Jaké části se rozlišují ve vnějším nosu? Struktura lidského nosu - anatomie vnější části, vnitřní dutiny a dutin v diagramech a fotografiích
Nos je počáteční částí dýchacího traktu, kudy vstupuje vzduch. Bůh jím nejen ozdobil naši tvář, ale obdařil ji také životně důležitou funkcí pro všechny orgány a systémy. Struktura lidského nosu je poměrně složitá. V tomto článku se podíváme na to, z čeho se skládá lidský nos.
Nos je část obličeje člověka, která se nachází pod hřbetem nosu, v jehož spodní části jsou nosní dírky, které plní dýchací a čichové funkce (viz foto).
Schéma struktury lidského nosu:
Stavba vnější části nosu
Struktura vnějšího nosu je reprezentována:
- rozdělit;
- zadní;
- křídla;
- tip.
U novorozeného dítěte se skládá výhradně z chrupavky. Do tří let je nos částečně zpevněn kostí, jako u dospělého. Ve věku 14 let zabírá několik chrupavek 1/5 její části.
Nosní dírky jsou vystlány krátkými chloupky a zachycují jemný prach, který zabraňuje vnikání do dolních cest dýchacích. V úzkých nosních průchodech se studený vzduch stihne zahřát, aby pak mohl projít řadou dalších orgánů, aniž by způsobil zánět průdušek a plic.
Nosní dutina je omezena patrem, které se skládá z tvrdého (neboli kostnatého) patra vpředu a měkkého patra vzadu, které neobsahuje kost. V blízkosti se nachází i dutina ústní a jazyk. Epiglottis je vstup do průdušnice, která zase vede do plic, jícnu a žaludku.
Vnitřní struktura nosu
Vnitřní části nosu:
- dutina;
- vedlejších nosních dutin.
Jsou na sebe napojené, mají společnou svalovou stěnu hrdla a komunikují s vnitřním uchem. Při zánětu jakéhokoli vnitřního orgánu ORL tedy hrozí rozvoj sekundární infekce všech tří úseků a dutin hrdla a ucha, např. hnisavý zánět středního ucha je způsoben únikem hnisu z čelistních dutin nebo dutin.
Na obrázku níže je příčný řez stavbou nosohltanu: zevnitř je nosní dutina spojená s hrdlem a ústím sluchové trubice.
Anatomie vnitřku nosu je velmi složitá. Sliznice reliéfního tvaru slouží k ohřívání a zvlhčování vzduchu, který se pak dostává do průdušek a plic. V obou dutinách jsou sjednoceny následující typy stěn:
- Boční stěna - skládá se z jednotlivých kostí, horní lícní kosti a tvrdého patra;
- Horní stěna je reprezentována ethmoidní kostí. Jeho otvory procházejí hlavové nervy zodpovědné za čich a dotek;
- Spodní stěnu tvoří výběžky tvrdého patra a maxilární kosti.
Paranazální dutiny a jejich funkce
Fotografie ukazuje, že v oblasti každé skořápky je otvor, kterým komunikují dutiny s nosní dutinou. Například cefaloidní sinus komunikuje s nosní dutinou v oblasti horní turbiny.
Čelní sinus komunikuje v oblasti střední lastury.
Čelistní dutina, stejně jako čelní dutina, komunikuje s nosní dutinou ve střední lastuře.
Frontální sinus se nachází nad očnicí a má anastomózu ve střední lastuře.
Sfénoidní sinus je umístěn mediálně (uprostřed) k orbitě a má anastomózu v horních a dolních turbinách.
Turecké sedlo. V jeho středu je hypofýza fossa. U oslabených lidí jsou dutiny často ucpané hnisavým obsahem, proto, abyste zabránili rýmě, musíte každé ráno vypláchnout nos fyziologickým roztokem při pokojové teplotě.
Čichová zóna je reprezentována speciálními neurosenzorickými buňkami, které obsahují čichové receptory. Jsou obsaženy v čichové membráně a v horní stěně každého nosního průchodu. Čichové receptory vysílají signály prvnímu hlavovému nervu, který je přenáší do mozku do centra čichu.
Rýma může vést k sinusitidě nebo zánětu dutin. Abyste předešli této komplikaci, musíte zahájit léčbu včas (inhalace, vazokonstriktory, nosní kapky).
Pozor. Vasokonstrikční nosní kapky lze používat ne déle než tři dny. Vzhledem k tomu, že v budoucnu je možná atrofie sliznice.
Anatomické rysy nosu jsou přizpůsobeny pro nejlepší fungování těla. Nesprávný může vyvolat nesprávný odtok slzné tekutiny, pak zánět čelistních dutin a dutin.
Rhinoplastika je operace, která zahrnuje chirurgické narovnání nosní přepážky. Nesprávný úsek kosti se odstraní a na jeho místo se umístí plastová protéza.
Funkce lidského nosu
Nos plní následující funkce:
- čichový;
- atraktivní;
- respirační.
Čichová funkce. Ve vnitřní dutině jsou čichové receptory, pomocí kterých cítíme širokou škálu pachů. Při atrofii sliznice můžeme ztratit čich.
Atrofie nosní sliznice se může objevit v důsledku popálení párou, po užití některých léků, v důsledku silného infekčního procesu v orgánech ORL a dokonce i při vdechování chemikálií různého původu.
Respirační funkce. Vzduch se dostává do nosu, kde je očištěn od patogenních bakterií a ohříván, dále jde do plic, které zajišťují přísun kyslíku do krve a možnost života člověka.
Klinická anatomie zevního nosu
Hoc (nasus) se skládá z vnějšího nosu a nosní dutiny.
Zevní nos (nasus externus) představuje osteochondrální skelet ve tvaru pyramidy (obr. 1.1), pokrytý kůží. Rozlišuje mezi špičkou, kořenem (nosní můstek), hřbetem, svahy a křídly.
Kostěná část rámu sestává z párových plochých nosních kostí a čelních výběžků horní čelisti. Tyto kosti spolu s přední nosní páteří tvoří pyriformní otvor kostry obličeje. Chrupavčitá část kostry sestává z párových trojúhelníkových a alárních chrupavek, jakož i přídatných chrupavek; křídla nosu v jejich dolní zadní části postrádají chrupavčitý základ. Kůže v dolní třetině nosu má mnoho mazových žláz. Ohnutím přes okraj vchodu do nosu (nozdry) lemuje stěny předsíně nosu (vestibulum nasi) na 4-5 mm. Zde je na kůži velké množství chlupů, což způsobuje možnost vzniku vředů a sykózy. V oblasti křídel nosu, pod kůží, jsou svaly, které rozšiřují a zužují vstup do nosu.
Zevní nos, stejně jako všechny měkké tkáně obličeje, se vyznačuje bohatým krevním zásobením: přijímá anastomózní větve z maxilární a orbitální tepny, ze systému zevní a vnitřní krkavice. Žíly zevního nosu odvádějí krev přední lícní žílou do vnitřní jugulární žíly a ve velkém množství žilami nosní dutiny, dále orbitálními žilami do žilního plexu pterygopalatine fossa (plexus pterygoideus) a do v. kavernózní sinus (sinus caver-nosus), střední cerebrální (v.meningea media) a dále do vnitřní jugulární (v.jugularis interna) žíly.
Lymfatická drenáž z vnějšího nosu se provádí převážně do submandibulárních lymfatických uzlin. Svaly zevního nosu jsou inervovány větvemi lícního nervu (n.facialis), kůží - první (oční nerv - n.ophtalmicus) a druhou (maxilární nerv - n.maxillaris) větví trojklaného nervu, nadočnicové (n.supraorbitalis) a infraorbitální (n.infraorbitalis) nervy.
Plastická kutánně-chrupavčitá struktura přední části zevního nosu umožňuje jeho posun do stran v určitých mezích bez následné trvalé deformace. Silný mechanický náraz na kostěnou část nosu je však často doprovázen zlomeninami nosních kostí, často s posunem úlomků, a s těžším poraněním - zlomeninou frontálních výběžků horní čelisti.
Klinická anatomie dutiny nosní
Nachází se nosní dutina (cavum nasi). mezi dutinouústa A přední lebeční jamka, a ze stran - mezispárované horní čelisti A párové etmoidní kostimi Nosní přepážka ji sagitálně rozděluje na dvě poloviny, ústící vpředu s nozdrami a vzadu, do nosohltanu, s choanami. Každá polovina nosu je obklopena čtyřmi vzduchovými paranazálními dutinami: maxilární,etmoidální labyrint, frontální a sfenoidální, které na své straně komunikují s nosní dutinou (obr. 1.2). Nosní dutina má čtyři stěny: dolní, horní, střední a boční; vzadu komunikuje nosní dutina s nosohltanem přes choanae vpředu zůstává otevřená a komunikuje s vnějším vzduchem otvory (nozdry).
Spodní stěna (spodní část nosní dutiny) tvořena dvěma patrovými výběžky horní čelisti a na malé ploše vzadu dvěma vodorovnými destičkami patrové kosti (tvrdé patro). Podél blízké linie jsou tyto kosti spojeny stehem. Poruchy tohoto spojení vedou k různým defektům (rozštěp patra, rozštěp rtu). Vpředu a uprostřed na dně nosní dutiny je nosopalatinový kanál (canalis incisivus), kterým prochází stejnojmenný nerv a tepna do dutiny ústní, anastomující v kanálu s velkou palatovou tepnou. Na tuto okolnost je třeba pamatovat při provádění submukózní resekce nosní přepážky a dalších operacích v této oblasti, aby nedošlo k výraznému krvácení. U novorozenců se dno nosní dutiny dostává do kontaktu se zubními zárodky, které se nacházejí v těle horní čelisti.
Horní stěna (střecha) Nosní dutinu vpředu tvoří nosní kůstky, ve středních úsecích - cribriformní ploténka (lamina cribrosa) a buňky ethmoidální kosti (největší část střechy), zadní části tvoří přední stěna sfénoidní sinus. Vlákna čichového nervu procházejí otvory cribriformní desky; bulb tohoto nervu leží na kraniálním povrchu cribriformní ploténky. Je třeba mít na paměti, že u novorozence je lamina cribrosa vazivový útvar, který osifikuje až ve věku 3 let.
střední stěna, nebo nosní přepážka(septum nasi), sestává z předních chrupavčitých a zadních kostních úseků (obr. 1.3). Kostěný úsek je tvořen kolmou ploténkou (lamina perpendicularis) etmoidální kosti a vomerem (vomer), chrupavčitý úsek tvoří čtyřhranná chrupavka, jejíž horní okraj tvoří přední část hřbetu nosu. V předsíni nosu, vpředu a dolů od předního okraje čtyřhranné chrupavky, je zvenčí viditelná kožní membrána pohyblivá část nosní přepážky (septum mobile). U novorozence je kolmá ploténka etmoidní kosti představována membranózním útvarem, jehož osifikace končí až ve věku 6 let. Nosní přepážka obvykle není přesně ve střední rovině. Výrazná zakřivení v přední části, častější u mužů, mohou způsobit problémy s dýcháním nosem. Je třeba poznamenat, že u novorozence je výška vomeru menší než šířka choany, proto se jeví jako příčná štěrbina; Teprve ve 14 letech je výška vomeru větší než šířka choany a má tvar oválu, protáhlého vzhůru.
