Čínská tabulka pro určení pohlaví dítěte. Čínský kalendář pro určení pohlaví dítěte
Rh konflikt během těhotenství je hemolytická porucha, která může způsobit negativní důsledky různé závažnosti až po kritický scénář. Je charakterizována nesouladem krve v Rh faktoru matky a nenarozeného dítěte.
Alarmující situace imunologické inkompatibility je možná pouze u těhotných žen nebo u těch, které plánují otěhotnět s Rh negativní, pro Rh pozitivní matku žádný konflikt neexistuje.
Detekce takového alarmujícího stavu je extrémně nebezpečný signál, protože destabilizuje normální vývoj plodu. Vznikají vážná rizika, včetně přímého nebezpečí ztráty dítěte:
- potrat;
- prenatální (nitroděložní) smrt;
- mrtvé narození.
Rozdíly v Rhesus matky a novorozence ohrožují dítě řadou poruch, někdy závažných, včetně poruch nervového systému:
- hemolytická patologie;
- dětská mozková obrna (CP);
- epilepsie.
Hemolytická nemoc u novorozenců se projevuje řadou poruch, někdy závažných, včetně poruch nervového systému:
- infantilní žloutenka (pokud se patologie zhoršuje nebo prodlužuje, je možná bilirubinová encefalopatie);
- dysfunkce orgánů;
- hypoxicko-ischemické poškození – hladovění kyslíkem je způsobeno dysfunkcí červených krvinek.
V budoucnu se zvyšuje pravděpodobnost, že dítě psychicky i fyzicky zaostane za svými vrstevníky.
Mírné následky ( počáteční fáze Choroby podle evangelia, drobné poruchy v „práci“ orgánů) lékaři rychle napraví a následný vývoj dítěte probíhá podle věku, bez znatelných odchylek.
Existují případy úplné absence účinků rhesus u novorozence. konfliktní situace. Mateřské protilátky nejsou vždy schopny procházet placentou. Výše uvedené je vhodné v případě prvního těhotenství, ale v některých epizodách je to možné pro ty, které se chystají stát se podruhé nebo dokonce potřetí matkou.
Co je Rh faktor?
Obecné informace
Rhesus (Rh) je vrozený hematologický znak člověka, který se dědí. Určeno pouze výsledky laboratorních testů. Tato krevní charakteristika nemá žádný vliv na vzhled, chování nebo sklon k určitým patologiím.
Rh systém je komplexní komplex látek proteinové povahy, které mají antigenní vlastnosti, které jsou obsaženy nebo chybí v různých kombinacích. buněčná membránačervených krvinek
Název je způsoben tím, že původně tato skupina proteiny byly detekovány na povrchu červených krvinek u stejnojmenné opice (macacus rhesus). Protože proteinová frakce (Rh faktor) nalezená na opičích erytrocytech byla strukturálně podobná lidskému antigenu, byla brána jako základ pro další výzkum a název byl v lékařské literatuře zafixován.
Erytrocytární systém Rh je nasycen více než padesáti antigeny, které mohou způsobit syntézu imunitních protilátek (IgM, IgG). Systém nemá přirozené imunoglobuliny. Přednost klinický význam pro problematiku imunologie, hematologie, transfuziologie a porodnictví je přiděleno pět proteinových frakcí:
- D (85 %);
- C (70 %);
- c (80 %);
- E (30 %);
- e (97,5 %).
Hodnoty frekvence „populárních“ antigenů jsou uvedeny v závorkách.
Protein (D) je považován za nejvíce imunogenní, imunologická aktivita ostatních je výrazně nižší, v sestupném pořadí: c-E-C-e.
Z proteinů, které tvoří strukturu Rh systému, má pro určení Rh příslušnosti zásadní význam pouze D antigen, pokud je přítomen v buněčné membráně pak u člověka (Rh+), jinak negativní (Rh-).
Samotný Rh faktor (specifický proteinový antigen), ať už pozitivní nebo negativní, v životě nijak nekoreluje se zdravotním stavem.
Slovo faktor je v názvu „pevné“, protože tato hematologická vlastnost je považována za faktor krevní kompatibility během transfuze.
Potíže spojené s Rh, a to extrémně závažné, kromě období, kdy žena čeká dítě, se mohou projevit během transfuze krve.
Dříve pro lidi, kteří vyžadovali transfuzi, vše často končilo fatálně, dokud se nezjistilo, že faktor Rh kompatibility dárce a příjemce (pacienta) spolu s krevní skupinou hraje prioritní roli v pozitivním výsledku zákroku. .
Závažné komplikace mohou nastat, pokud jsou červené krvinky od dárce Rh+ „transfundovány“ příjemci Rh-. Tělo je vnímá jako hrozbu kvůli přítomnosti D proteinu (antigenu), se kterým se imunita pacienta dosud nesetkala.
Reakcí na „novou, cizí“ proteinovou frakci je syntéza protilátek, které vyvolávají poškození a předčasnou destrukci (smrt) červených krvinek.
S rozvojem imunitní reakce antierytrocytární protilátky (imunoglobuliny) postupně ničí vlastní červené krvinky, od hromadná smrtčervených krvinek, dysfunkce jater, sleziny (zvětšení velikosti) a dýchacího systému.
Rh inkompatibilita může způsobit komplikace během nebo bezprostředně po transfuzi krve:
- zimnice;
- zhoršení zdraví.
V negativním scénáři, včetně selhání ledvin, absence neodkladné péče v takové situaci lékařskou péči fatální, schopný způsobit smrt.
Podobné procesy (reakce) se vyskytují v těhotenství a jsou způsobeny inkompatibilitou krve matky a plodu podle skupiny nebo Rh faktoru.
Protilátky ničí červené krvinky plodu, což vede k řadě nebezpečných, někdy kritických komplikací:
- hemolytická patologie;
- ukončení těhotenství;
- prenatální (in utero), intranatální (při porodu) úmrtí dítěte.
Následky krevní transfuze Rh-nevyrovnané jsou závažné, často se objevují u žen po druhé transfuzi, u mužů po třetí, někdy i čtvrté.
Tato „pomalost“ je způsobena skutečností, že na rozdíl od Rh faktoru příjemce krevní skupiny neprojevuje se při prvotním seznámení těla s dárcovskou krví.
Vzhledem k tomu, že Rh systém nemá přirozené imunoglobuliny, při první krevní transfuzi imunitní systém pacienta negativně nevnímá „nové“, dříve neznámé proteinové frakce. Žádný viditelné změny se nestane.
Hemolyziny (protilátky) se začnou produkovat až po prvním nebo následném „seznámení“ s erytrocytovými antigeny dárce Rh (+) se reakce těla na taková setkání mohou výrazně lišit.
Při opakovaných krevních transfuzích mohou protilátky příjemce způsobit masivní aglutinaci, slepení červených krvinek do jedné hmoty a spuštění hemolýzy. Výsledné krevní „hrudky“ vedou k zahušťování biomasy v cévách a vyvolávají tvorbu krevních sraženin.
Zvyšují se rizika krevního transfuzního šoku – extrémně nebezpečné komplikace transfuzního postupu, provázené intenzivní hemolýzou a uvolňováním toxických látek do příjemce.
Aby se předešlo popsaným komplikacím, je nutné vzít v úvahu faktor Rh kompatibility dárce a pacienta.
Specifický protein D je lokalizován na povrchu červených krvinek většiny lidí 85-86 % světové populace je pozitivních na Rh. Ve zbývajících 14-15% je krev geneticky „zbavena“ tohoto antigenu, ale tato situace je pro tělo neutrální, protože samotná skutečnost přítomnosti nebo nepřítomnosti Rh nijak neovlivňuje zdraví.
Přibližně patnáct procent nastávajících matek (150 z 1000) je geneticky obdařeno Rh-, četnost rozvoje Rh inkompatibility (plod zdědil Rh+ otce) je nevýznamná a za těchto podmínek tvoří 2 % z celkového počtu. Jeden případ na 150-200 porodů.
Pravděpodobnostní tabulky
Základní hematologické charakteristiky, jako je Rhesus nebo krevní skupina, mohou být se stejnou mírou pravděpodobnosti přenášeny geneticky od otce nebo matky.
Speciální tabulky vám pomohou posoudit možná rizika rozvoje konfliktní situace.
