Jak se v medicíně nazývají pneumatické rány? Zvláštnosti kraniocerebrálních poranění zbraní v době míru
Se studiem mírových poranění zbraní (WWW) jsme začali v roce 1990. Je to dáno tím, že před rokem 1990 nebyli ročně přijímáni více než dva zranění pacienti s WWW, a proto o ně nebyl problematický zájem. Po roce 1992 počet takto raněných prudce vzrostl, což vyžadovalo zaměřit se na rysy diagnostiky a léčby těchto obětí.
Střelná zranění. Střelná zranění znamenají zranění způsobená jakoukoli střelnou zbraní nebo zařízením (pistolí, brokovnicí, kanónem, minou, podomácku vyrobeným střeleckým zařízením atd.), jehož střela (bez ohledu na typ: kulka, plyn, výstřel, „řez), úlomky (primární nebo sekundární atd.) jsou vymrštěny výbuchem výbušniny (střelný prach, plast, dynamit atd.).
Zranění zbraní. Zraněním zbraní se rozumí zranění způsobená jakoukoli nestřelnou zbraní nebo zařízením (luk, kuše, foukací pistole nebo pistole, oštěpař, průmyslové zařízení (hmoždinka) atd.), jehož střela bez ohledu na její typ (kulka, šíp, kovová tyč) atd.), uvolněné jakýmkoli vrhacím zařízením, které není spojeno s výbuchem (pružina, tětiva, stlačený vzduch).
Prudký nárůst počtu takových obětí si vysvětlujeme kriminalizací Ruska, kdy se spory mezi jednotlivými skupinami „byznysu“ začaly řešit nikoli na poli právním, ale na poli trestním, a rozvrstvením společnosti na velmi chudé , chudí a velmi bohatí dali vzniknout vzkvétajícímu banditismu. Pořízení střelných zbraní (včetně služebních) není složité.
V době míru, v prvních dvou hodinách po zranění, je 78,8 % raněných přijato do neurochirurgické nemocnice a po 7 hodinách od okamžiku zranění nedorazí vůbec, nebo jsou takové příjmy ojedinělé a pohybují se v řádu desetin či setin. procenta.
To vede ke dvěma základním ustanovením:
Rychlé dodání raněných na neurochirurgické oddělení během prvních hodin vede k tomu, že ranění, kteří umírají na bojišti ve válce, jsou přijímáni do specializované nemocnice. Obvykle se jedná o oběti v komatu s radiálními, diametrálními (úplnými nebo neúplnými) ranami a také poraněními zadní lebeční jámy. Tyto rány (zejména zadní jámy lebeční) jsou klasifikovány jako velmi těžké. Kromě neobvykle těžkých střelných poranění hlavy způsobených služebními zbraněmi se v době míru setkáváme i s dalšími rysy střelných poranění.
Mezi zvláštnosti střelných zranění v době míru patří zranění z plynové pistole. Výstřely jsou obvykle vypalovány buď z bezprostřední blízkosti, nebo z krátké vzdálenosti (1-2 metry). Navíc, zvláště pokud je poranění způsobeno v oblasti šupin spánkové kosti, může být penetrační a být doprovázeno poškozením mozku nejen nábojovými částicemi (wad-type polštářky) nebo kostními fragmenty, ale také samotným nábojem (plynem). Stupeň poškození mozku nábojem závisí na složení plynu (slza, nervová látka atd.). Taková rána může být doprovázena rozvojem specifické encefalitidy a přidružená hnisavá infekce může stav zraněného výrazně zhoršit.
Specifické jsou také OCMR aplikované z hladkého vývrtu: dlouhohlavňové - lovecké pušky nebo krátkohlavňové - předělané na brokový náboj plynové pistole, nebo brokovnice zahraniční výroby. Náboj takové pistole nejčastěji obsahuje výstřel č. 9 - „snipe“.
Rány způsobené z krátké vzdálenosti (do 2 metrů) mohou být pronikavé a provázené poškozením tvrdé pleny mozkové a mozkové hmoty, a to jak samotným nábojem, tak úlomky kostí. Výstřelová nálož obvykle nepronikne hluboko do mozku a nachází se kompaktně v kortikálních částech mozku, i když jednotlivé pelety mohou proniknout poměrně hluboko do bílé hmoty.