Struktura boční (vnější) stěna nosní dutiny složitější (obr. 1.4). Na jeho formování se podílí přední a střední část mediální stěna A čelnívýběžek maxily, slzný A nosní kost, mediálnípovrch ethmoidní kost, v zadní části, tvořící okraje choany, je kolmý výběžek patrové kosti a pterygopalatinové výběžky sfénoidní kosti. Na vnější (boční) stěně jsou tři turbíny(conchae nasales): dolní (concha inferior), střední (concha media) a horní (concha superior). Dolní lastura je nezávislá kost, linie jejího uchycení tvoří oblouk, konvexní nahoru, což je třeba vzít v úvahu při punkci maxilárního sinu a konchotomii. Střední a horní lastury jsou výběžky etmoidní kosti. Často je přední konec střední skořepiny oteklý ve formě bubliny (conhae bullosa) - to je vzduchová buňka etmoidního labyrintu. Před střední lasturou je svislý kostěný výběžek (agger nasi), který může být ve větší či menší míře vyjádřen. Všechny nosní lastury, připevněné jedním bočním okrajem k boční stěně nosu ve formě podlouhlých zploštělých útvarů, visí dolů a mediálně s druhým okrajem tak, že pod nimi odpovídajícížilní dolní, střední a horní nosní cesty, jehož výška je 2-3 mm. Malý prostor mezi horní konchou a horní částí nosu, nazývaný sfenoetmoidální prostor, se obvykle označuje jako horní meatus. Mezi nosní přepážkou a nosními mušlemi zůstává volný prostor ve formě mezery (velikost 3-4 mm), která se táhne od dna až ke stříšce nosu - společný nosní průchod.
U novorozence sestupuje dolní lastura až ke dnu nosu, dochází k relativnímu zúžení všech nosních průchodů, což u malých dětí způsobuje rychlé ztížené dýchání nosem i při mírném otoku sliznice v důsledku jejího katarálního stavu.
Na boční stěna dolního nosního meatu ve vzdálenosti 1 cm u dětí a 1,5 cm u dospělých od předního konce skořepiny je vývod otevření nasolakrimálního vývodu. Tato díra se tvoří po narození; při opožděném otevření je narušen odtok slzné tekutiny, což vede k cystické expanzi kanálku a zúžení nosních průchodů. Kost laterální stěny dolního nosního meatu na bázi je mnohem silnější než v linii úponu dolní lastury (toto je třeba mít na paměti při punkci maxilárního sinu). Zadní konce dolních lastur se přibližují k hltanovým ústím sluchových (Eustachových) trubic na bočních stěnách hltanu, v důsledku čehož při hypertrofii lastur může být narušena funkce sluchových trubic a jejich nemoc se může rozvinout.
Střední nosní průchod umístěná mezi spodní a střední skořápkou, na její boční stěně je půlměsícovitá (semilunární) trhlina (hiatus semilunaris), jejíž zadní část se nachází pod přední (poprvé ji popsal N. I. Pirogov). Tato mezera ústí do: v zadním úseku - maxilární sinus otvorem (ostium 1 maxillary), v předním horním úseku - otvor frontálního sinusového kanálu, který netvoří přímku, což je třeba mít na paměti při sondování čelního sinu. Srpkovitá štěrbina v zadní části je omezena výběžkem etmoidálního labyrintu (bulla ethmoidalis), v přední části pak výběžkem uncinate (processus uncinatus), který se táhne vpředu od přední hrany střední torby. Přední a střední buňky ethmoidní kosti ústí také do středního nosního meatu.
Horní nosní průchod sahá od střední skořepy ke střeše nosu a zahrnuje sfenoetmoidální prostor. Na úrovni zadního konce horní skořepiny ústí otvorem (ostium sphenoidale) do horního nosního průchodu sfénoidní sinus. Zadní buňky ethmoidálního labyrintu také komunikují s horním nosním meatem.
Nosní sliznice pokrývá všechny jeho stěny souvislou vrstvou a pokračuje do vedlejších nosních dutin, hltanu a středního ucha; ona nemá submukózní vrstvu, kteráObecně chybí v dýchacím traktu, s výjimkou subvokální části hrtanu. Nosní dutinu lze rozdělit na dvě části: přední - vestibul nosu(vestibulum nasi) a vlastně nosní dutina(cavum nasi). Ten je zase rozdělen do dvou oblastí: respirační A čichový.
Dýchací oblast nosní dutiny (regio respiratoria) zaujímá prostor od spodní části nosu směrem nahoru k úrovni spodního okraje střední lastury. V této oblasti slizniceskořápka je pokryta víceřadými válcovitými řasinkamiepitel.
Pod epitelem je vlastní tkáň sliznice (tunica propria), skládající se z pojivové tkáně kolagenu a elastických vláken. Existuje velké množství pohárkové buňky vylučující hlen atubulárně-alveolární rozvětvené žlázy produkujícíserózní nebo serózně-slizniční sekrece, která přes vylučvývody ústí na povrch sliznice. Poněkud pod těmito buňkami na bazální membráně jsou bazální buňky, které nepodléhají deskvamaci. Jsou základem pro regeneraci epitelu po jeho fyziologické a patologické deskvamaci (obr. 1.5).
Sliznice je v celém rozsahu pevně srostlá s perichondriem nebo periostem, které se s ní tvoří jeden celek proto je během operace membrána oddělena spolu s těmito formacemi. V oblasti převážně střední a spodní části dolní skořepy, volného okraje střední skořepiny a jejich zadních konců je sliznice ztluštělá v důsledku přítomnosti kavernózní tkáň, skládající se z rozšířených žilních cév, jejichž stěny jsou bohatě zásobeny hladkými svaly a vlákny pojivové tkáně. Na nosní přepážce, zejména v její zadní části, se někdy mohou vyskytovat oblasti kavernózní tkáně. K plnění a vyprazdňování kavernózní tkáně krví dochází reflexně pod vlivem různých fyzikálních, chemických a psychogenních podnětů.
Sliznice obsahující kavernózní tkáň může okamžitě nabobtnat (tím zvětšit povrch a ohřát vzduch ve větší míře), způsobit zúžení nosních průchodů nebo se stáhnout, což má regulační účinek na dýchací funkce. U dětí dosáhnou kavernózní žilní útvary plného rozvoje do 6 let. V mladším věku se někdy ve sliznici nosní přepážky nacházejí rudimenty Jacobsonova čichového orgánu, umístěné ve vzdálenosti 2 cm od předního okraje přepážky a 1,5 cm od spodní části nosu. Mohou zde vznikat cysty a rozvinout zánětlivé procesy. Čichová oblast dutiny nosní (hegio olfactoria) se nachází v jejích horních partiích, od klenby po spodní okraj střední nosní nožky. V této oblasti pokrývá sliznicečichový epitel, celková plocha v jedné polovině nosu je asi 24 cm2. Mezi čichovým epitelem se v podobě ostrůvků nachází řasinkový epitel, který zde plní čistící funkci. Čichový epitel představují čichové fusiformní, bazální a podpůrné buňky. Centrální vlákna vřetenovitých (specifických) buněk přecházejí přímo do nervového vlákna (fila olfactoria); vrcholy těchto buněk mají výběžky do nosní dutiny – čichové chlupy. Vřetenovitá čichová nervová buňka je tedy receptorem i vodičem.Povrchčichový epitel je pokryt sekretem specifických trubic -chato-alveolární čichové (Bowmanovy) žlázy, které
Krevní zásobení nosní dutiny (obr. 1.6, a) zajišťuje koncová větev a. carotis interna (a.ophthalmica), která v očnici vydává ethmoidální tepny (aa.ethmoidales anterior et posterior); tyto tepny zásobují anterosuperiorní úseky stěn nosní dutiny a etmoidální labyrint. Největší tepna nosní dutiny- A. sphenopalatina(větev vnitřní maxilární tepny ze systémuvnější krční tepna), opouští pterygopalatinovou jamku otvorem vytvořeným výběžky svislé ploténky patrové kosti a tělem hlavní kosti (foramen sphenopalatinum) (obr. 1.6, b), odvádí nosní větve k laterální stěně patrové kosti. nosní dutina, přepážka a všechny vedlejší nosní dutiny. Tato tepna vyčnívá na laterální stěnu nosu v blízkosti zadních konců středních a dolních turbinátů, což je třeba mít na paměti při provádění operací v této oblasti. Vlastnosti vaskularizace nosní přepážky je tvorba husté cévní sítě ve sliznici v oblasti její přední třetiny (locus Kisselbachii), zde je sliznice často ztenčená (obr. 1.6, c). Krvácení z nosu se vyskytuje častěji z této oblasti než z jiných oblastí, a proto se nazývá „zóna krvácení z nosu“. Venózní cévy doprovázejí tepny. Charakteristickým rysem venózního odtoku z nosní dutiny je jeho spojení s žilními pleteněmi (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), kterými komunikují nosní žíly s žilami lebky, očnice a hltanu, v důsledku čehož dochází k tzv. možnost šíření infekce těmito cestami a výskyt rinogenních intrakraniálních a orbitálních komplikací, sepse atd.
Lymfatická drenáž z předních částí nosu se provádí do submandibulárních lymfatických uzlin, ze středních a zadních částí - do hlubokých krčních. Je důležité si všimnout spojení lymfatického systému čichové oblasti nosu s meziskořápkovými prostory, vedeného podél perineurálních drah čichových nervových vláken. To vysvětluje možnost meningitidy po operaci na etmoidním labyrintu.
V dutině nosní se rozlišuje čichová, senzitivní a sekreční inervace. Čichová vlákna (fila olfactoria) vybíhají z čichového epitelu a pronikají přes kribriformní ploténku do lebeční dutiny až do bulbu čichu, kde vytvářejí synapse s dendritem buněk čichového traktu (čichového nervu). Gyrus parahipocampal (gyrus hippocampi), neboli gyrus mořského koníka, je primárním čichovým centrem, kůra hippocampu (Ammonův roh) a přední perforovaná substantia jsou nejvyššími korovými centry čichu.
Citlivou inervaci nosní dutiny provádí první (n.ophthalmicus) a druhá (n.maxillaris) větev n. trigeminus (obr. 1.7). Z první větve n. trigeminus odcházejí přední a zadní n. trigeminus, které spolu s cévami pronikají do nosní dutiny a inervují laterální úseky a klenbu nosní dutiny. Druhá větev se podílí na inervaci nosu přímo a prostřednictvím anastomózy s pterygopalatinovým ganglionem, ze kterého vybíhají zadní nosní nervy především do nosní přepážky. N. orbitalis inferior odstupuje z druhé větve na sliznici dna nosní dutiny a maxilárního sinu. Větve trigeminálního nervu se navzájem anastomují, což vysvětluje ozařování bolesti z nosu a vedlejších nosních dutin do oblasti zubů, očí, tvrdé pleny (bolest v čele, zadní části hlavy) atd. Sympatická a parasympatická inervace nosu a vedlejších nosních dutin je reprezentována nervem pterygopalatinálního kanálu (vidiánský nerv), který vychází z plexu na a. carotis interna (superior krční sympatické ganglion) a geniculate ganglion lícního nervu ( parasympatická část).
Klinická anatomie vedlejších nosních dutin
Paranazální dutiny se nacházejí kolem nosní dutiny a komunikují s ní (obr. 1.8). Existují čtyři páry vzduchových dutin: maxilární, etmoidální labi buňkyrinta, čelní A klínovitý. Existují přední (čelistní, čelní, přední a střední buňky ethmoidální kosti) a zadní (sfenoidální a zadní buňky ethmoidální kosti) sinusy. Toto rozdělení je vhodné, protože patologie předních dutin je poněkud odlišná od patologie zadních. Zejména, přední dutiny komunikují s dutinounos středním nosním průchodem a zadním- přes vrchol co je důležité z hlediska diagnostiky; Nemoci zadních dutin, zejména sfenoidálních, jsou mnohem méně časté než přední.