Podle krevní skupiny
Skupina | Pravděpodobnost konfliktu | ||
Otec | Matka | Dítě | % |
1 | 1 | 1 | 0 |
1 | 2 | 1 nebo 2 | 0 |
1 | 3 | 1 nebo 3 | 0 |
1 | 4 | 2 nebo 3 | 0 |
2 | 1 | 1 nebo 2 | 50 |
2 | 2 | 2 nebo 1 | 0 |
2 | 3 | Žádný | 25 |
2 | 4 | 1,2,4 | 0 |
3 | 1 | 1 nebo 3 | 50 |
3 | 2 | Žádný | 50 |
3 | 3 | 1 nebo 3 | 0 |
3 | 4 | 1,2,4 | 0 |
4 | 1 | 2 nebo 3 | 100 |
4 | 2 | 1,2,4 | 66 |
4 | 3 | 1,3,4 | 66 |
4 | 4 | 2,3,4 | 0 |
Tabulka kompatibility Rh
Rh faktor | Pravděpodobnost konfliktu | ||
Otec | Matka | Plod | % |
Plus/mínus | |||
+ | + | 75% 25% | Žádný |
+ | – | 50% 50% | 50 |
– | + | 50% 50% | Žádný |
– | – | 0% 100% | Žádný |
Informace o kompatibilitě uvedené v tabulkách nebo získané z výpočtů online kalkulaček, kterých je na internetu mnoho, nejsou považovány za konečné.
Přesné informace získáte pouze z výsledků laboratorních testů.
Etiologie
Rozvoj konfliktního stavu je způsoben vstupem do krevního oběhu Rh negativní matky opačné Rh(+) krve plodu, zděděné po otci.
Předisponující faktory ke konfliktu:
- krevní transfuze byly prováděny bez zohlednění Rh kompatibility (nesmysl pro moderní lékařskou realitu, ale zcela vyloučit tento důvod je to zakázáno);
- sekundární, nebo dokonce třetí očekávání dítěte;
- předchozí přerušení - umělé (potrat), spontánní (potrat);
- mimoděložní těhotenství;
- porod císařským řezem;
- předčasné oddělení „místa pro miminko“ (placenta);
- (mohou se projevit bez ohledu na období embryogeneze);
- Prenatální (prenatální) diagnostická opatření - intrauterinní punkce pupečníkových cév, biochemický rozbor plodové vody (odběr plodové vody), vyšetření choriových klků.
Současné nebo minulé patologické stavy mohou působit jako katalyzátory senzibilizace Rh v těle nastávající matky:
- diabetes;
- chřipka;
- dysfunkce orgánů a systémů způsobená narušenou adaptací těla na rozvíjející se těhotenství (preeklampsie).
Patogeneze
Od 8. týdne nitroděložního vývoje se „rozbíhá“ tvorba krvetvorby nenarozeného dítěte. Od tohoto data lze laboratorně detekovat malá množství proteinu D v krvi matky s „-“ Rh faktorem.
Od okamžiku, kdy je gestační věk plodu delší než dva měsíce, vzniká riziko Rh konfliktu.
Setkání červených krvinek (RBC) s různými rhesus (matka „-“, plod „+“) je extrémně nebezpečné, vede k aglutinaci, „slepení“ do jednotlivých hmot.
Pro imunitu Rh-negativní matky jsou pozitivní erytrocyty plodu vnímány cizím „agens“, což provokuje tělo k reakci (izoimunizace).
Imunitní systém začne produkovat protilátky.
Syntetizované anti-Rhesus imunoglobuliny (IgM, IgG) se „vážou“ s proteinem D zabraňují aglutinaci a neumožňují sjednocení (slepení) červených krvinek.
Konflikt během prvního těhotenství
Během prvního těhotenství Rh inkompatibilita zřídka vede ke komplikacím během těhotenství podrobně, takové problémy jsou zaznamenány v izolovaných epizodách.
Protilátky (IgM) produkované mateřskou imunitou jsou velké, „nemotorné“ a jejich koncentrace je nevýznamná. To mu neumožňuje globálně překonat placentární bariéru, proniknout do nenarozeného dítěte a negativně ovlivnit nitroděložní vývoj nenarozeného dítěte.
Pokud je konec prvního těhotenství potratem nebo je nuceno umělé dokončení porodního aktu, pak se výrazně zvyšuje pravděpodobnost imunizace ženského těla.
V takových případech se vážně zvyšují rizika Rh konfliktu (dále jen RK) při druhém a následném čekání potomka.
Imunitní paměťové buňky jsou dlouhověké, syntetizované protilátky po prvním porodu zůstávají cirkulovat v krevním řečišti.
Konflikt během druhé březosti
Pokud je žena podruhé těhotná s Rh-pozitivním plodem, imunitní reakce těla je jasnější a reakce na sekundární výskyt „cizího“ proteinu je mnohem rychlejší a globálnější.
Počet syntetizovaných anti-Rh protilátek je větší, menší velikosti a mnohem mobilnější než IgM.
Jeho malá velikost mu umožňuje snadno překonat hematoplacentární hranici (bariéru), proniknout do krevního řečiště dítěte a vyvolat destrukci buněčné membrány Rh-pozitivních červených krvinek nenarozeného dítěte. Proces hematopoézy je inhibován.
Intravaskulární hemolýza (destrukce) Rh „+“ erytrocytů dítěte přispívá k akumulaci produktů rozpadu v krevním řečišti plodu, které se se zintenzivněním patologického procesu stávají stále hojnějšími.
Bilirubin je zvláště nebezpečný v nadměrných koncentracích má extrémně negativní (jedovatý) vliv na nitroděložní růst a stává se katalyzátorem hemolytického onemocnění.
Čím intenzivnější je hemolýza, tím zřetelněji hypoxie postihuje orgány. Ve snaze kompenzovat nedostatek zničených červených krvinek se zvětšuje velikost jater a sleziny.
V kritickém scénáři, kdy je mozek prakticky bez kyslíku a slezina je jasně viditelná, se výrazně zvyšuje riziko prenatální smrti dítěte.
Naštěstí s ohledem na moderní možnosti medicíny lze takovým situacím v drtivé většině případů předejít.
Během druhého těhotenství, pokud jsou Rhesus matky „-“ a „+“ nenarozeného dítěte neslučitelné, je častější, že se dítě narodí s mírným nebo středním stupněm hemolytické patologie.
Rh konflikt během třetího těhotenství
Rizika konfliktu mezi Rhesus matky „-“ a plodem „+“ během třetího těhotenství jsou vysoká, protože koncentrace protilátek proti Rhesus v tomto okamžiku dosáhne „vrcholu“, pravděpodobnosti komplikací pro nenarozené dítě. dítě je významné.
Bohužel ani při včasných terapeutických opatřeních není v těchto situacích vždy možné minimalizovat rizika.
Pokud je úroveň syntet protilátky se rychle zvyšuje, pak se doporučuje předčasný porod, aby se předešlo vážnému scénáři vývoje intrauterinní patologie u těhotné ženy.
Klinický obraz
Ohrožení lze odhalit výhradně laboratorní cestou, přítomností protilátek proti fetálnímu Rh faktoru u ženy.
Mezi krví nastávající matky a dítěte nejsou žádné vnější projevy Rh inkompatibility, někdy jsou možné funkční poruchy, symptomaticky připomínající známky gestózy.
Přímo v těhotenství nebo později po porodu RK významně neohrožuje zdraví ženy. Při absenci doprovodných patologií není zdraví vážně narušeno.
Na straně matky se při čekání na miminko nevyskytují žádné specifické klinické příznaky. Pouze nepřímé znaky obecného charakteru, které přímo nesignalizují konfliktní problém.
Alarmující indikátory hrozící hrozby Rh konfliktu se mohou v takové situaci projevit výhradně na straně nenarozeného dítěte.
V pozdějších fázích může ultrazvuk plodu poskytnout spolehlivý informační obraz, ale je důležité „zachytit“ nástup konfliktu co nejdříve, proto pro všechny těhotné ženy, zejména ty s negativním Rh faktorem a krevní skupinou. O, pravidelné testování protilátek je považováno za povinné diagnostické opatření.
Po provedení ultrazvuku lékař obdrží podrobný obrázek o tom, jak závažně se rakovina vyvinula, a jaký léčebný režim zvolit, aby se minimalizovala negativita, kterou dítěti tento patologický proces přináší.
