период, длящийся сутки-двое, главным образом необходимо обеспечить все условия для восстановления и поддержания главных жизнеобеспечивающих систем организма, ослабленных перенесенной болезнью и оперативным вмешательством. К ним относятся дыхательная система и система кровообращения. Когда дыхательный процесс стабилизировался, наладилась гемодинамика, пора переключать интенсивную терапию на профилактику инфекционных осложнений. Она должна сопровождаться терапией корригирующего и поддерживающего характера. Ранняя стадия послеоперационного периода считается удачно завершенной, если оперированное легкое расправилось, показатели крови нормализовались, а больной уже легко встает и ходит. Через большее время после операции, после проведения симптоматической терапии приступают к местному лечению и устранению осложнений, которые не удалось ликвидировать ранее. Вместе с этим дыхательная и кровеносная системы стабилизируются, а обменные процессы приходят в норму.
Хирургическое вмешательство у пациентов с хроническими абсцессами легких за последние несколько десятков лет стало показывать гораздо лучшие результаты. Но даже успешное хирургическое лечение легких не исключает летальных исходов. К сожалению, процент смертности пациентов данной категории по-прежнему высок и достигает 15%. Чаще всего больные гибнут из-за кровотечений, сердечной и дыхательной недостаточности, а также в связи с эмпиемой плевры. Анализируя статистику летальных исходов пациентов с хроническими абсцессами легких после резекций, можно сделать вывод о методах улучшения результатов лечения. Для этого нужно максимально тщательно готовить пациентов к операции, сделать технику оперативного вмешательства более совершенной, а также своевременно предупреждать и лечить развивающиеся послеоперационные осложнения.