Maxilární dutiny(sinus maxillaris) párový, umístěný v těle horní čelisti (viz obr. 1.8). Jsou největší: objem každého z nich je v průměru 10,5-17,7 cm 3 (od 1,5 do 31,5 cm). Vnitřní povrch dutin je pokryt sliznicí o tloušťce asi 0,1 mm. Víceřadý cylindrický řasinkový epitel pokrývající sliznici funguje (má vůli) tak, že se hlen pohybuje kruhově vzhůru, do mediálního rohu sinu, kde se nachází anastomóza se středním meatem nosní dutiny. V sinusu jsou přední a zadní, horní a dolní a střední stěny.
Na přední neboli přední stěně je zvenčí prohlubeň - špičák, neboli špičák, fossa (fossa canina). Je třeba mít na paměti, že při palpaci této stěny přes měkkou tkáň tváře, bezprostředně nad jamkou, vystupuje z kosti infraorbitální nerv (n.infraorbitalis). Fossa může mít různou hloubku (průměrně 4-7 mm). Svou významnou hloubkou jsou přední a horní stěna sinu v těsné blízkosti mediální. V takových případech, při propíchnutí sinu spodním (a ještě více středním) nosním průchodem, může jehla, aniž by si toho chirurg nevšiml, proniknout přední nebo horní stěnou do měkkých tkání tváře nebo očnice, které může vést k rozvoji hnisavých komplikací. V oblasti psí jamky je přední stěna nejtenčí.
Mediální (nosní) stěna sinu je kostěná, pouze v její horní části může kost chybět a pak je v tomto místě stěna zastoupena pouze duplikátem sliznice. Mediální stěna odpovídá dolnímu a střednímu nosnímu průchodu. V jeho přední části je nasolakrimální kanál a v horní, odpovídající střednímu nosnímu meatu, pod orbitálním okrajem ústí sinus do dutiny nosní (ostium maxillare). Někdy tam není jednoduchá díra, ale kanál dlouhý několik milimetrů. Umístění výstupu ze sinu v jeho horní části, jeho relativní těsnost (průměr 2-6 mm) a v některých případech přítomnost nikoli otvoru, ale kanálu (nebo několika otvorů - fontanely) vytvářejí nepříznivé podmínky pro odtok. výtoku ze sinu, který zde přispívá k rozvoji zánětlivého procesu. V horní části ohraničuje mediální stěna sinusu buňky etmoidní kosti, což často umožňuje šíření zánětlivého procesu tímto směrem.
Horní stěna maxilárního sinu je zároveň spodní stěnou očnice; tato stěna je nejtenčí, prochází jím kanálek n. inferoorbitalis a stejnojmenné cévy; někdy se zde tvoří dehiscence (vrozené rozštěpy v kostech), uzavřené pouze sliznicí. V tomto ohledu je během chirurgického zákroku možné poškodit obsah očnice prostřednictvím takového dehiscence. V některých případech jsou horní a mediální stěna sinusu umístěny v krátké vzdálenosti od sebe; za takových podmínek je propíchnutí sinu přes nosní průchod nebezpečné, protože jehla může proniknout do očnice a způsobit v ní hnisavý zánět.
Spodní stěna nebo dno sinusu je alveolární výběžek horní čelisti; Ve většině případů u dospělých je dno sinusu pod dnem nosní dutiny. Je důležité si uvědomit, že u dospělých jsou 2. premolár a 1. molár nejblíže ke dnu sinu, v některých případech vrcholy kořenů zubů stojí v sinu a jsou kryty pouze sliznicí. To vysvětluje často pozorované šíření zánětlivého procesu z odpovídajících zubů do sinusu.
Zadní stěna sinu je tlustá, tvořená maxilárním tuberkulem, který vpředu chrání pterygopalatinovou jamku, kde se nachází maxilární nerv, pterygopalatinální ganglion, vnitřní maxilární tepna a pterygopalatinový žilní plexus.
etmoidní dutiny, nebo etmoidální labyrint (labyrinthus ethmoidalis), jsou reprezentovány vzduchovými buňkami ethmoidální kosti, které se nacházejí mezi frontálním a sfenoidálním sinusem (viz obr. 1.8). Zevně lemují ethmoidní buňky papírovou destičku orbity a mediální stěna ethmoidní kosti je laterální stěnou nosní dutiny. Počet, objem a umístění etmoidních buněk se liší, v průměru je jich 8-10 na každé straně. Často pozorovanými variacemi v umístění etmoidních buněk je jejich distribuce do očnice v přední nebo zadní oblasti. V tomto případě hraničí v různých délkách s přední lebeční jamkou. Často existuje také možnost, kdy laterálně od cribriformní desky na obou stranách jsou buňky etmoidálního labyrintu; v těchto případech je hranicí mezi dutinou lebeční a dutinou nosní jak cribriformní ploténka, tak etmoidální klenba. Současně je z chirurgického hlediska důležité poznamenat, že cribriformní dlaha často leží níže než etmoidní kost po jejích stranách, proto je při otevírání buněk etmoidního labyrintu nutné přísně dodržovat laterální směr aby přes etmoidní kost nepronikla do lebeční dutiny.
Frontální sinus(sinus frontalis) se nachází v šupinách čelní kosti (obr. 1.9). Sinus má čtyři stěny: přední (obličejovou), zadní (cerebrální), lemující lebeční jámu, dolní (orbitální), z nichž většinu tvoří horní stěna očnice a která na krátkou vzdálenost hraničí s buňkami etmoidní kosti. a nosní dutina a mediální (intersinus), která se v dolní části obvykle nachází podél střední čáry a směrem nahoru se může odchylovat do stran. Přední a zadní stěna horního sinu se sbíhají pod úhlem. Na spodní stěně sinus anterior od septa je otvor frontonazálního kanálu, jehož délka je asi 1 - 1,5 cm; v některých případech se sinus neotevře do nosní dutiny kanálem, ale otvorem. Kanál se obvykle otevírá v přední části semilunární trhliny ve středním meatu. Konfigurace a velikost tohoto sinu jsou variabilní, jeho průměrný objem je 4,7 cm3. Někdy chybí jeden nebo oba sinusy, což je důležité pro diagnostické účely. V některých případech mohou být dutiny, šířící se do stran, velké a mají zálivy a přepážky.
Sfénoidní dutiny(sinus sphenoidalis) se nacházejí v těle sfenoidální kosti (viz obr. 1.9). V každém sinu jsou přední, zadní, horní, dolní, vnější a vnitřní stěny. Sinusy jsou odděleny intersinus septem neboli vnitřní stěnou. V přední stěně každého sinu je vývod (ostium sphenoidale), vedoucí do horního nosního průchodu. Toto spojení sinusu a nosní dutiny způsobuje odtok sekretu do nosohltanu po jeho zadní stěně. Intersinus septum pokračuje vpředu k nosní přepážce. Spodní stěnu sinusu částečně tvoří oblouk nosohltanu, horní stěnu představuje spodní plocha sella turcica; K této stěně nahoře vedle hypofýzy a zrakového nervu přiléhá část čelního laloku mozku s čichovým gyri. Zadní stěna je nejtlustší a přechází do bazilární oblasti týlní kosti. Boční stěna sfénoidního sinu je nejčastěji tenká (1-2 mm), s je ohraničena vnitřní krční tepnou a kavernóznímůj sinus(sinus cavernosus); zde prochází okohybný nerv, první větev n. trigeminus, trochlear a abducens (III, IV, V, VI páry hlavových nervů).
Novorozenec má pouze dva páry dutin - maxilární a etmoidní, tyto dutiny jsou však reprezentovány pouze rudimenty. Maxilární dutiny jsou tedy pouze divertikly nosní sliznice v tloušťce horní čelisti u vnitřních koutků očních důlků v podobě štěrbiny dlouhé 10 mm, široké a vysoké 2-3 mm. Ve věku 6 let získávají tyto dutiny normální tvary, ale jejich velikosti jsou často malé; ve věku 8 let dno dutin klesne na úroveň dna nosu a pouze ve věku 12 let - pod dno nosní dutiny, jako u dospělého. Pro kliniku je zajímavé, že v kojeneckém věku má vztah mezi zuby, orbitou a maxilárním sinem významné rysy. Pokud je u dospělého sinus mezi očnicí a zuby, pak u kojence je spodní stěna očnice umístěna přímo nad dvěma řadami primordia mléčných a stálých zubů a primordium sinusu je mediálně v určité vzdálenosti od zuby. Jak se věk dítěte zvyšuje, zuby postupně zaujímají své trvalé místo a čelistní dutina nabývá odpovídající velikosti a konfigurace. V raném dětství je špičák nejblíže sinu ve věku 6 let, dva premoláry a molár se nacházejí poblíž dna sinusu, což z toho či onoho důvodu může způsobit onemocnění maxilárního sinu (jako např. dospělý). Ve věku 12 let se topografie těchto útvarů blíží normě dospělého.
Buňky etmoidní kosti se tvoří v době narození, ale jejich počet a objem se zvyšuje s věkem, zejména v období od 3 do 5 let.
Čelní a sfénoidní sinus u novorozence chybí; jejich tvorba začíná 3-4 roky. Ukázalo se, že klínové sinusy jsou jakoby propletené buňky etmoidního labyrintu, umístěné v těle sfénoidní kosti. Čelní dutiny se objevují v horním vnitřním rohu očnice z předních buněk ethmoidní kosti; Prorůstá do nich nosní sliznice a zároveň se dále rozpouští houbovitá kost mezi vnější a vnitřní kortikální destičkou kosti čelní. Ve věku 6 let je výška a šířka těchto dutin asi 8 a 12 mm; v některých případech se může vytvořit pouze jeden čelní sinus, někdy chybí oba.
Klinická fyziologie nosu a vedlejších nosních dutin
Existují horní a dolní dýchací cesty. Nos a okopubální dutiny, hltan s dutinou ústní a hrtan jsoudo horních cest dýchacích, průdušnice, průdušek s průduškami aalveoly- k těm nižším.
Je normální, že člověk dýchá nosem. Nos plní kromě dýchací, ochranné, rezonanční a čichové funkce, podílí se také na regulaci hloubky dýchání a tvorby slz a na hemodynamice mozku.
Dýchací funkce nosu je součástí funkce dýchacího ústrojí člověka. Při nádechu dochází vlivem podtlaku v hrudní dutině k proudění vzduchu do obou polovin nosu. Vzhledem k tomu, že rovina nosních dírek je umístěna vodorovně, proud vzduchu směřuje zpočátku nahoru, většina podél společného nosního průchodu, menší část podél středního průchodu. Vlivem pokračujícího tahu směrem k choanám se převážná část vzduchu stáčí obloukovitě vzad a jde v úrovni středního nosního kanálu, i když část proudu vzduchu dosahuje k nosní klenbě a zde se obrací k choanám. Při výdechu dochází k tlaku vzduchu z nosohltanu přes choany (umístěné svisle) do nosních dírek, takže převážná část vzduchu při výdechu jde na úroveň dolního nosního průchodu. Dýchání tedy probíhá především dýchací oblastí (regio respiratoria). Při nádechu vychází část vzduchu z vedlejších nosních dutin, což napomáhá ohřívání a zvlhčování vdechovaného vzduchu a také jeho difúzi do čichové oblasti. Při výdechu se ohřátý vzduch dostává do dutin. Zhruba polovina (47 %) odporu dýchacích cest se vyskytuje v nosní dutině, což je dáno také relativní těsností, zakřivením nosních průchodů a nerovným povrchem jejich stěn. Tato odolnost má fyziologický základ: dáváníse podílí aplikace proudu vzduchu na nosní sliznicistimulace dechového reflexu. Pokud dýcháte ústy, váš nádech se stává mělčí, což má za následek, že do vašeho těla vstupuje méně kyslíku. Zároveň se snižuje i podtlak z hrudníku, což následně vede k narušení hemodynamiky lebky (zhoršuje se odtok žilní krve z hlavy). Kompenzační mechanismy, zejména u dětí, jsou často nedostatečné, což způsobuje rozvoj řady patologických procesů v nervovém, psychickém, cévním, krvetvorném a dalším systému. Zejména, s chromozomálnímiklinické narušení dýchání nosem u dětí klesá sudržení hemoglobinu v krvi, barevný index se snižuje, počet bílých krvinek se zvyšuje a snižujepočet červených krvinek, rezervní alkalita se snižujekrev, změny oxidačních procesů atd. U dospělých se tyto trendy také vyskytují, i když jsou méně výrazné.