Závažnost projevů RK je dána koncentrací anti-Rhesus protilátek u těhotné ženy plus stupněm zralosti plodu.
Při ultrazvukovém vyšetření je věnována pozornost alarmujícím ukazatelům naznačujícím rozvoj hemolytické choroby plodu (HDF), která se po narození nazývá hemolytická choroba novorozence (HDN):
- , zvětšení průměru pupeční „šňůry“ (žíly);
- abnormálně velké břicho plodu;
- binární obrys hlavy nenarozeného dítěte v důsledku výsledného edému;
- nadměrné hromadění tekutiny v hrudníku a břišní dutině dítěte;
- je zaznamenán růst jater a sleziny;
- nepřirozená poloha plodu, vzhledem k velkému bříšku jsou nožičky taženy do stran.
Formy GBP:
- anemický;
- ikterický;
- edematózní.
Edematózní varianta je extrémně nebezpečná, u RK je závažná a je doprovázena řadou závažných poruch:
- hepato- a splenomegalie;
- zřetelná anémie;
- ztluštění „dětské skvrny“;
- polyhydramnion;
- ascites, generalizovaný hydrops plodu;
- edém-hemoragický syndrom;
- pokles koncentrace albuminu (klíčový protein v krevním séru).
Ikterická forma hemolytického onemocnění má nižší závažnost než edematózní, ačkoli je také považována za nebezpečný patologický stav, doprovodné projevy jsou:
- zvýšení velikosti orgánů (játra, slezina, srdce);
- hyperbilirubinémie (zvýšené hladiny bilirubinu)
- ikterické zbarvení kůže (nezaměňovat s infekční žloutenkou).
Intoxikace bilirubinem je extrémně nebezpečná, protože tento žlučový pigment může ve zvýšených koncentracích ovlivnit centrální nervový systém dítěte, což má extrémně negativní dopad na vývoj.
Projevy vysokého bilirubinu se liší, u některých dětí je to:
- letargie;
- pomalost;
- špatná chuť k jídlu.
Jiní mají naopak opačné příznaky:
- zvýšená excitabilita;
- je neustále vrtošivý;
- pláče po dlouhou dobu, zejména v noci;
- často se chvěje.
Otrava těla bilirubinem u RK se může stát katalyzátorem neustálé regurgitace a zvracení miminka, zhoršuje se sluch, reflexy, možné jsou křeče.
V konečném důsledku vede hyperbilirubinémie (která ničí mozkové buňky) k prudkému zpoždění ve vývoji (mentálním, duševním, fyzickém), které se projevuje řadou závažných onemocnění a přispívá k invaliditě dítěte od raného dětství.
Naštěstí je podobný průběh tenzní bolesti hlavy u RC zaznamenán ve vzácných, izolovaných epizodách.
Anemický scénář HDP je charakterizován mírným stupněm patologie a je doprovázen výskytem velkého počtu nezralých červených krvinek.
Včas identifikovaný Rh konflikt poskytuje příležitost rychle přijmout nezbytná terapeutická opatření k ochraně nenarozeného dítěte před negativními důsledky tohoto patologického stavu.
Impozantní pokrok medicíny nám umožňuje takové problémy včas identifikovat a řešit v drtivém (90-95) procentu případů s příznivou prognózou.
Žena s Rh(-) poprvé plánující dítě nebo již porodila, aby se vyhnula šoku z krevní transfuze, musí lékaře upozornit na její hematologické vlastnosti.
Diagnostika
Testování RK začíná stanovením Rh faktoru a krevní skupiny. Pokud se ukáže, že Rh příslušnost nastávající matky je „-“, pak je podobný postup indikován pro otce dítěte. Pokud výsledek otce ukazuje Rh(+), pak je kontrola nad průběhem těhotenství výrazně zvýšena.
Je vhodnější, pokud se takový postup provádí předem, ve fázi plánování prvního dítěte nebo v raných fázích těhotenství.
Rh nesoulad je možné určit výhradně v laboratoři analýzou přítomnosti a hladiny anti-Rh protilátek. Pokud se potvrdí problematická situace je důležité stanovit třídu přidělených ženské tělo imunoglobuliny IgM, IgG.
Frekvence takového výzkumu je určena gestačním věkem:
- do 20. týdne je indikována každých 28 dní, poté je vhodné sledovat pod dohledem lékařů perinatologického centra - specializovaného širokoprofilového zdravotnického zařízení zabývajícího se managementem těhotenství;
- ve 32.–35. týdnu gestace se intenzita krevních testů na protilátky zvyšuje na dvakrát měsíčně, po 35. týdnu se pak analýza provádí každý týden.
Dynamické sledování růstu plodu se provádí pomocí ultrazvuku v gestačním intervalu od 18 do 36 týdnů, taková studie se provádí čtyřikrát, poslední pátý bezprostředně před narozením.
Výsledky ultrazvukového vyšetření nám umožňují předpovídat vývoj rakoviny, pochopit, jak vážně patologický proces ovlivnil plod, a je možné posoudit:
- velikost placenty;
- umístění (poloha) dítěte;
- stupeň otoku;
- velikost bříška budoucího dítěte, některé orgány (slezina, játra).
Pomocí ultrazvuku se zjišťují poruchy spojené s RK:
- křečové žíly pupeční žíly;
- zvýšený objem plodové vody (plodová voda);
- břišní ascites.
Porodník-gynekolog, dynamické sledování průběhu těhotenství, kromě ultrazvuku plodu, pomáhají další neinvazivní techniky:
- CTG - kardiotokografie pomáhá posoudit aktuální stav nenarozeného dítěte, závažnost hypoxicko-ischemického poškození centrálního nervového systému;
- FCG - fonokardiografie analyzuje srdeční aktivitu plodu pomocí ultrazvukových vln;
- EKG - testování bioelektrického potenciálu srdečního systému;
- Dopplerometrie – hodnotí intenzitu pohybu krve v cévách.
Prenatální diagnostika RK:
- Biochemické vyšetření plodové vody – předepisuje se především v gestačním věku 34–36 týdnů, odhalí hladinu (optická hustota) bilirubinu v plodové vodě. Je nutné vzít v úvahu riziko negativních nuancí takového postupu, mezi možné patologické stavy patří únik, předčasné prasknutí plodové vody, krvácení, infekce;
- rozbor pupečníkové krve – diagnostikuje závažnost anémie u RC, umožňuje stanovit řadu potřebných hematologických charakteristik;
Léčba Rh konfliktu během těhotenství
Pokud bude nastávající matka pozitivní na titr protilátek, pak pro ženu taková situace není důvodem k panice, ale závažným argumentem pro posílení kontroly nad stavem.
Pro porodníka-gynekologa doprovázejícího těhotenství je průkaz anti-Rhesus protilátek indikátorem signalizujícím nutnost zahájení terapeutických akcí.
Bohužel v případě zjištění RK není možné zcela ochránit ženu a nenarozené miminko před negativním dopadem takového patologického stavu, ale lékaři mohou výrazně minimalizovat vzniklá rizika a zmírnit následky Rh inkompatibility.
Všechny těhotné ženy s negativním Rh dostávají během těhotenství třikrát antisenzibilizační nespecifickou léčbu:
- zvýšit příjem vitamínů;
- prostředky, které zlepšují metabolismus;
- dodatečně předepisovat léky obsahující železo/vápník;
- kyslíková terapie.
Podobné kurzy dodatečné léčby se provádějí v následujících časech:
- 1krát - 10-12 týdnů těhotenství;
- 2krát - 22-24 týdnů;
- 3krát - 32-34 týdnů.
Po 36 týdnech je povolena možnost samostatného porodu (přirozený porod), pokud není žádný nebo nízký titr (hladina) protilátek a lékař nemá důvod se o stav plodu obávat.
Pokud se situace zhorší, vysoký titr vede ke komplikacím, stav se stává vážným, pak se porod provádí dříve, po 37 týdnech. Porod se provádí císařským řezem.
Do této chvíle se snaží těhotnou ženu podporovat medikamenty, aby dítěti poskytli možnost se plně vyvinout a „dozrát“.
Bohužel to není vždy možné, aby se zabránilo ztrátě života dítěte, lékaři musí rozhodnout o předčasném porodu císařským řezem.
Těžké varianty HDP (edematózní, ikterické formy) slouží jako indikace k fetální krevní transfuzi – intrauterinní transfuzi dárcovské krve k plodu přes cévy pupeční šňůry.
Pro minimalizaci rizik je takový chirurgický zákrok prováděn pod ultrazvukovou kontrolou, díky čemuž je možné částečně neutralizovat anémii a hypoxii provázející HDP. Prodloužit těhotenství a dát nenarozenému dítěti příležitost k plnému nitroděložnímu vývoji.
Mezi další metody boje proti Rh konfliktu během těhotenství je plazma předepisována centrifugací.
Odstředivá plazmaferéza se provádí v druhé polovině gestace, hlavním úkolem Tímto postupem lze snížit koncentraci protilátek proti Rh-pozitivním erytrocytům plodu.
V důsledku přijatých opatření negativní dopad Rh inkompatibilita miminka dočasně odezní.
Postup plazmaferézy by neměl vyvolávat významné obavy, je bezpečný a dobře tolerovaný, nicméně výše uvedené je samozřejmě relevantní, za předpokladu plného souladu s technologií (pravidly) postupu.
Před zahájením procedury musí lékař informovat těhotnou ženu o možném vývoji nežádoucích účinků:
- závrať;
- nevolnost;
- podzim krevní tlak.
Expresivita vedlejší účinky slabé, mizí hlavně samy, během krátkého časového intervalu.
Mezi absolutní kontraindikace patří:
- porušení koagulace (srážení krve).
Relativní kontraindikace (přísný lékařský dohled během procedury):
- sklon k rozvoji anafylaxe;
- exacerbace infekčních patologií;
- dysfunkce jater;
- nízká koncentrace hemoglobinu;
- kardiovaskulární poruchy.
Plazmaferéza má pozitivní vliv na průběh těhotenství, avšak k dosažení požadovaného výsledku a zabránění vzniku negativních důsledků by takovou manipulaci měl provádět pouze zkušený hematolog.
Dítě narozené s těžkými hemolytickými poruchami po narození (ihned) podstoupí náhradní krevní transfuzi (transfuzi) Rh (-) krve nebo plazmy stejné skupiny, což pomáhá předcházet závažným komplikacím. Léčba hypertenze u novorozenců je zahájena.
Prevence
Aby se předešlo závažným komplikacím pro dítě během Rh inkompatibilního těhotenství, prioritou je prevence Rh imunizace a přímo konflikt hladin Rh v krvi matky a plodu.
Preventivní kritéria:
- s přihlédnutím ke kompatibilitě během krevní transfuze Rh(-) žen a dárců;
- zachování prvního těhotenství, absence potratů.
Mezi preventivní opatření jedna z hlavních rolí je dána kompetentnímu plánování dítěte, která musí být předem vyšetřena:
- zjistit Rh faktor a krevní skupinu;
- pro protilátky.
Riziko rozvoje Rh konfliktu, detekce protilátek, kontraindikace početí nebo přerušení proudu těhotenství nepřipadá v úvahu, ale žena s negativním Rh si musí uvědomit, že bude muset v těhotenství darovat krev častěji než jiné těhotné ženy.
Absenci konfliktní situace Rh lze v takových podmínkách téměř na 100 % vyloučit pouze v případě, že partner je Rh(-) a má identickou krevní skupinu.
Pokud však taková shoda neexistuje, odmítnutí těhotenství pouze z důvodů Rh inkompatibility nebo krevní skupiny partnera je unáhlené rozhodnutí.
Rh medicína není schopna zcela vyřešit zjištěný konflikt, ale lékaři jsou schopni výrazně minimalizovat možné negativní důsledky pro dítě.
Ženám s negativním Rh, jejichž analýza na protilátky proti Rh antigenu prokázala jejich nepřítomnost, jsou předepsány intramuskulární injekce dárcovského anti-Rhesus imunoglobulinu k prevenci RK. Pokud jsou protilátky již „zafixovány“, těžko lze očekávat výraznou účinnost takového očkování.
Takové terapeutické opatření zabraňuje izoimunizaci těla a výrazně snižuje pravděpodobnost vzniku konfliktní situace Rh. V budoucnu se výrazně snižují rizika narození dítěte s projevy hemolytického onemocnění.
K dosažení znatelného preventivního účinku injekce imunoglobulinu anti-Rhesus je nutné dodržet načasování aplikace léku.
Ženám s Rh(-) se doporučuje podstoupit RhoGAM nejpozději do tří dnů, indikace pro takovou preventivní injekci jsou:
- Rh(+) krevní transfuze;
- potrat;
- krvácení, i malé;
- chirurgická intervence v důsledku mimoděložního těhotenství.
K prevenci hemolytické patologie plodu se těhotným ženám s Rh(-) předepisuje RhoGAM ve 28. týdnu gestace, někdy se injekce opakuje ve 34. týdnu.
Pokud se po porodu dítě narodilo Rh(+) a matčin test na protilátky proti Rh vykázal negativní výsledek, pak se injekce anti-Rhesus imunoglobulinu opakuje.
To snižuje riziko Rh senzibilizace (konfliktu) během následného těhotenství.
U nových těhotenství, žen s Rh(-), kvůli pravděpodobnosti Rh konfliktu je nutné injekci opakovat.
Často kladené otázky
Kojení
Pokud existuje rozdíl v Rh u matky (-) a dítěte (+), spolu s absencí poruch spojených s HDN, kojení obecně není kontraindikováno.
U dětí narozených s HDN (lehký stupeň) se nedoporučuje mladé matce kojit prvních 10-14 dní, poté je záležitost řešena dle uvážení neonatologa. Propuštění pravděpodobně proběhne „přes nemocnici“, ale v takové situaci je lepší hrát na jistotu, zdraví dítěte je nejdůležitější.
Těžké hemolytické poruchy u novorozence jsou považovány za neoddiskutovatelný zákaz kojení.
Z lékařských důvodů je někdy laktace „zastavena“ uměle, například aby se zabránilo rozvoji mastopatie.
K potlačení tvorby mléka v prsou kojící matky mohou být ihned po porodu předepsány hormonální léky.
Taková rozhodnutí činí výhradně neonatolog, který vybere optimální lék s minimem vedlejší účinek, správně zvolit dávkování užívání.
Nezávislé jednání v takové situaci je kategoricky nepřijatelné.
Během prvního těhotenství došlo k inkompatibilitě rhesus (matka „-“, dítě „+“), je možné porodit druhé dítě bez konfliktu?
Odpověď je kladná, pokud dítě zdědí negativní Rh, lze se vyhnout konfliktní situaci, nicméně anti-Rh protilátky v krevním řečišti matky lze diagnostikovat po celou dobu těhotenství a v poměrně vysoké koncentraci.
Jejich přítomnost by neměla vyvolávat žádné významné obavy, protože jsou neutrální vůči plodu s negativním Rh faktorem.
Kompetentní plánování těhotenství je nesmírně důležitá záležitost, než se rozhodnete, důrazně se doporučuje navštívit genetika. Specialista vám pomůže zjistit, jak je pravděpodobné, že se rozvine konflikt Rh a že budoucí dítě zdědí jednu nebo druhou hematologickou charakteristiku rodičů.
Otcův Rh neznámý
Po registraci těhotné ženy na prenatální poradně a identifikaci „-“ Rh vyzve lékař otce nenarozeného dítěte k provedení testu (k určení Rh, krevní skupiny).
Při znalosti hematologických charakteristik obou rodičů je lékař schopen včas přijmout nezbytná terapeutická opatření k minimalizaci možných negativních důsledků Rh inkompatibility.
Situace jsou však různé, někdy se nepodaří zjistit Rh u otce, nebo pro dosažení otěhotnění byla použita procedura mimotělního oplodnění s ejakulátem dárce.
Za takových okolností bude muset žena podstupovat krevní test častěji ve srovnání s jinými těhotnými ženami s podobnými hematologickými parametry. Je důležité včas reagovat na „začátek“ konfliktu, pokud nastane.
Jak Rh(-) ovlivňuje plodnost?
Nemá to žádný vliv, tento faktor nemá nic společného se schopností otěhotnět, etiologie snížené plodnosti je způsobena jinými důvody:
- závislosti;
- přátelství s kofeinem;
- komplikovaná anamnéza
- patologie reprodukčního a močového systému.