Ochrannou funkci nosu představují mechanismy, kterými se vzduch ohřívá, zvlhčuje a čistí při průchodu nosními průchody během inhalace.
Ohřívání vzduchu se provádí v důsledku tepla přicházejícího z povrchu stěn nosu, jehož plocha je velká kvůli nerovnostem stěn. Kavernózní tělesa, umístěná ve sliznici dolních a částečně středních turbinátů, jsou cévním aparátem určeným k ohřevu vzduchu. Studený vzduch jako dráždivý faktor způsobuje velmi rychlé reflexní rozšíření kavernózních prostor a jejich naplnění krví, přičemž objem schránek se výrazně zvětší, zvětší se i jejich povrch a odpovídajícím způsobem se zúží nosní průchody. Vzduch za těchto podmínek přechází do nosní dutiny řidším proudem a obtéká větší plochu sliznice, v důsledku čehož je prohřívání intenzivnější. Teplota venkovního vzduchu stoupá po průchodu nosní dutinou do nosohltanu z 20 °C na 36 °C. Oteplovací efekt je tím výraznější, čím nižší je venkovní teplota.
Zvlhčování vzduchu v nosní dutině nastává v důsledku jeho nasycení vlhkostí pokrývající sliznici. Nosní hlen vzniká průnikem tekutiny z cév, slizničních žláz, slzných žláz a lymfy z intersticiálních prostor. U dospělého člověka se během 1 dne uvolní z nosní dutiny ve formě páry více než 500 ml vody, tento objem však závisí na vlhkosti a teplotě venkovního vzduchu, stavu nosu a dalších faktorech.
Čištění vzduchu v nose je dosaženo několika mechanismy. Když proud vzduchu prochází předsíní nosu, velké částice prachu jsou zadržovány poměrně hustými vlasy na kůži předsíně. Jemnější prach, který prošel prvním filtrem spolu s mikroby, se ukládá na sliznici pokrytou slizničním sekretem; Usazování prachu je usnadněno zúžením a zakřivením nosních průchodů. Asi 40–60 % prachových částic a mikrobů ve vdechovaném vzduchu se zadržuje v hlenu a odstraňuje se spolu s ním. Mechanismus, který odstraňuje hlen z nosu, je řasinkový epitel (obr. 1.10). Oscilačními pohyby řasinek se hlen posouvá směrem k nosohltanu tak, že k jejich pracovnímu pohybu vzad dochází v narovnaném stavu a k jejich návratu v zakřiveném stavu. Jelikož jsou v čichové zóně ostrůvky řasinkového epitelu, je i zde zajištěno odstranění hlenu. Vibrace řasinek sledují určitý rytmus (přibližně 250 cyklů za minutu), přičemž jedna oblast jakoby přenáší část hlenu do druhé. V přední a horní části nosní dutiny je pohyb hlenu pomalejší než ve střední a zadní části; celková doba průchodu hlenu z předního okraje dolní skořepiny do choanae může dosáhnout 20-30 minut. Pohyb řasinek ovlivňují různé faktory: zánětlivé, fyzikální, chemické, teplota, pH prostředí atd. Při narušení normálních podmínek řasinky nejen přestanou oscilovat, ale dokonce zmizí, dokud se podmínky na sliznici nenormalizují. Při léčbě nosních onemocnění je třeba vzít v úvahu, že jakákoli infuze kapek do nosu, zejména dlouhodobá, působí nejen léčebně, ale může mít i negativní vliv na drenážní funkci řasinkového epitelu, proto je nutné vyhnout se dlouhodobému podávání oleje, sody, vazokonstriktoru a dalších roztoků do nosu.
Výrazný dezinfekční účinek zajišťuje lysozym, který je obsažen ve sekretu slzných žláz a nosního hlenu. Hlen z nosohltanu bývá spolknut spolu se slinami a k jeho konečné neutralizaci dochází v žaludku.
K ochranným mechanismům patří také kýchací a slzný reflex. Prachové částice, mechanické, chemické, studené a další faktory mohou být dráždivé, které způsobují tento reflex. Když kýchnete, vzduch je náhle vytlačen z nosu určitou silou, čímž se odstraní dráždivé látky. Kýchání může být doprovázeno vydatnou sekrecí hlenu, i když k němu může dojít při vystavení různým dráždivým látkám bez kýchání.
Čichovou funkci u člověka zajišťuje čichová zóna nosní sliznice, která obsahuje neuroepiteliální vřetenovité čichové buňky, což jsou chemoreceptory. Čichová oblast (regio olfactoria) začíná od čichové štěrbiny (rirnma olfactoria), která se nachází mezi spodním okrajem střední skořepy a nosní přepážkou a má šířku 3-4 mm. Čichová štěrbina vede vzhůru do čichové oblasti, která se nachází na laterálních a mediálních stěnách k nosní klenbě. Pro zlepšení vjemu je nutné, aby vzduch v čichové oblasti difundoval. Toho je dosahováno krátkými nucenými nádechy nosem, čímž vzniká velké množství turbulencí směřujících do čichové zóny (takové nádechy člověk nabírá při smrkání). Přímým dráždidlem čichového receptoru jsou molekuly plynných látek, dále pára, mlha, prach, kouř, které jsou za normálních podmínek rozpustné ve vodě a tucích. Takové molekuly, které mají neúplně nasycené atomové vazby, se nazývají odorivektory. Podle Zwaadermaekerovy chemické teorie čichu se pachová látka (odorivector), rozpouštějící se v sekretu (hlenu) Bowmanových (čichových) žláz s nízkým osmotickým tlakem, rychle šíří a přichází do kontaktu s chlupy buněk čichového vřeténka. Podél těchto chlupů pronikají molekuly zapáchající látky do protoplazmy buněk, kde se spojují s určitou bílkovinou, což je doprovázeno čichovou stimulací. Tato ani další teorie mechanismus čichu plně nevysvětlují. Citlivost čichu na různé látky se u každého člověka liší, ale průměrný práh čichu na základě množství pachové látky ve vzduchu je poměrně nízký. U silně zapáchajících látek je to do 210 7 na 1 litr vzduchu.
Úloha paranazálních dutin v aktu nosního dýchání je velmi podmíněná. Přitom je zřejmě nelze považovat pouze za rudimentární útvary. Existují dvě hlavní funkce vedlejších nosních dutin - ochranná a rezonační.
Ochranná funkce vedlejších nosních dutin je vyjádřena za prvé tím, že přítomnost dutin samotných slouží jako ochrana před vnějšími vlivy pro hlubší a vitálnější útvary obličejové a mozkové lebky; za druhé, sinusy jsou další rezervoáry ohřátého, zvlhčeného a vyčištěného vzduchu. Sliznice dutin má vlastnosti, které zabraňují rozvoji infekčního zánětlivého procesu v nich. Zejména v maxilárních dutinách řasinkový epitel provádí pohyb (vyčištění) tenké vrstvy hlenu po určité kruhové dráze od bočních, předních a zadních stěn dolů a směrem k mediální stěně nahoru do oblasti vchodu do sinu a dále do nosní dutiny. Tato clearance sliznice může být snadno snížena, zejména v čelistních dutinách, kde je anastomóza umístěna u horní stěny, což vede k poruše drenážní funkce a vysvětluje častější výskyt zánětu než u jiných dutin.
Funkce rezonátoru vedlejších nosních dutin se aktivně podílí na tvorbě původního zabarvení a dalších vlastností hlasu. To je způsobeno tím, že dutiny, jako vzduchové dutiny (rezonátory), obklopují nosní dutinu a spolu s ní, stejně jako další části horních cest dýchacích a hrudníku, tvoří pro každého charakteristický (a jedinečný) hlas. osoba.
Funkce rezonátoru nosní dutiny a vedlejších nosních dutin je zesilovat různé tóny hlasu. Malé dutiny (buňky etmoidálního labyrintu, sfenoidální sinusy) rezonují vyšší zvuky a velké (čelistní a čelní dutiny) rezonují nižší. Vzhledem k tomu, že sinusové dutiny se u dospělého člověka normálně nemění, barva hlasu zůstává po celý život konstantní. K malým změnám zabarvení hlasu dochází při zánětech dutin v důsledku ztluštění sliznice (toho si zpěváci dobře všimnou). Poloha měkkého patra do určité míry reguluje rezonanci, odděluje nosohltan, potažmo nosní dutinu, od střední části hltanu a hrtanu, odkud zvuk vychází. V okamžiku vyslovení některých zvuků („m“, „n“) měkké patro volně visí, nosohltan a choanae zůstávají otevřené a hlas získává nosní nádech. Obrna (neboli absence) měkkého patra je doprovázena otevřeným nosním ozvem (rhinolalia aperta), neprůchodností nosohltanu, choanami, nosní dutinou (adenoidy, polypy, hypertrofie nosních lastur, tumor atd.) - uzavřená (rhinolalia clausa ).
Metody vyšetření nosua vedlejších nosních dutin
Vyšetřuje se zevní nos a místa projekce vedlejších nosních dutin na obličeji.
Palpace zevního nosu: ukazováčky obou rukou jsou umístěny podél hřbetu nosu, lehkými masážními pohyby prohmatávají oblasti kořene, svahy, hřbet a špičku nosu.
Přední a spodní stěny čelních dutin jsou prohmatány, přičemž se objasňují pacientovy pocity. Palce obou rukou se položí na čelo nad obočím a jemně přitisknou, poté přesuňte palce do oblasti horní stěny očnice k jejímu vnitřnímu koutku a znovu stiskněte. Výstupní body prvních větví trojklaného nervu jsou palpovány. Normálně je palpace stěn dutin bezbolestná.
Při palpaci předních stěn maxilárních dutin jsou palce obou rukou umístěny do psí jamky na přední ploše čelistní kosti a jemně tlačí a prohmatává výstupní body druhých větví trojklaného nervu.
Prohmatají se submandibulární a hluboké krční regionální lymfatické uzliny. Hluboké krční lymfatické uzliny se palpují střídavě na jedné a druhé straně. Hlava pacienta by měla být mírně nakloněna dopředu. Při palpaci lymfatických uzlin vpravo leží lékařova pravá ruka na temeni subjektu a levou rukou provádí masážní pohyby špičkami falangů prstů před předním okrajem sternocleidomastoideus. Při palpaci lymfatických uzlin vlevo se levá ruka položí na korunku a palpace se provádí pravou. Submandibulární lymfatické uzliny jsou palpovány pomocí stejných technik. S hlavou vyšetřovaného mírně předkloněnou vpřed je palpována submandibulární oblast ve směru od středu k okraji dolní čelisti lehkými masážními pohyby pomocí špiček článků prstů. Normální lymfatické uzliny nelze nahmatat.
Stanovení respirační funkce no-s a. Studie se provádí střídavě, nejprve pro jednu polovinu nosu, pak pro druhou. Za tímto účelem se pravé křídlo nosu přitlačí druhým prstem levé ruky k nosní přepážce a pravou rukou se do levého vestibulu přivede malý kousek vaty a pacient je požádán, aby si vzal krátký, normální silou nádech a výdech. Na základě odchylky vaty se určí stupeň obtížnosti průchodu vzduchu. Chcete-li zjistit dýchání pravou polovinou nosu, druhým prstem pravé ruky přitlačte levé křídlo nosu k nosní přepážce a levou rukou přineste kouli vaty do pravé předsíně a také požádejte pacienta, aby se krátce nadechl a vydechl.