Je vakuový potrat během prvního těhotenství bezpečný pro Rh(-) těhotnou ženu?
Ne, na metodách ukončení těhotenství nezáleží; D-protein plodu stále proniká do krevního oběhu matky a vyvolává reakci imunitního systému ženy.
Výsledkem prvního těhotenství byl potrat, jaká jsou rizika při druhém těhotenství?
Pravděpodobnost vzniku konfliktní situace v takových podmínkách je relativní formulace, nikdo není schopen 100% upřesnit.
Na základě statistických údajů má lékař možnost přibližně odhadnout šance na senzibilizaci těla matky po prvním neúspěšném těhotenství:
- předčasný potrat (krátkodobý) - další 3-4% zvýšení pravděpodobnosti Rh inkompatibility;
- umělé „zastavení“ těhotenství zvyšuje rizika o šest procent;
- chirurgická intervence způsobená mimoděložní komplikací těhotenství - zvýšení rizik o 1-2%;
- umělé ukončení porodu včas s živým plodem – další 15% riziko;
- umělé dokončení porodního aktu císařským řezem je vysoká, až 50% šance na Rh konflikt při druhém těhotenství.
Nezapomeňte však, že se nedoporučuje provádět takové „výpočty“ sami, pouze lékař vám pomůže kvalifikovaně posoudit pravděpodobnost konfliktu po provedení nezbytné diagnostiky.
Žena s negativním Rh, která se rozhodla podruhé a později stát matkou, musí před zahájením realizace svých plánů absolvovat podrobnou konzultaci s gynekologem.
Je přítomnost protilátek v krevním oběhu matky signálem, že se dítě narodí s HDN?
To se nestává ve všech případech, agresivní účinek anti-Rhesus protilátek na dítě je částečně zmírněn speciálními „filtry“ umístěnými v placentě.
V malých množstvích nejsou mateřské imunoglobuliny schopny významně poškodit dítě, existuje však řada patologických katalyzátorů, které zvyšují pravděpodobnost poklesu ochranné bariéry placenty a zvyšují riziko HDP:
- předčasné stárnutí „místa pro děti“;
- nízká hladina plodové vody;
- , včetně běžných ARVI;
- nedostatek lékařského dohledu při užívání léků.
Je třeba si uvědomit, že pokud během prvního těhotenství dojde k „fixaci“ protilátek, je pro ně vzhledem k jejich velké molekulární struktuře obtížné překonat placentární bariéru, ale s následnými těhotenstvími se situace mění.
Imunitní odpověď mateřského těla na cizí D-protein je ostrá, produkované protilátky jsou menší, mobilnější, „podlejší“ a riziko rozvoje HDP se zvyšuje.
Je možný konflikt, i když jsou oba rodiče s Rh(-), na rozdíl od předpovědí a pravděpodobnostních tabulek?
Bylo by nesprávné se 100% pravděpodobností tvrdit, že v takové situaci je nemožné, aby se rozvinul konflikt Rhesus, ačkoli šance na takovou možnost se blíží nule.
Zkušený porodník-gynekolog nevyloučí fenomén krevního chimérismu a kterákoli z těchto tří může být „chimérou“:
- Matka;
- táta;
- dítě.
Tento jev se vyskytuje extrémně zřídka a je charakterizován přítomností dvou různých krevních skupin u člověka.
Otázky související s genetikou nebyly dosud plně prozkoumány; nelze vyloučit možnost „překvapení“ z přírody.
Konflikt Rhesus během těhotenství by neměl být vnímán jako katastrofa a panika; tím, že převezmete kontrolu nad situací včas, budete moci úspěšně dokončit těhotenství, zachránit a porodit zdravé dítě.
Zajímejte se o zdraví včas, sbohem.
Těhotenství je nesmírně důležitou etapou v životě každé ženy. Na jejím průběhu přímo závisí budoucnost dítěte, stav jeho zdraví a imunity. Je nutné předvídat nejpravděpodobnější nebezpečí a eliminovat všechny rizikové faktory, mezi které patří Rh konflikt v těhotenství. Když se budoucí žena v porodnici zaregistruje na prenatální klinice (LC), dostane doporučení na různé testy a studie. Jsou nezbytné k identifikaci možných onemocnění a rizik porodu dítěte.
Pokaždé se neurčuje pouze krevní skupina, ale také Rh faktor, Rh, který je považován za základní ukazatel. Je přítomen přibližně u 85 % lidstva, jsou považováni za Rh pozitivní. Těch 15 % populace, u kterých tento protein není detekován, je Rh negativních. V každodenním životě není absolutně důležité, který Rh faktor je jedinci vlastní.
Tento ukazatel se stává důležitým po početí, zejména při registraci. Kdy během těhotenství dochází ke konfliktu Rh? To se děje hlavně tehdy, když je matka Rh negativní a otec pozitivní. To je případ, kdy nenarozené dítě zdědí Rhesus biologický otec. Proto existuje rozpor mezi krví Rhesus matky a plodu. A zde je diagnostikován Rhesův konflikt. Riziko tohoto konfliktu dosahuje podle různých odhadů 75 %. Pokud je žena Rh pozitivní a otec je Rh negativní, nedochází ke konfliktu a těhotenství (zejména první ženy) proběhne bez komplikací.
Pravděpodobnost Rh konfliktu
Důvody rozvoje
Rh konflikt nastane, pokud krev plodu s Rh „+“ vstoupí do systému matky s negativním stavem. Častěji je patologie diagnostikována během druhého a každého následujícího těhotenství, extrémně zřídka během prvního, pokud došlo k transfuzi krve s komponentami nebo plnou krví bez stanovení Rh. Nerovnováha nastává, když se krev dítěte stane cizí pro tělo matky a jsou syntetizovány protilátky. Pozitivní a negativní červené krvinky se drží pohromadě v okamžiku „setkání“ - aglutinace. Aby se tomu zabránilo, imunitní systém syntetizuje protilátky - imunoglobulin. Tato látka se vyskytuje ve 2 typech, snaží se je zničit, dochází k hemolýze.
Jak těhotenství postupuje, dochází k neustálé výměně kyslíku a živin mezi matkou a dítětem. Žena přijímá odpadní produkty dítěte. Stejným způsobem si matka a dítě vyměňují červené krvinky, krev dítěte je naplněna protilátkami. Rh konflikt během prvního těhotenství je vzácný případ. Produkuje protilátky typu LgM. Mají velký průměr a v omezené míře pronikají do plodu bez problémů. S každým dalším početím, počínaje druhým, se zvyšuje pravděpodobnost Rh konfliktu, protože tělo matky již produkuje jiné protilátky - LgG. Jsou mnohem menší a větší počet z nich vstupuje do oběhového systému plodu a obchází placentu.
Tabulka Rh konfliktů během těhotenstvíDochází k procesu hemolýzy a začíná se hromadit toxin bilirubin. Protilátky se uvolňovaly v předchozích těhotenstvích, nezáleží na tom, jak skončila.
Za „provokatéry“ konfliktu jsou považováni:
- předchozí přirozený porod;
- operace císařského řezu;
- potraty a ukončení těhotenství;
- potrat;
- abrupce placenty před termínem a manuální oddělení.
Příznaky a příznaky
Pohoda ženy během takového konfliktu není prakticky ovlivněna, příznaky nejsou jasně vyjádřeny. Může se objevit lehká anémie, mohou se objevit problémy s funkcí jater, výraznější toxikóza. Nicméně existuje skutečné nebezpečí pro dítě. Pokud dojde během těhotenství ke konfliktu Rh, je riziko pro plod velmi vážné. Je diagnostikována hemolytická choroba, která často vyvolává předčasný nebo komplikovaný porod a smrt v děloze. Těhotné ženy potřebují podstoupit ultrazvukové vyšetření k identifikaci možných patologií.
Příznaky intrauterinního Rh konfliktu:
- zvýšený otok, zejména v břišní dutině, v perikardiálním vaku;
- slezina, játra, srdce se mohou zvětšit;
- měkké tkáně hlavy nabobtnají, objeví se dvojitý obrys;
- kvůli zvětšenému bříšku se končetiny dítěte dívají do stran;
- placenta ztlušťuje, průměr pupeční žíly se zvětšuje.
Nebezpečí pro dítě
Rozlišení červených krvinek ovlivňuje fungování těla dítěte. Viníkem je bilirubin, vedlejší produkt rozkladu. Nejzávažněji je narušena činnost nervového systému, srdce, ledvin a jater. Intrauterinní smrt dítěte může být důsledkem akumulace tekutiny v tkáních těla. Existuje vysoké riziko potratu a předčasného porodu.
Jak nebezpečný je tento konflikt pro novorozené dítě? Jsou možné následující fáze hemolytického onemocnění:
- Anemický. Dítě má snížený počet červených krvinek, bledou pokožku, malátnost, utlumené sací reflexy. Srdce miminka bije rychleji, jeho tóny jsou tlumené.
- Žloutenka je nejčastější variantou onemocnění. Příznaky Rh konfliktu jsou určeny zvýšením koncentrace bilirubinu v krvi dítěte, ke kterému dochází po zničení červených krvinek. Játra a slezina se zvětšují. Kůže má obvykle výraznou žluť. V závažnějších případech může ovlivnit nervový systém, je diagnostikována bilirubinová encefalopatie. Zároveň se mění svalový tonus, ochabují reflexy a zvyšuje se nitrolební tlak. Možná vzhled záchvatů.
- Nejzávažnější forma je edematózní. Objevuje se, pokud se protilátky začnou produkovat dostatečně brzy, ve druhém trimestru. V tomto případě je narušena celistvost cévní stěny a z tkání vytéká tekutina a bílkoviny. To způsobuje vzhled edému ve vnitřních orgánech.
Prevence
K prevenci hemolytického onemocnění může být ženě nabídnuta vakcína na bázi imunoglobulinu proti Rhesus. První injekce se podává po 28 týdnech, protože nejčastěji v tomto období je riziko Rh konfliktu maximální. Druhá injekce je indikována v prvních třech dnech po porodu.
Aby se minimalizovaly potenciální komplikace během následujících těhotenství, musí být imunoglobulin ve formě séra aplikován v prvních 3 dnech po porodu. Ničí Rh-pozitivní složky, které se dostaly do oběhového systému rodičky z plodu. Současně se výrazně snižuje riziko výskytu takových patologií během následného těhotenství.
Diagnostika
Obvykle se po určení konfliktu matky provádí podobná studie na otci dítěte. Při stanovení Rh pozitivního stavu otce je nutné provést rozbor ke stanovení koncentrace protilátek. Všem pacientkám s Rh-negativním stavem je předepsán opakovaný test uprostřed těhotenství. Od třicátého druhého týdne se provádí dvakrát měsíčně a od třicátého pátého týdne - týdně. Je důležité nevynechat prudký nárůst počtu protilátek. Již od 18-20 týdne je nutné udělat ultrazvuk. Opakovaná vyšetření se provádějí ještě nejméně třikrát. V případě potřeby je ženě předepsána dopplerovská měření a kardiotokografie, které jsou nezbytné k posouzení pohody a vývoje plodu.
V případě potřeby může lékař předepsat invazivní testovací metody:
- Amniocentéza. Při tomto vyšetření se odebere malé množství plodové vody a stanoví se v ní hladina bilirubinu.
- Kordocentéza. Pro studii je malý objem krve dítěte extrahován propíchnutím pupeční šňůry a je také stanovena koncentrace bilirubinu.
Léčebné metody
Nyní ve skutečnosti lze za účinnou léčbu takové patologie považovat pouze intrauterinní krevní transfuzi. Postup je předepsán pouze v případě, že dítě trpí anémií, která ovlivňuje jeho růst a vývoj. Tato metoda léčby se provádí v nemocnici, s její pomocí je možné dosáhnout významné stabilizace stavu dítěte, snížit riziko předčasného porodu, výskytu vážné patologie po porodu.
Nejčastěji je taková léčba určena těm ženám, u kterých byl diagnostikován nadbytek přípustná norma protilátek v první polovině 1. trimestru, stejně jako u pacientek, které měly předchozí těhotenství s Rh konfliktem. Tito pacienti jsou odesíláni na pozorování a léčbu do nemocnice (obvykle lůžkové zařízení). Metody čištění krve (plazmy) od protilátek, například plazmaferéza, hemosorpce a techniky pro zvýšení aktivity imunitního systému, byly uznány jako neúčinné a dnes se téměř nepoužívají.
Doručení v případě konfliktu Rhesus
Docela často se dodávka provádí předem, protože v posledních týdnech se koncentrace protilátek prudce zvyšuje. Možnost rozlišení je určena na základě stavu těhotné ženy a dítěte. Všeobecně se uznává, že u císařského řezu jsou rizika pro miminko minimalizována v určitých případech se provádí pouze tato operace. Pokud je miminko v uspokojivém stavu, doba březosti přesahuje 36 týdnů, je již povolen přirozený porod. Musí je provádět vysoce kvalifikovaný personál, je nutné pečlivě sledovat stav ženy a plodu a provádět metody k prevenci hypoxie.
Někteří lékaři spekulují, že protilátky mohou skončit v mateřské mléko, tato skutečnost se nepotvrdila. Nejčastěji porodníci doporučují krátkodobě se zdržet kojení. To je nezbytné, aby potenciálně škodlivé látky opustily tělo ženy. Někteří lékaři jsou přesvědčeni, že neexistují žádná rizika a můžete krmit ihned po porodu. Téměř vždy je možné a nutné pokračovat v kojení. Je to velmi užitečné pro dítě, zvláště oslabené tak těžkým těhotenstvím.
Pokud je zjištěn Rh konflikt, rodiče musí být extrémně pozorní ke zdravotnímu stavu a začít se starat o nenarozené dítě ve fázi plánování početí dítěte. Ujistěte se, že se testujete včas a navštivte svého lékaře. Vyhnete se tak mnoha nebezpečím a problémům.
Izoserologická inkompatibilita krve matky a plodu je stav, kdy dochází ke konfliktu v systému Rh nebo ABO. Zvláštním případem této patologie je Rh konflikt. Při absenci adekvátní terapie a včasné pomoci tento stav ohrožuje spontánní ukončení těhotenství, smrt plodu v pozdějších stádiích nebo rozvoj hemolytického onemocnění. Vážné následky I po porodu čekají miminko. Co by měla žena vědět o této nebezpečné patologii?
Rhesus: obecné pojmy
Tělo každého člověka obsahuje specifické protilátky, které určují stav Rh v jeho krvi. Rhesus je soubor 50 speciálních protilátek – proteinů umístěných na červených krvinkách. V praktické lékařství nejvyšší hodnotu mají protilátky skupiny D Právě tyto proteiny určují Rhesus každého člověka.
Rh faktor vzniká v okamžiku početí a po celý život se nemění. 85 % lidí má protein D a jsou považováni za Rh pozitivní (Rh+). Zbývajících 15 % populace zeměkoule postrádají specifický protein a jsou považovány za Rh negativní (Rh-).
V obyčejný život Na Rh faktoru nezáleží. Rh-pozitivní i Rh-negativní lidé trpí různými nemocemi stejně často. Rhesus neovlivňuje početí dítěte. Problémy vznikají pouze u Rh negativních žen během těhotenství. Bylo prokázáno, že absence důležité bílkoviny může mít za určitých okolností fatální vliv na vývoj plodu.
Exkurze do genetiky
Rhesus embrya je položen v okamžiku početí a je určen rhesus jeho rodičů:
Na základě těchto údajů lze vyvodit několik závěrů:
- U Rh-pozitivní ženy se konflikt nikdy nerozvine a na Rh plodu vůbec nezáleží.
- Rh-negativní žena může porodit Rh+ nebo Rh- dítě.
- Pokud Rh matka nosí Rh dítě, nedojde ke konfliktu.
Rh konflikt se vyskytuje v jediném případě: když je Rh-negativní žena těhotná s Rh-pozitivním plodem.
Příčiny Rh konfliktu
Podstatou problému je, že v krvi Rh- ženy nejsou žádné specifické protilátky, přitom jsou přítomny na červených krvinkách Rh+ embrya. Během těhotenství se krev matky a dítěte nevyhnutelně mísí. Protilátky z plodu se dostávají do krevního oběhu matky. Zde jsou vnímáni jako nějaký druh mimozemského objektu. Imunitní systém ženy se snaží chránit tělo před zavedením cizí osoby a dělá vše, aby se problému zbavil. To vysvětluje všechny klinické projevy Rh konfliktu během těhotenství.