Dýchání nosem může být normální, obtížné nebo může chybět. Dýchací funkce nosu se hodnotí na základě stížností pacienta, výsledků testu s vatou a rinoskopického obrazu. Přesnější studium funkce nazálního dýchání se provádí pomocí rhinopneumometru od L.B. Dainyaka, N.A. Melnikova.
Stanovení čichové funkce nosu a. Studie se provádí střídavě pro každou polovinu nosu pomocí odorantů z olfaktometrické soupravy nebo olfaktometru. Pro zjištění čichové funkce pravého nosu přitlačte 2. prstem pravé ruky levé křídlo nosu k nosní přepážce a levou rukou vezměte lahvičku s pachovou látkou a přineste ji k nosní přepážce. pravý vestibul nosu. Pacient je požádán, aby se krátce nadechl pravou polovinou nosu a pojmenoval vůni této látky. Čich levou polovinou nosu se zjišťuje obdobným způsobem, pouze pravé křídlo nosu se přitlačí druhým prstem levé ruky a pachová látka se přivede pravou rukou do levé poloviny nosu.
Čich může být normální (normosmie), sníženánym (hyposmie), zvrácený (kosmie) nebo nepřítomný(anosmie).
Přední rinoskopie. Chcete-li prozkoumat vestibul nosu, zvedněte jeho špičku prvním prstem pravé ruky. Normálně je předsíň nosu volná, její stěny jsou pokryty chlupy. Střídavě se provádí přední rinoskopie jedné a druhé poloviny nosu. Nosní dilatátor je umístěn na otevřenou dlaň levé ruky zobákem dolů - první prst levé ruky je umístěn na šroub nosního dilatátoru, druhý a třetí prst jsou umístěny na vnější straně čelisti . Čtvrtý a pátý prst by měl být mezi větvemi nosního dilatátoru. Toto uspořádání prstů umožňuje otevírání a zavírání nosního dilatátoru. Loket levé ruky je spuštěn, ruka s nosním dilatátorem by měla být pohyblivá; Dlaň pravé ruky se položí na temeno subjektu, aby hlava získala polohu nezbytnou pro rinoskopii. Uzavřený zobák nosního dilatátoru se zavede 0,5 cm do vestibulu pravé poloviny nosní dutiny pacienta (obr. 5.2). Pravá polovina zobáku dilatátoru nosu by měla být umístěna v dolním vnitřním rohu vestibulu nosu, levá polovina - v horním vnějším rohu vestibulu (u křídla nosu); Druhý a třetí prst levé ruky tlačí na čelist nosního dilatátoru a otevírá pravou předsíň nosu tak, aby se špička zobáku nosního dilatátoru nedotýkala nosní sliznice.
S hlavou v přímé poloze se vyšetřuje a charakterizuje pravá polovina nosu: barva sliznice je růžová, povrch hladký; nosní přepážka ve střední čáře; nosní mušle nejsou zvětšené, celkový nosní průchod je volný. Poté se vyšetří levá polovina nosní dutiny.
Přední úseky dolního nosního průchodu a dno nosní dutiny jsou lépe viditelné, když je pro vyšetření středního nosního průchodu mírně předkloněna hlava, hlava je nakloněna dozadu a mírně směrem k polovině vyšetřovaného nosu. Lékař zakloní hlavu pacienta pravou rukou, položenou na jeho koruně. Normálně je nosní sliznice růžová a vlhká a při zánětlivém procesu jsou nosní cesty volné, např. ve vedlejších nosních dutinách lze detekovat hnisavý výtok z nosních cest (obr. 5.3).
Nosní dilatátor se odstraňuje v tomto pořadí: prsty IV a V pohybují pravou rukojetí nosního dilatátoru tak, aby se čelisti jeho pracovní části zcela neuzavřely, a nosní dilatátor se z nosu vyjme (úplné uzavření čelistí pracovní části může vést ke skřípnutí ochlupení vestibulu nosu).
Levá polovina nosu se vyšetřuje podobným způsobem: lékař drží v levé ruce nosní dilatátor a pravá ruka se opírá o temeno hlavy. V tomto případě se pravá větev pracovní části nosního dilatátoru nachází v horním vnitřním rohu levé nosní dírky a levá větev je v dolním vnějším rohu.
Mikroendoskopické vyšetření nosní dutiny a vedlejších nosních dutin. Mikroendoskopii nosní dutiny a vedlejších nosních dutin lze provádět pomocí běžného operačního mikroskopu a endonazálních endoskopů za účelem provádění diagnostických studií a chirurgických zákroků. V současnosti se častěji používají sady endoskopů a nástrojů pro endonazální mikrochirurgii od firmy Storz.
Operační mikroskop je v praxi otorinolaryngologů nesmyslně málo využíván pro vyšetřování a provádění operací v dutině nosní. Zvládnutí této techniky nepředstavuje pro lékaře znalého metod vyšetřování ORL orgánů žádné velké obtíže. Použití operačního mikroskopu při endonazálních vyšetřeních a zákrocích umožňuje získat ucelenější endoskopický obraz a zpřesňuje operační techniku především v počátečních partiích nosní dutiny.
Mikroendoskopie pomocí endoskopů je originální metodou vyšetřování a chirurgie nosu a vedlejších nosních dutin, protože na rozdíl od jiných vyšetřovacích metod umožňuje provádět výzkumné a chirurgické zákroky se zvýšením všech detailů komplexní konfigurace intranazálních struktur. do celé hloubky nosní dutiny. Při vyšetření pomocí endoskopů v různých úhlech pohledu (0°, 30°, 70°) jsou všechny složité povrchy nosní dutiny a vedlejších nosních dutin přístupné oku a přístroji, což umožňuje nejen určit stav jednoho či druhého objektu, ale i k provedení mikrochirurgické intervence.
Nejprve se vyšetří nosní dutina endoskopem s přímou optikou (0°). Obvykle se používá endoskop o průměru 4 mm. Endoskopické vyšetření před operací se provádí v určitém pořadí. Nejprve zkoumají předsíň nosu - nejužší místo vstupu do nosní dutiny, ohraničené mediálně nosní přepážkou, dole dnem nosní dutiny, laterálně v dolní polovině předním koncem dolní nosní skořepiny a laterálně nad předním koncem dolní turbinátu trojúhelníková chrupavka. Tato oblast se nazývá "přední (ventrální) nosní chlopeň." Normálně je úhel nosní chlopně mezi trojúhelníkovou chrupavkou a nosní přepážkou (obr. 5.4) asi 15°. Snížení tohoto úhlu a zúžení nosní chlopně způsobuje potíže s dýcháním nosem a může dojít k sacímu efektu křídla nosu, což nepřímo vede k chrápání během spánku. Je třeba věnovat pozornost skutečnosti, že při konvenční přední rinoskopii nosní dilatátor, pohybující se křídlem nosu, zvětšuje horní úhel a neumožňuje úplný obraz o stavu ventrální nosní chlopně, proto musí být vyšetřeno pomocí endoskopu.
Poté se endoskop posune hluboko do nosní dutiny podél okraje dolní turbiny podél společného nosního průchodu. Prozkoumejte sliznici, reliéf nosní přepážky, zadní konec dolní skořepiny, choany, nosohltan a ústí sluchové trubice. Při zpětném pohybu jsou postupně zkoumány všechny sekce střední turbíny; zadní, střední a zvláště pečlivě přední konec. V počátečním úseku středního nosního kanálu se nachází tzv osteomeatální komplex, což je soustava anatomických útvarů v oblasti přední části střední torby (obr. 5.5). Mediálně je omezena střední torbinou, laterálně uncinate proces(KO), který je prezentován ve formě srpkovité kostní destičky etmoidní kosti různého stupně závažnosti. KO se připojuje k laterální stěně nosní dutiny, probíhá šikmo shora dolů a dozadu. V přední části jsou etmoidální buňky, které jsou mírně nadřazené CN na úrovni připojení středního turbinátu. nosní polštářek(agger nasi), které ústí do semilunární trhliny. KO je přední stěna nálevky(infundibulum ethmoidale), anastomóza maxilárního sinu ústí do jeho spodní části. Často lze při endoskopii pod střední turbinou vidět zvětšenou buňku etmoidálního labyrintu - etmoidální bulu (bulla ethmoidalis). Nálevka je umístěna v semilunární puklině ve středním meatu, kde je přirozená anastomóza čelního sinu. Přírodní anastomóza topnečelistní tsazukha s nosní dutinou CO je zepředu zakrytý, takže při vyšetření nosní dutiny pomocí endoskopu zpravidla není vidět. Běžnou strukturální variantou je přítomnost jednoho nebo dvou dalších otvorů (fontanella) maxilárního sinu, které se obvykle nacházejí vedle hlavního otvoru (ostium maxillary).
Velmi často endoskopie odhalí zvětšený přední konec (bulu) střední torby - tzv. concha bullosa, která je způsobena nadměrnou pneumatizací střední torby (obr. 5.6).
Střední nosní lastura je klenutým způsobem připojena shora dolů k boční stěně nosní dutiny a rozděluje se mřížový labyrint do dvou oddělení - přední A zadní.
Zadní a přední buňky ethmoidálního labyrintu a sinus sphenoidale ústí na rozdíl od sinus maxilárních a frontálních nepřímo do dutiny tyoca a nosohltanu. Přírodní otvory zadních buněk etmoidního labyrintuže jsou umístěny laterálně od horní skořepiny, kde mohou být polypy, a otvory sfénoidního sinusu jsou umístěny na její přední stěně, mediálně k horní skořepině, blíže k nosní přepážce.
Endoskopické metody výzkumu, kromě identifikace anatomických útvarů v nosní dutině, pomáhají identifikovat adenoidy, novotvary, cysty nosohltanu,
posoudit stav nosohltanových a tubárních mandlí, potvrdit přítomnost Thornwaldtovy vaky (cysty), které mohou bránit dýchání nosem a způsobovat chrápání a zvuky z nosu.
Endoskopie maxilárního sinu. Vyšetření se provádí pomocí pevných endoskopů s přímým viděním (0°), v případě potřeby se používá optika 30° nebo 70°. Po injekci lokálního anestetika pod sliznici pomocí trokaru dojde k perforaci přední stěny psí jamky rovnoměrnými rotačními pohyby. Otvor bývá umístěn mezi kořeny 3. a 4. zubu. Endoskopy se vkládají do trokarové trubice (rukávy) nebo nálevky předem zavedené do otvoru a provádějí cílené vyšetření obsahu a stěn sinusu, identifikují znaky anatomické struktury a stav sliznice dutiny. Na konci studie se pouzdro trokaru vytáhne stejným pečlivým rotačním pohybem jako při zavádění. Místo perforace by se nemělo sešívat. Pacient se musí zdržet intenzivního smrkání po dobu 5-6 dnů.
Vyšetření sinusové anastomózy nosem se provádí 30° nebo 70° endoskopy a přítomnost nebo nepřítomnost patologických změn na sliznici anastomózy (otok, hypertrofie, polypózní útvary atd.), její velikost, náplň s tekutým obsahem atd. Získané údaje umožňují rozhodnout o následné taktice léčby. V případech, kdy lze pomocí endoskopu, různých mikrokleští a kleští odstranit omezený patologický proces, např. uvolnit a rozšířit anastomózu, provést biopsii (i přes nos) apod. tím intervence končí. Pokud jsou pomocí mikroendoskopie zjištěny rozsáhlé patologické změny, jsou stanoveny indikace pro rozsáhlejší chirurgický zákrok.