Rh protilátky, které se dostaly do krevního řečiště ženy, jsou velmi agresivní. Pro matku nejsou vůbec nebezpečné, ale představují skutečnou hrozbou zdraví a život plodu. Navíc první těhotenství u Rh ženy obvykle končí úspěšně. Pravděpodobnost rozvoje Rh konfliktu se vyskytuje hlavně ve druhém a dalším těhotenství.
Proč je riziko Rh konfliktu při prvním těhotenství minimální? Jde o to, že během těhotenství je plod spolehlivě chráněn před přímým kontaktem s krví matky. Během prvního těhotenství se tvoří protilátky třídy M (YgM), které nejsou schopny projít hematoplacentární bariérou a dostat se k plodu. Následně se při opakovaném kontaktu (druhé těhotenství) tvoří protilátky třídy G (YgG), které snadno procházejí placentou, dostávají se do krevního řečiště plodu a uplatňují své negativní účinky.
Rh-pozitivní protilátky vstupují do krevního oběhu ženy v následujících situacích:
- během porodu;
- při potratech, potratech;
- s mimoděložním těhotenstvím (v době jeho ukončení).
Riziko vzniku protilátek se zvyšuje v následujících situacích:
- v případě krvácení během těhotenství;
- při invazivních manipulacích během těhotenství (amniocentéza, kordocentéza, biopsie choriových klků);
- při traumatickém porodu;
- s manuálním oddělením placenty;
- při císařském řezu.
Ve všech těchto situacích se dostává do krevního oběhu matky. velký početčervené krvinky plodu nesoucí Rh+ protilátky. Je také možné, že se protilátky vytvoří při transfuzi Rh-pozitivní (nekompatibilní) krve ženě. Tento jev se nazývá Rh senzibilizace.
Ve většině případů je žena imunizována během prvního porodu. V tomto případě se dítě narodí zdravé, ale Rh protilátky pronikají do těla matky. Jakmile se objeví, zůstanou navždy v krevním řečišti. Zbavit se Rh protilátek je nemožné. Během dalšího těhotenství tyto protilátky rychle rozpoznají Rh+ plod a pošlou signál imunitnímu systému. Proto opakované těhotenství s Rh+ plodem vede k rozvoji závažných komplikací, včetně jeho ukončení. S každým dalším těhotenstvím se závažnost možných následků zvyšuje.
Příznaky u žen
Neexistují žádné specifické projevy Rh konfliktu. Nastávající matka nepozoruje žádné změny ve svém stavu. Pohoda ženy není ovlivněna. Bez laboratorní diagnostiky a ultrazvuku není možné určit patologii pouze na základě klinických příznaků.
Někteří odborníci hovoří o existenci „zrcadlového syndromu“. Existuje názor, že se zvýšením protilátek v krvi žena zažívá charakteristické příznaky gestózy jako známku porušení adaptace těla na těhotenství. Objevuje se edém, zvýšený krevní tlak a zhoršení celkového stavu. V současné době není prokázáno spojení těchto znaků s Rh konfliktem, takže byste se na ně neměli zaměřovat.
Důsledky pro plod
Rhesusův konflikt představuje pro dítě určitou hrozbu. Růst agresivních protilátek vede k narušení života důležité funkce plod a jsou vystaveni riziku vzniku následujících komplikací:
- spontánní potrat;
- předčasný porod (po 22 týdnech);
- HDP – hemolytické onemocnění plodu;
- HDN je hemolytické onemocnění novorozenců.
První dvě komplikace je třeba považovat za projevy tenzní bolesti hlavy, ale ne vždy se podaří zjistit přesnou příčinu ukončení těhotenství.
Hemolytická nemoc plodu a novorozence
Protilátky Rh+ procházejí hematoplacentární bariérou a pronikají do krevního řečiště plodu a vstupují do specifické reakce s fetálními antigeny umístěnými na červených krvinkách. V důsledku všech těchto akcí se rozvíjí hemolýza - destrukce červených krvinek a začíná řetězec patologických reakcí:
- Masivní hemolýza vede k poklesu počtu červených krvinek a rozvoji anémie.
- Anémie vyvolává hypoxii plodu.
- Neustálé odumírání červených krvinek nutí játra a slezinu plodu k větší práci, v důsledku čehož se tyto orgány zvětšují.
- Zvyšuje se zátěž ledvin, což vede k jejich selhání až úplnému zastavení jejich funkce.
- Dochází k poškození mozkových buněk plodu.
Hemolytická nemoc se projevuje v druhé polovině těhotenství. Patologie je detekována ultrazvukem. Progrese onemocnění vede k tvorbě závažných patologií u plodu a narození nemocného dítěte. Pokud játra, ledviny a další vnitřní orgány nezvládnou zátěž, nastává smrt plodu v kterékoli fázi těhotenství.
Poměrně často se Rh konflikt objevuje po narození dítěte. Tento stav se nazývá hemolytická nemoc novorozenců (HDN). Příznaky jsou podobné HDP, protože počáteční příznaky patologie jsou zaznamenány během období intrauterinního vývoje.
Formy hemolytického onemocnění (HD):
Anemická forma
Většina snadná možnost tok GB. U tohoto formuláře je uvedeno:
- snížení hladiny červených krvinek s rozvojem anémie a současné hypoxie plodu;
- mírné zvětšení jater a sleziny.
Během prvního týdne života dítěte kůže zbledne. Obecný stav dítě není rušeno. Anémie se dá docela dobře korigovat. V budoucnu tato forma bolesti hlavy nemá prakticky žádný vliv na vývoj dítěte.
Forma žloutenky
Hlavní příznaky:
- anémie;
- časná žloutenka novorozence (před 2. dnem života);
- zvětšená játra a slezina.
In utero tato forma patologie není prakticky žádným způsobem vyjádřena. Ke všem zásadním změnám dochází po narození dítěte. Žloutenka ukazuje na rychlý rozklad hemoglobinu a zvýšení produktu jeho destrukce, bilirubinu, v krvi. Stav dítěte se zhoršuje a jsou zaznamenány neurologické příznaky. Léčba se provádí na specializovaném oddělení nebo na jednotce intenzivní péče.
Forma edému
Nejtěžší varianta bolesti hlavy. První příznaky jsou pozorovány během období intrauterinního vývoje. Masivní hemolýza červených krvinek vede nejen k anémii, ale je doprovázena i otoky všech tkání. Dítě se rodí v extrému ve vážném stavu s narušenou životní funkcí důležitých orgánů. Prognóza je nepříznivá, ale za určitých podmínek je možné zachránit život dítěte. Edematózní forma často vede k předčasnému ukončení těhotenství.
Diagnostické metody
K detekci patologie se používají následující metody:
Laboratorní výzkum
Všechny ženy registrované pro těhotenství darují krev třikrát, aby se zjistila jejich krevní skupina a stav Rh:
- na první pohled;
- ve 30 týdnech;
- před porodem.
Pokud je zjištěno Rh, každý měsíc se provádí analýza. Titr protilátek musí být stanoven v průběhu času. Absolutní hodnota titru zvláštní význam nemá. Lékař věnuje pozornost rychlosti růstu protilátek. Příliš rychlý růst nebo náhlé změny titru protilátek mohou naznačovat rozvoj komplikací. Pravidelné sledování hladiny protilátek pomáhá včas odhalit začínající Rh konflikt a zabránit rozvoji nežádoucích následků.
Ultrazvuk
Stav plodu se hodnotí při ultrazvuku. První známky HDP lze detekovat v 18.–21. týdnu, během druhého ultrazvukového screeningu. Další taktika bude záviset na různých faktorech:
- Při absenci Rh senzibilizace (podle krevního testu, tj. při nepřítomnosti protilátek v krvi matky) se provádí opakovaný ultrazvuk ve 32-34 týdnech (III. screening).
- V případě Rh senzibilizace a uspokojivého stavu plodu je indikována ultrazvuková kontrola každé 2 týdny.
- Pokud je detekován HDP, ultrazvuk se provádí každých 3-7 dní (pokud je indikováno - denně).
Ultrazvukové známky HDP:
- zvýšení tloušťky placenty o 0,5 cm nebo více (ve srovnání s normou v této fázi těhotenství);
- zvýšená velikost jater a sleziny;
- polyhydramnion;
- rozšíření pupeční žíly o více než 10 mm (další znak).
Přesnou diagnózu lze provést pouze s edematózní formou HDP. V tomto případě dochází k výraznému zvětšení jater a sleziny, ascitu a výrazné tloušťce placenty (až 6-8 cm). Srdce se zvětšuje. Diagnostikuje se výpotek v pleurální dutině, otoky střevních stěn, podkoží hlavy a končetin plodu.
Stanovení rychlosti průtoku krve ve střední mozkové tepně pomocí Dopplerova měření má velký význam. Zvýšení tohoto ukazatele o více než 1,5 MoM pro konkrétní období těhotenství naznačuje těžkou anémii. V tomto případě je indikována další invazivní diagnostika.
Invazivní postupy
Pro posouzení stavu plodu je indikováno následující:
- amniocentéza – odběr plodové vody (od 16. týdne);
- kordocentéza – odběr pupečníkové krve (od 18. týdne).
Kordocentéza je přesná metoda pro diagnostiku HDP. Používá se také k posouzení závažnosti patologie. Jedinou indikací k tomuto výkonu je těžká anémie zjištěná ultrazvukem. V tomto případě kordocentéza slouží nejen k diagnostice, ale také k léčbě (nitroděložní transfuze krve). V jiných situacích není kordocentéza indikována, protože takový zásah sám o sobě zvyšuje riziko senzibilizace a růstu protilátek.
Při kordocentéze se vyšetří výsledný podíl krve a stanoví se hladina hemoglobinu, hematokritu a bilirubinu. Získané údaje se kontrolují oproti normě pro každou fázi těhotenství.
Neinvazivní diagnostika
Stanovení Rh faktoru plodu z krve matky je moderní postup používaný na mnoha progresivních klinikách. Žena daruje krev na analýzu a ve výsledném materiálu jsou detekovány červené krvinky plodu. Laboratoř stanoví krevní skupinu a Rh faktor plodu. Založení Rh-fetální krve v raná data těhotenství umožňuje vyhnout se jmenování nebezpečných invazivních postupů, a tím výrazně snížit riziko možných komplikací.
Principy terapie
Specifická terapie pro Rh konflikt nebyla vyvinuta. Donedávna byly praktikovány metody jako plazmaferéza a hemosorpce, ale ukázalo se, že jsou neúčinné. Neexistují žádné léky, které by mohly změnit hladinu protilátek v krvi matky nebo snížit pravděpodobnost vzniku HDP.
Jedinou metodou kompenzace těžké anémie u plodu je intrauterinní krevní transfuze. Manipulace se provádí během kordocentézy. Po obdržení materiálu se provedou nezbytná laboratorní vyšetření a stanoví se objem červených krvinek pro transfuzi. Zavádějí se červené krvinky 0 (I) krevní skupiny Rh-. Po ukončení krevní transfuze se provede kontrolní odběr krve a znovu se stanoví potřebné parametry.
V případě potřeby se postup opakuje až do 34. týdne těhotenství. Dále se řeší otázka možného doručení.
Porod s konfliktem Rhesus
Vzhledem k tomu, že operace zvyšuje riziko další senzibilizace a masivního uvolňování červených krvinek plodu do krevního oběhu matky, snaží se dítě porodit přirozenými porodními cestami. Indikace pro císařský řez mohou zahrnovat následující stavy:
- těžký stav plodu s HDP;
- nezralý děložní čípek;
- přítomnost extragenitální patologie nebo jiných faktorů.
Prevence
Specifická prevence Rh konfliktu zahrnuje včasné podání anti-Rhesus imunoglobulinu v určitých situacích:
- Během těhotenství s Rh+ plodem ve 28. týdnu.
- Při přirozeném nebo chirurgickém porodu (maximální doba - 72 hodin po porodu).
- Po spontánním potratu, umělém potratu nebo přerušeném mimoděložním těhotenství do 72 hodin.
- Při provádění jakýchkoli invazivních manipulací během těhotenství.
Anti-Rhesus imunoglobulin se podává intramuskulárně jednou (dávka 300 mg). Profylaxi se doporučuje provádět během prvních hodin po porodu, potratu apod. Maximální možná doba podání léku je 72 hodin.
Nespecifická prevence:
- Zachování prvního těhotenství u Rh ženy.
- Kompetentní antikoncepce.
- Odmítnutí potratu.
- Krevní transfuze s přihlédnutím k Rh faktoru.
Proč je tak důležité zachránit své první těhotenství? Ve většině případů při prvním těhotenství neprobíhá imunizace a žena může bez problémů porodit zdravé miminko. Při druhém a dalším těhotenství se výrazně zvyšuje riziko vzniku HDP (bez specifické prevence). Pokud žena během prvního těhotenství potratí a nepodá si imunoglobulin anti-Rhesus, má velkou šanci, že v budoucnu zůstane bez dětí.
V současné době byl vyvinut program IVF, který umožňuje porodit zdravé dítě i v těžkých případech. IVF je indikováno při Rh senzibilizaci a předchozí smrti plodu nebo novorozence. V tomto případě jsou předem vybrána embrya s krví Rh a jsou implantována do dělohy. V této situaci nedochází ke konfliktu Rh a žena může těhotenství bezpečně přenést do termínu.
Součástí humorální imunity těla je systém krevních antigenů. Na plazmatických membránách erytrocytů se tedy nacházejí glykoproteinové korpuskulární antigeny, mezi téměř padesáti z nich může Rhesův konflikt v těhotenství nejčastěji způsobit aglutinogen D nebo Rh faktor (Rh).
Během současného i všech následujících těhotenství jsou protilátky schopny pronikat do krve plodu a pokud je jejich hladina dostatečně vysoká, dochází k tvorbě komplexů antigen-protilátka s Rh-pozitivními fetálními červenými krvinkami a hemolýze (destrukce) červených krvinek. krevní buňky v krvi dítěte dochází. U plodu se rozvíjí fetální hemolytická anémie v důsledku Rh konfliktu.
Zároveň během prvního těhotenství obvykle nehrozí Rh konflikt a rozdíl v Rh faktorech rodičů nezpůsobuje problémy se zdravím dítěte. Imunologové to vysvětlují tím, že když nastávající matka nosí své první dítě, odpovídající protilátky se prostě nestihnou vytvořit (vzpomeňte si na fyziologickou imunosupresi charakteristickou pro těhotenství). To se však může stát pouze v případě, že v anamnéze těhotné ženy nejsou žádné určité okolnosti (které jsou uvedeny v části Rizikové faktory).
Ve většině případů se Rh konflikt vyskytuje během druhého těhotenství, Rh konflikt během třetího těhotenství atd. To je způsobeno skutečností, že izoimunizace nastává v průběhu času: v krvi ženy s Rh- se již vytváří dostatek protilátek, které mohou napadnout červené krvinky dítěte. A pokaždé se problémy mohou stát vážnějšími. Riziko se zvyšuje u vícečetného těhotenství, kdy se Rh konflikt rozvine během těhotenství s dvojčaty – pokud je Rh+ otec dědičný.
Obvykle probíhá porod s konfliktem Rhesus (při absenci kontraindikací kvůli jiným patologiím) přirozeně. Pokud je však stav dítěte vážný, plánujte C-sekce s Rh konfliktem (ve 37 týdnech). Ale v obou případech je kojení s Rh konfliktem zakázáno.
První známky vývoje Rh konfliktu u plodu lze určit ultrazvukovým vyšetřením stavu plodu vnitřní orgány, jako slezina, játra, srdce (budou zvětšené). Placenta může být také tlustší a na ultrazvuku je vizualizováno nahromadění tekutiny v břišní dutině plodu.
Předpověď
Přes všechny výdobytky moderní medicíny je 100% pozitivní prognóza pro narození zdravých dětí u párů, ve kterých má žena negativní Rh krev a muž pozitivní krev, nemožná. Koneckonců, Rh konflikt je důsledkem reakce imunitní systém krev a červené krvinky nejen přenášejí kyslík do tkání, ale také je odstraňují oxid uhličitý poskytují adenosintrifosfát (ATP) všem biochemickým procesům v těle, ale také vykazují imunomodulační aktivitu.