Mezi hlavní složky dýchacího orgánu patří zevní nos, nosní dutina a vedlejší nosní dutiny. Tato oddělení mají své vlastní anatomické rysy, které by měly být zváženy podrobněji.
Struktura vnější části nosu
Anatomii nosu, přesněji jeho vnější část, představuje kostra skládající se z kostí a chrupavek. Spojeny dohromady tvoří pyramidu se třemi stranami. Základna této pyramidy směřuje dolů. Horní část vnější části nosu je v kontaktu s přední kostí a je kořenem nosu.
Nos směrem dolů tvoří hřbet, který končí na vrcholu. Boční plochy v této části dýchacího orgánu mají měkkou strukturu a nazývají se křídla nosu.
Křídla nosu mají volné okraje, které tvoří nosní dírky. Jsou odděleny pohyblivým segmentem nosní přepážky - hřbetem nosu.
Kosti kostry jsou umístěny v párech a tvoří zadní část nosu. Po stranách zad jsou čelní výběžky horní části čelisti. Chrupavky nosu, které se s nimi seskupují, tvoří nosní svahy a hřbet, které se zase spojují s nosní kostí a vytvářejí otvor v kostře, připomínající tvarem hrušky. Je to vnější část lidského nosu.
Vlastnosti chrupavkové tkáně
Chrupavka nosu je pevně spojena s jeho kostmi. Jsou tvořeny z horních (trojúhelníkových) chrupavek, uspořádaných do párů, a spodních (velkých) chrupavek orgánu. Skládají se z nich křídla nosu.
Velká chrupavka se skládá z mediálního a laterálního kříže. Mezi těmito chrupavkami – boční a hlavní – jsou drobné chrupavčité výběžky, které jsou také součástí křídel nosu.
Svaly a měkké tkáně
Vnější nos se skládá z měkkých tkání. Jejich struktura je zase tvořena z takových složek, jako jsou nosní svaly, tukové buňky a epidermální integumenty. Struktura a tloušťka kůže a tukové vrstvy se u každého člověka liší v závislosti na individuálních vlastnostech jeho těla.
Nosní svaly pokrývají boční a hlavní chrupavky, které pomáhají zatahovat alární kosti a stlačovat nosní dírky. Svalová tkáň je také připojena k crura alární chrupavky, což pomáhá snížit nosní přepážku a zvednout horní ret.
Stavba nosní dutiny
Anatomie nosu (jeho vnitřní část) je složitější. Nosní dutina se skládá ze 4 stěn:
- strana;
- vnitřní;
- vrchol;
- dno.
Nosní dutina je rozdělena hřbetem nosu (nosní přepážkou), který může být někdy zakřiven jedním nebo druhým směrem. Pokud je zakřivení nevýznamné, neovlivňuje fungování orgánu.
Na vnitřní straně je hřbet nosu krytý nosní sliznicí. Jedná se o velmi citlivou vrstvu epitelu, která snadno podléhá mechanickému namáhání. Pokud je narušena jeho celistvost, může dojít nejen ke krvácení z nosu, ale také k bakteriální infekci.
Poškození nosní sliznice může vést k rozvoji zánětlivého procesu - rýmy. Je doprovázena vydatnou sekrecí čirého hlenu. Když je připojena bakteriální nebo virová infekce, může získat nažloutlý nebo nazelenalý odstín.
Na tvorbě nosní dutiny se přímo podílejí tři struktury:
- přední třetina kostěné základny lebky;
- oční důlky;
- ústní dutina.
Nosní dutina je vpředu omezena nosními dírkami a nosními průchody, zatímco vzadu plynule přechází do horní části hltanu. Hřbet nosu rozděluje nosní dutinu na dvě části, které přispívají k rovnoměrnému rozdělení příchozího vzduchu. Každá z těchto součástí se skládá ze 4 stěn.
Vnitřní nosní stěna
Hřbet nosu hraje zvláštní roli při tvorbě vnitřní stěny nosu. Díky tomu je stěna rozdělena na 2 části:
- posteroosuperior, který se skládá z ploténky etmoidní kosti;
- posteroinferior, tvořený z vomer.
Vlastnosti vnější stěny
Vnější stěna je jednou z nejsložitějších struktur nosu. Je tvořen sloučeninami:
- nosní kosti;
- frontální proces a mediální povrch kosti horní čelisti;
- slzná kost, která je v kontaktu se zadní částí nosní stěny;
- kost čichová.
Kostní část vnější nosní stěny je místem, ke kterému jsou připojeny 3 skořepiny. Kvůli dnu, fornixu a skořápce se vytváří dutina, která se nazývá společný nosní průchod.
Nosní mušle se přímo podílejí na tvorbě tří nosních průchodů - horního, středního a dolního. Nosní dutina končí nosohltanovým průchodem.
Vlastnosti paranazálních dutin
Sinusy, umístěné nad a po stranách nosu, také hrají obrovskou roli ve fungování dýchacího orgánu. Jsou úzce propojeny s nosní dutinou. Pokud je poškodí bakterie nebo viry, postihuje patologický proces i sousední orgány, takže se do něj zapojí i ony.
Sinusy se skládají z velkého množství různých průchodů a otvorů. Jsou vynikajícím prostředím pro množení patogenní mikroflóry. V důsledku toho jsou patologické procesy probíhající v lidském těle výrazně zesíleny, což má za následek zhoršení zdravotního stavu pacienta.
Typy vedlejších nosních dutin
Existuje několik typů paranazálních dutin. Podívejme se krátce na každý z nich:
- Maxilární sinus , která přímo souvisí s kořeny nejzadnějších zubů (zadní čtyřky neboli zuby moudrosti). Při nedodržení pravidel ústní hygieny může začít zánětlivý proces nejen v dásních a nervech zubu, ale také v těchto dutinách.
- Frontální sinus - párové útvary umístěné hluboko v kostní tkáni čela. Právě tato část sinusů sousedí s etmoidním labyrintem, který je vystaven agresivním útokům patogenní mikroflóry. Díky tomuto uspořádání čelní dutiny rychle zachycují zánětlivý proces.
- Lattice Bludiště - útvar s velkým počtem buněk, mezi nimiž jsou tenké přepážky. Nachází se v těsné blízkosti důležitých orgánů, což vysvětluje jeho obrovský klinický význam. S rozvojem patologického procesu v této části sinusů člověk trpí intenzivní bolestí, protože etmoidní labyrint se nachází v blízkosti nasociliární větve oftalmického nervu.
- Hlavní sinus , jehož spodní stěna je klenbou lidského nosohltanu. Když se tento sinus nakazí, zdravotní následky mohou být extrémně nebezpečné.
- Fossa pterygopalatina , kterým prochází poměrně hodně nervových vláken. Právě s jejich zánětem je spojena většina klinických příznaků různých neurologických patologií.
Jak vidíte, orgány, které jsou s ním úzce spojeny, jsou složitou anatomickou strukturou. Pokud existují onemocnění postihující systémy tohoto orgánu, je třeba k jejich léčbě přistupovat mimořádně zodpovědně a vážně.
Je důležité si uvědomit, že by to měl provádět pouze lékař. Úkolem pacienta je okamžitě detekovat alarmující příznaky a kontaktovat lékaře, protože pokud se nemoc dostane na nebezpečnou hranici, následky mohou být katastrofální.
Užitečné video o nosní dutině
Rýže. 1. Základem chrupavčité části zevního nosu je laterální chrupavka, jejíž horní okraj hraničí s nosní kostí téže strany a částečně s čelním výběžkem horní čelisti. Horní okraje laterálních chrupavek tvoří pokračování hřbetu nosu, navazující v tomto úseku na chrupavčitou část horních částí nosní přepážky. Spodní okraj laterální chrupavky hraničí s chrupavkou většího křídla, která je také párová. Velká křídlová chrupavka má střední a laterální crura. Uprostřed se spojují mediální crura tvoří špičku nosu a spodní části laterálních crura tvoří okraj nosních otvorů (nozdry). Mezi postranními a většími chrupavkami nosního křídla se v tloušťce pojivové tkáně mohou nacházet sezamské chrupavky různých tvarů a velikostí.
Křídlo nosu kromě velké chrupavky zahrnuje útvary pojivové tkáně, ze kterých se tvoří zadní úseky nosních otvorů. Vnitřní úseky nosních dírek jsou tvořeny pohyblivou částí nosní přepážky.
Vnější nos je pokryt stejnou kůží jako obličej. Vnější nos má svaly, které jsou určeny ke stlačování nosních otvorů a stahování křídel nosu.
Krevní zásobení zevního nosu zajišťuje oční tepna (a. oftalmická), dorzální nosní (a. dorsalis nasi) a obličejová (a. facialis) tepna. Žilní odtok probíhá obličejovými, úhlovými a částečně očními žilami, což v některých případech přispívá k šíření infekce při zánětlivých onemocněních zevního nosu do dutin tvrdé pleny. Lymfatická drenáž z vnějšího nosu probíhá v podčelistních a horních příušních lymfatických uzlinách. Motorickou inervaci zevního nosu zajišťuje n. facialis a senzorickou inervaci n. trigeminus (větve I a II).
Anatomie nosní dutiny je složitější. Nosní dutina se nachází mezi přední lebeční jamkou (nahoře), orbitami (laterálně) a dutinou ústní (dole). Vpředu komunikuje nosní dutina s vnějším prostředím nosními dírkami a vzadu choanami s oblastí nosohltanu.
Existují čtyři stěny nosní dutiny: boční (laterální), vnitřní (mediální), horní a dolní. Nejsložitější strukturou je boční stěna nosu, tvořená několika kostmi a nesoucí nosní skořepiny. Mezi jeho kostní útvary patří nosní kosti, horní čelist, slzná kost, etmoidní kost, dolní nosní lastura, svislá deska patrové kosti a pterygoidní výběžek sfénoidní kosti. Na boční stěně jsou tři podélné výstupky tvořené mušlemi. Největší je dolní nosní lastura, je to samostatná kost, střední a horní lastura jsou výrůstky ethmoidní kosti;
Spodní stěna nosní dutiny (dno nosní dutiny) je vlastně tvrdé patro je tvořeno patrovým výběžkem horní čelisti (v předních úsecích) a vodorovnou ploténkou patrové kosti. Na předním konci dna nosu je kanál, který slouží k průchodu n. nasopalatinus (n. nasopalatinus) z dutiny nosní do dutiny ústní. Horizontální deska palatinové kosti omezuje spodní části choanae.
Vnitřní (mediální) stěna nosní dutiny je nosní přepážka (obr. 2). V dolní a zadní části je reprezentován kostními formacemi (nosní hřeben palatinového procesu horní čelisti, kolmá deska etmoidní kosti a nezávislá kost - vomer). V předních úsecích tyto kostní útvary přiléhají ke čtyřhranné chrupavce nosní přepážky (cartilage septi nasi), jejíž horní okraj tvoří přední část hřbetu nosu. Zadní okraj vomeru omezuje choany mediálně. V anteroinferiorním úseku přiléhá chrupavka nosní přepážky k mediálním výběžkům velké chrupavky nosního křídla, které spolu s kožní částí nosní přepážky tvoří její pohyblivou část.
Rýže. 2. Nosní přepážka 1. Lamina cribrosa 2. Crista sphenoidalis 3. Apertura sinus sphenoidalis 4. Sinus sphenoidalis 5. Ala vomeris 6. Clivus 7. Pars ossea 8. Pars cartilaginea 9. Process Septum mediatine1lisus 10. maxillae 12. Crista nasalis 13. Canalis incisivus 14. Spina nasalis anterior 15. Cartilago alaris major 16. Cartilago vomeronasalis 17. Cartilago septi nasi 18. Cartilago nasi lateralis 10. nasi posteris2 icularis ossis alis 23. Crista gali 24. Sinus frontalis
Rýže. 2. Horní stěnu nosní dutiny (stříšku) v předních úsecích tvoří kůstky nosní, frontální výběžky horní čelisti a částečně kolmá ploténka ethmoidální kosti. Ve středních úsecích je horní stěna tvořena ethmoidní kostí (lamina cribrosa), v zadních sekcích - sfénoidní kostí (přední stěna sfénoidního sinusu). Sfenoidální kost tvoří horní stěnu choany. Kribriformní ploténka je proražena velkým množstvím (25-30) otvorů, kterými větve n. ethmoidalis anterior a žíla provázejí a. ethmoidalis anterior a spojují dutinu nosní s přední jamkou lebeční.
Prostor mezi nosní přepážkou a skořepinami se nazývá společný meatus. V laterálních úsecích nosní dutiny, odpovídajících třem nosním lasturám, jsou tři nosní průchody (obr. 3). Dolní nosní průchod (meatus nasi inferior) je shora omezen dolní nosní lasturou, zespodu dnem nosní dutiny. V přední třetině dolního nosního meatu, ve vzdálenosti 10 mm od předního konce skořepiny, je otvor nazolakrimálního kanálu. Boční stěna dolního nosního průchodu v dolních úsecích je silná (má houbovitou strukturu), blíže k místu úponu dolní nosní mušle se výrazně ztenčuje, a proto dochází k propíchnutí maxilárního sinu (korekce nosu septum) se provádí přesně v této oblasti: ve vzdálenosti 2 cm od předního konce spodních skořepin
Rýže. 3. Nosní dutina 1. bulla ethmoidilis 2. Concha nasalis dolní 3. Concha nasalis média 4. Concha nasalis superior 5. Apertura sinus sphenoidalis 6. sinus sphenoidilis 7. measus nasi Nasi Nillior 8. nižší 22. Limen nasi 23. Agger nasi 24. Dorsum nasi 25. Processus uncinatus 26. Hiatus semilunaris 27. Radix nasi 28. Aperturae sinus frontalis 29. Sinus frontalis
Rýže. 3. Střední nosní průchod (meatus nasi medius) se nachází mezi dolní a střední nosní lasturou. Jeho boční stěna je reprezentována nejen kostní tkání, ale také zdvojením sliznice, která se nazývá „fontanella“ (fontanely). Při částečném odstranění střední torby se otevře poloměsíčitá štěrbina (hiatus semilunaris), ohraničená v anteroinferiorních partiích kostěnou ploténkou (uncinátní výběžek), v posteroosuperiorních partiích kostěným váčkem (bulla etmoidalis). V předních částech semilunární štěrbiny se otevírá ústí čelního sinu, ve středních částech - přední a střední buňky etmoidních kostních sinusů a v zadních částech je prohlubeň vytvořená zdvojením sliznice a nazývá se trychtýř (infundibulum), který končí otvorem vedoucím do maxilárního sinu.
Horní nosní průchod (meatus nasi superior) se nachází mezi horní a střední nosní lasturou. Do ní ústí zadní buňky etmoidní kosti. Sfénoidní sinus ústí do sphenoetmoidálního recesu (recessus spheno-ethmoidalis).
Nosní dutina je vystlána sliznicí, která pokrývá všechny kostní úseky stěn, a proto jsou obrysy kostního úseku zachovány. Výjimkou je předsíň nosní dutiny, která je pokryta kůží a má chlupy (vibrissae). V této oblasti zůstává epitel stratifikovaný dlaždicový, jako v oblasti vnějšího nosu. Sliznice nosní dutiny je pokryta víceřadým cylindrickým řasinkovým epitelem.
Podle strukturních znaků nosní sliznice se rozlišuje dýchací a čichový úsek. Dýchací oddělení zaujímá oblast od dna nosní dutiny po střed střední turbiny. Nad touto hranicí je řasinkový sloupcovitý epitel nahrazen specifickým čichovým epitelem. Dýchací úsek nosní dutiny se vyznačuje velkou tloušťkou sliznice. Jeho subepiteliální část obsahuje četné alveolárně-tubulární žlázky, které se podle povahy sekretu dělí na slizniční, serózní a smíšené. Dýchací část sliznice je charakterizována přítomností kavernózních plexů ve své tloušťce - křečových žil se svalovou stěnou, díky které se mohou objemově stahovat. Cavernózní pleteně (corpus cavernosa) regulují teplotu vzduchu procházejícího nosní dutinou. Cavernózní tkáň je obsažena v tloušťce sliznice dolních turbin, umístěných podél spodního okraje střední torby, v zadních částech středních a horních turbin.
V čichové oblasti se kromě specifického čichového epitelu nacházejí podpůrné buňky, které jsou cylindrické, ale postrádají řasinky. Žlázy přítomné v tomto úseku nosní dutiny vylučují tekutější sekret než žlázy umístěné v dýchací části.
Krevní zásobení nosní dutiny se uskutečňuje ze systému zevních (a. carotis externa) a vnitřních (a. carotis interim) karotických tepen. Sphenopalatina tepna (a. sphenopalatina) pochází z první tepny; prochází hlavním patrovým otvorem (foramen sphenopalatinum) do nosní dutiny, vydává dvě větve - zadní nosní laterální a septální tepnu (aa. nasales posteriores laterales et septi), zajišťující prokrvení zadních úseků nosní dutiny, jak laterální, tak mediální stěny. Oční tepna vychází z a. carotis interna, ze které vycházejí větve přední a zadní ethmoidální tepny (aa. ethmoidales anterior et posterior). Přední ethmoidální tepny přecházejí do nosu přes kribriformní ploténku, zadní přes zadní ethmoidální foramen (foramen ethmoidale post.). Poskytují výživu oblasti etmoidního labyrintu a předních částí nosní dutiny.
K odtoku krve dochází předními obličejovými a očními žilami. Rysy odtoku krve často určují vývoj orbitálních a intrakraniálních rinogenních komplikací. V nosní dutině jsou přítomny zvláště výrazné žilní pleteně v předních úsecích nosní přepážky (locus Kilsselbachii).
Lymfatické cévy tvoří dvě sítě – povrchovou a hlubokou. Čichové a dýchací oblasti, navzdory své relativní nezávislosti, mají anastomózy. Lymfatická drenáž se vyskytuje ve stejných lymfatických uzlinách: od předních úseků nosu k submandibulárním, od zadních k hlubokým krčním.
Citlivou inervaci nosní dutiny zajišťuje první a druhá větev trojklaného nervu. Přední část nosní dutiny je inervována první větví trojklaného nervu (n. ethmoidalis anterior - n. ethmoidalis anterior - větev n. nasociliaris - n. nasociliaris). Nasociliární nerv z nosní dutiny proniká přes nasociliární otvor (foramen nasociliaris) do lebeční dutiny a odtud přes cribriformní ploténku do nosní dutiny, kde se větví v oblasti nosní přepážky a předních úseků laterálních stěna nosu. Zevní nosní větev (ramus nasalis ext.) mezi nosní kostí a laterální chrupavkou zasahuje na hřbet nosu a inervuje kůži zevního nosu.
Zadní úseky nosní dutiny jsou inervovány druhou větví n. trigeminus, která vstupuje do nosní dutiny zadním ethmoidálním foramenem a větví se ve sliznici zadních buněk ethmoidální kosti a sinus sfenoidální kosti. Druhá větev trigeminálního nervu vydává nodální větve a infraorbitální nerv. Nodální větve jsou součástí pterygopalatinového ganglionu, ale většina z nich přechází přímo do nosní dutiny a inervuje posteroosuperiorní část laterální stěny nosní dutiny v oblasti střední a horní nosní lastury, zadní buňky ethmoidea kosti a sinus sfenoidální kosti ve tvaru rr. nasales.
Podél nosní přepážky probíhá zezadu dopředu velká větev – nasopalatinální nerv (n. nasopalatinus). V předních částech nosu proniká incisivním kanálkem do sliznice tvrdého patra, kde anastomózuje s nosními větvemi alveolárního a patrového nervu.
Sekreční a cévní inervace pochází z horního krčního sympatického ganglia, jehož postgangliová vlákna pronikají do nosní dutiny jako součást druhé větve trojklanného nervu; parasympatická inervace se provádí pterygopalatinovým ganglionem (gang. pterigopalatinum) v důsledku nervu pterygoidního kanálu. Ten je tvořen sympatickým nervem, pocházejícím z horního cervikálního sympatického ganglia, a parasympatickým nervem, pocházejícím z geniculate ganglion lícního nervu.
Specifickou čichovou inervaci provádí čichový nerv (n. olfactorius). Citlivé bipolární buňky čichového nervu (I neuron) se nacházejí v čichové oblasti nosní dutiny. Čichová vlákna (filae olfactoriae), vybíhající z těchto buněk, pronikají přes cribriformní ploténku do lebeční dutiny, kde spojením tvoří čichový bulbus (bulbus olfactorius), uzavřený v pochvě tvořené tvrdou plenou mozkovou. Dužinatá vlákna citlivých buněk čichového bulbu tvoří čichový trakt (tractus olfactorius - II neuron). Dále jdou čichové dráhy do čichového trojúhelníku a končí v korových centrech (gyrus hippocampi, gyrus dentatus, sulcus olfactorius).
Anatomie nosu a vedlejších nosních dutin má velký klinický význam, protože v jejich těsné blízkosti se nachází nejen mozek, ale také mnoho velkých cév, které přispívají k rychlému šíření patogenních procesů.
Je důležité přesně porozumět tomu, jak nosní struktury komunikují mezi sebou a s okolním prostorem, abychom pochopili mechanismus rozvoje zánětlivých a infekčních procesů a účinně jim předcházeli.
Nos jako anatomická formace zahrnuje několik struktur:
- vnější nos;
- nosní dutina;
- vedlejších nosních dutin.
Vnější nos
Tato anatomická struktura je nepravidelná pyramida se třemi stranami. Vnější nos je velmi individuální a má širokou škálu tvarů a velikostí.
Hřbet ohraničuje nos z horní strany, končí mezi obočím. Vrchol nosní pyramidy je špička. Boční plochy se nazývají křídla a jsou jasně odděleny od zbytku obličeje nasolabiálními záhyby. Díky křídlům a nosní přepážce se vytváří taková klinická struktura, jako jsou nosní průchody nebo nosní dírky.
Struktura vnějšího nosu
Vnější nos obsahuje tři části
Kostní rám
K jeho tvorbě dochází v důsledku účasti předních a dvou nosních kostí. Nosní kůstky na obou stranách jsou omezeny výběžky vybíhajícími z horní čelisti. Spodní část nosních kostí se podílí na tvorbě pyriformního otvoru, který je nezbytný pro připojení vnějšího nosu.
Chrupavčitá část
Boční chrupavky jsou nezbytné pro tvorbu bočních nosních stěn. Pokud půjdete shora dolů, všimnete si spojení postranních chrupavek s velkými chrupavkami. Variabilita malých chrupavek je velmi vysoká, protože se nacházejí vedle nosoústní rýhy a mohou se lišit od člověka k člověku co do počtu a tvaru.
Nosní přepážka je tvořena čtyřhrannou chrupavkou. Klinický význam chrupavky není jen v ukrytí vnitřku nosu, tedy organizování kosmetického efektu, ale také v tom, že v důsledku změn na čtyřúhelníkové chrupavce se může objevit diagnóza vychýlení nosní přepážky.
Měkké tkáně nosu
Člověk nepociťuje silnou potřebu fungování svalů obklopujících nos. Svaly tohoto typu v zásadě vykonávají funkce obličeje, napomáhají procesu identifikace pachů nebo vyjadřování emocionálního stavu.
Kůže těsně přiléhá k tkáním, které ji obklopují, a také obsahuje mnoho různých funkčních prvků: žlázy, které vylučují maz, pot, vlasové folikuly.
Chloupky, které blokují vstup do nosních dutin, plní hygienickou funkci, slouží jako další vzduchové filtry. Růst vlasů způsobuje tvorbu nosního prahu.
Za nosním prahem se nachází útvar zvaný střední pás. Je pevně spojena s perichondrální částí nosní přepážky a při prohloubení do nosní dutiny přechází ve sliznici.
Ke korekci vychýlené nosní přepážky se provede řez přesně v místě, kde je intermediální pás pevně spojen s perichondriem.
Oběh
Obličejové a orbitální tepny zajišťují průtok krve do nosu. Žíly sledují průběh arteriálních cév a jsou reprezentovány vnějšími a nasofrontálními žilami. Žíly nasofrontální oblasti splývají v anastomóze s žilami, které zajišťují průtok krve do lebeční dutiny. To se děje kvůli úhlovým žilám.
Kvůli této anastomóze se infekce může snadno rozšířit z nosní oblasti do lebečních dutin.
Tok lymfy je zajištěn nosními lymfatickými cévami, které ústí do obličejových cév a ty zase do podčelistních cév.
Přední ethmoidální a infraorbitální nervy poskytují pocit nosu, zatímco lícní nerv řídí pohyb svalů.
Nosní dutina je omezena třemi formacemi. Tento:
- přední třetina lebeční báze;
- oční důlky;
- ústní dutina.
Nosní dírky a nosní průchody vpředu omezují nosní dutinu a vzadu zasahuje do horní části hltanu. Místa přechodu se nazývají choanae. Nosní dutina je rozdělena nosní přepážkou na dvě přibližně stejné složky. Nejčastěji se může nosní přepážka mírně vychýlit na jednu stranu, ale tyto změny nejsou významné.
Stavba nosní dutiny
Každá ze dvou součástí má 4 stěny.
Vnitřní stěna
Je vytvořena účastí nosní přepážky a je rozdělena do dvou částí. Etmoidní kost, respektive její ploténka tvoří posteroosuperiorní úsek a vomer tvoří posteroinferiorní úsek.
Vnější stěna
Jedna ze složitých formací. Skládá se z nosní kosti, mediálního povrchu maxilární kosti a jejího čelního výběžku, slzné kosti přilehlé vzadu a ethmoidní kosti. Hlavní prostor zadní části této stěny je tvořen spoluúčastí kosti patra a hlavní kosti (hlavně vnitřní ploténka patřící k výběžku pterygoidu).
Kostnatá část vnější stěny slouží jako připojovací bod pro tři nosní lastury. Dno, fornix a mušle se podílejí na vytváření prostoru zvaného společný nosní průchod. Díky nosním lasturám se také vytvářejí tři nosní průchody - horní, střední a dolní.
Nasofaryngeální průchod je konec nosní dutiny.
Horní a střední turbíny
Nosní turbináty
Vznikají díky účasti etmoidní kosti. Výrůstky této kosti tvoří také vezikulární lasturu.
Klinický význam této skořápky je vysvětlen skutečností, že její velká velikost může narušovat normální proces dýchání nosem.
Přirozeně je dýchání obtížné na straně, kde je lastura příliš velká. S jeho infekcí je třeba počítat i při rozvoji zánětu v buňkách etmoidní kosti.
Spodní umyvadlo
Jedná se o nezávislou kost, která je připojena k hřebenu čelistní kosti a kosti patra.
Dolní nosní průchod má ve své přední třetině ústí kanálku určeného k odtoku slzné tekutiny.
Turbináty jsou pokryty měkkými tkáněmi, které jsou velmi citlivé nejen na atmosféru, ale i na záněty.
Střední průchod nosu má průchody do většiny paranazálních dutin. Výjimkou je hlavní sinus. Existuje také semilunární trhlina, jejíž funkcí je zajistit komunikaci mezi středním meatem a maxilárním sinem.
Perforovaná ploténka etmoidní kosti zajišťuje tvorbu nosního oblouku. Otvory v dlaze umožňují průchod čichovým nervům do dutiny.
Spodní stěna
Krevní zásobení nosu
Dno se tvoří díky účasti procesů maxilární kosti a horizontálního procesu kosti patra.
Nosní dutina je zásobována krví sphenopalatine arteria. Stejná tepna vydává několik větví, které přivádějí krev do stěny umístěné za ní. Přední etmoidální tepna zásobuje boční stěnu nosu krví. Žíly nosní dutiny splývají s obličejovými a očními žilami. Oční větev má větve směřující do mozku, což je důležité při rozvoji infekcí.
Hluboká a povrchová síť lymfatických cév zajišťuje odtok lymfy z dutiny. Cévy zde dobře komunikují s prostory mozku, což je důležité pro účtování infekčních onemocnění a šíření zánětu.
Sliznice je inervována druhou a třetí větví trigeminálního nervu.
Paranazální dutiny
Klinický význam a funkční vlastnosti vedlejších nosních dutin jsou obrovské. Pracují v těsném kontaktu s nosní dutinou. Pokud jsou dutiny vystaveny infekčnímu onemocnění nebo zánětu, vede to ke komplikacím na důležitých orgánech umístěných v jejich těsné blízkosti.
Sinusy jsou doslova posety různými otvory a průchody, jejichž přítomnost přispívá k rychlému rozvoji patogenních faktorů a zhoršení situace u nemocí.
Paranazální dutiny
Každý sinus může způsobit rozšíření infekce do lebeční dutiny, poškození oka a další komplikace.
Maxilární sinus
Má pár a nachází se hluboko v kosti horní čelisti. Velikosti se velmi liší, ale průměr je 10-12 cm.
Stěna uvnitř sinu je boční stěna nosní dutiny. Sinus má vstup do dutiny, která se nachází v poslední části semilunární jamky. Tato stěna má relativně malou tloušťku, a proto je často proražena za účelem objasnění diagnózy nebo provedení terapie.
Stěna horní části sinusu má nejmenší tloušťku. Zadní části této stěny nemusí mít vůbec kostní základ, vystačí si s chrupavkovou tkání a mnoha štěrbinami kostní tkáně. Tloušťka této stěny je prostoupena kanálem n. orbitalis inferior. Infraorbitální foramen otevírá tento kanál.
Kanál ne vždy existuje, ale to nehraje žádnou roli, protože pokud chybí, pak nerv prochází sliznicí sinusu. Klinický význam této struktury spočívá v tom, že riziko rozvoje komplikací uvnitř lebky nebo uvnitř očnice se zvyšuje, pokud patogenní faktor ovlivňuje tento sinus.
Zespodu stěna představuje důlky nejzadnějších zubů. Nejčastěji jsou kořeny zubu od sinusu odděleny jen malou vrstvou měkké tkáně, což je při nesledování stavu zubů častou příčinou zánětu.
Frontální sinus
Má pár, nachází se hluboko v čelní kosti, ve středu mezi šupinami a destičkami části očních důlků. Sinusy lze vymezit pomocí tenké kostěné dlahy, a ne vždy stejně. Je možné, že se deska posune na jednu stranu. V desce mohou být otvory, které zajišťují komunikaci mezi dvěma sinusy.
Velikost těchto sinusů je proměnlivá – mohou zcela chybět, nebo mohou mít obrovskou distribuci po čelních šupinách a spodině lebeční.
Stěna vpředu je místem, kde vystupuje nerv oka. Výstup je zajištěn přítomností zářezu nad oběžnou dráhou. Zářez prořízne celou horní část očnice oka. V tomto místě je zvykem provádět otevření sinusu a trepanickou punkci.
Čelní dutiny
Spodní stěna má nejmenší tloušťku, a proto se infekce může rychle rozšířit ze sinu do očnice oka.
Mozková stěna zajišťuje oddělení samotného mozku, konkrétně laloků čela od dutin. Představuje také vstupní bod pro infekci.
Kanál procházející ve frontonazální oblasti zajišťuje interakci mezi frontálním sinem a nosní dutinou. Přední buňky etmoidního labyrintu, které mají úzký kontakt s tímto sinem, často přes něj zachytí zánět nebo infekci. Také tímto spojením se nádorové procesy šíří oběma směry.
Lattice Bludiště
Jsou to buňky oddělené tenkými přepážkami. Průměrný počet je 6-8, ale může to být více i méně. Buňky jsou umístěny v etmoidní kosti, která je symetrická a nepárová.
Klinický význam etmoidálního labyrintu se vysvětluje jeho blízkostí k důležitým orgánům. Také labyrint může sousedit s hlubokými částmi, které tvoří kostru obličeje. Buňky umístěné v zadní části labyrintu jsou v těsném kontaktu s kanálem, ve kterém běží nerv vizuálního analyzátoru. Klinická rozmanitost se zdá být možností, když buňky slouží jako přímá cesta kanálu.
Nemoci postihující labyrint jsou doprovázeny různými bolestmi, které se liší lokalizací a intenzitou. To je vysvětleno zvláštnostmi inervace labyrintu, kterou zajišťuje větev orbitálního nervu, nazývaná nasociliární. Cribriformní deska také poskytuje průchod pro nervy nezbytné pro fungování čichu. To je důvod, proč, pokud je v této oblasti otok nebo zánět, jsou možné poruchy čichu.
Lattice Bludiště
Hlavní sinus
Sfenoidální kost svým tělem zajišťuje umístění tohoto sinu přímo za etmoidním labyrintem. Choanae a nosohltan budou umístěny nahoře.
V tomto sinusu je přepážka, která má sagitální (vertikální, rozdělující objekt na pravou a levou část). Nejčastěji rozděluje sinus na dva nestejné laloky a neumožňuje jim vzájemně komunikovat.
Stěna vpředu se skládá z dvojice útvarů: ethmoidální a nosní. První se vyskytuje v oblasti labyrintových buněk umístěných vzadu. Stěna se vyznačuje velmi malou tloušťkou a díky hladkému přechodu téměř splývá se stěnou pod ní. V obou částech sinusu jsou malé kulaté průchody, které umožňují sfénoidnímu sinu komunikovat s nosohltanem.
Stěna vzadu má čelní pozici. Čím větší je velikost sinu, tím tenčí je tato přepážka, což zvyšuje pravděpodobnost poranění při chirurgických zákrocích v této oblasti.
Stěna nahoře je spodní oblast sella turcica, což je umístění hypofýzy a chiasmatu nervu, který poskytuje vidění. Často, pokud zánětlivý proces postihuje hlavní sinus, šíří se do optického chiasmatu.
Stěna dole je klenba nosohltanu.
Stěny po stranách sinusu těsně přiléhají ke svazkům nervů a cév, které se nacházejí na straně sella turcica.
Obecně lze infekci hlavního sinusu označit za jednu z nejnebezpečnějších. Sinus těsně sousedí s mnoha mozkovými strukturami, například s hypofýzou, subarachnoidálními a arachnoidálními membránami, což zjednodušuje šíření procesu do mozku a může být smrtelné.
Fossa pterygopalatina
Nachází se za tuberkulem mandibulární kosti. Prochází jím velké množství nervových vláken, takže význam této jamky v klinickém smyslu lze jen těžko zveličovat. Zánět nervů procházejících touto jamkou je v neurologii spojen s velkým množstvím symptomů.
Ukazuje se, že nos a útvary, které jsou s ním úzce spojeny, jsou velmi složitou anatomickou strukturou. Léčba nemocí postihujících nosní ústrojí vyžaduje maximální péči a opatrnost lékaře vzhledem k blízkému umístění mozku. Hlavním úkolem pacienta je nenechat nemoc postupovat, přivést ji na nebezpečnou hranici a okamžitě vyhledat pomoc lékaře.