Závažnost střelných poranění způsobených loveckými bezpažkovými zbraněmi s dlouhou hlavní závisí na ráži zbraně, vrtání její hlavně (válec, sytič, užitečné zatížení) a náboje (výstřel, kulka). Zde používají broky různých ráží, nejčastěji č. 3 a větší, až po buckshot. Taková nálož, vypálená z malé vzdálenosti, když se dostane do lidského těla, se chová jako výbušná střela a způsobí hlubokou tržnou ránu s masivním poškozením mozkové hmoty.
Další zranění jsou také možná, způsobená samohybnými zbraněmi, obvykle vyrobenými řemeslnými výrobky a mladistvými. Takovým zařízením je kovová trubka s hladkým vývrtem, na jedné straně těsně utěsněná (závěr) s otvorem pro pojistku. Prachovou náplní může být jak střelný prach (nejčastěji lovecký nebo extrahovaný z ostré munice), tak i podomácku vyrobená výbušnina (směs ledku, drceného uhlí, síry, prášku manganistanu draselného a dalších přísad v libovolném poměru). Zbraň je extrémně nestabilní, nebezpečná pro použití a často exploduje v rukou střelce. Nedokonalost takové zbraně vede k tomu, že téměř stejně často z ní vyletí náboj (sytič, brok, ocelové koule) i závěr (ten do hlavy střelce).
Při výstřelu na blízko se střelná rána komplikuje tepelným a chemickým popálením, zvláště pokud výbušná směs obsahuje manganistan draselný. Takové popáleniny mohou vést k toxické encefalitidě, která je obtížně léčitelná.
K průniku do lebky může dojít po výstřelech z „neškodné“ nestřelné zbraně. Taková zranění jsou zcela běžná při výstřelu z blízké vzdálenosti z pneumatické („úderové“) zbraně, zejména pokud je nabitá ocelovými kuličkami nebo olověnými střelami a zbraň je automatická a do hlavy zasáhne několik nábojů najednou (zejména šupiny spánková kost).
Neméně závažná traumatická poranění mozku mohou způsobit zranění způsobená šípem vystřeleným z luku. Šíp vystřelený z kuše může prorazit hruď dospělého losa. Když se dostane do lebky člověka, může způsobit diagonální (radiální) pronikající ránu do lebky.
Při diagnostice fMRI se řeší dva hlavní úkoly:
Za všech okolností (schopnost rychle poskytnout specializovanou lékařskou péči po úrazu) je prvořadá.
Základním principem chirurgické léčby poranění lebky a mozku zbraněmi je jejich včasná, radikální sanitace prostřednictvím primární chirurgické léčby s odstraněním všech cizích těles, tekuté krve a krevních sraženin, mozkových detritů a nekrotické mozkové tkáně s aktivní drenáží rány. , bezplatná plastická operace tvrdé pleny a pevné sešití rány (kolem drenáže).
Při primárním chirurgickém ošetření poranění zbraní je třeba pamatovat na to, že nejvíce infikovanými cizími tělesy v mozku (během prvních šesti měsíců) jsou úlomky kostí a částice pokrývky hlavy, nikoli kulka samotná. Proto by měla být činnost chirurga zaměřena na odstranění každý cizí tělesa Pronásledování „kulky“ není samo o sobě cílem operace, i když její odstranění (spolu s dalšími cizími tělesy) je žádoucí. Kromě toho bychom neměli zapomínat, že vinutý kanál není trubice s hladkými stěnami. Vzhledem k tomu, že při průchodu mozkem vzniká dočasně pulzující dutina, dochází k praskání mozku ve vzdálenosti od hlavního kanálu rány. Výsledkem je, že z hlavního kanálu rány po celé jeho délce zasahuje mnoho mikrotrhlin do hlubin mozkové substance. Tyto trhliny jsou infikovány stejně jako hlavní kanál rány.
Je třeba si také uvědomit, že cizí tělesa (úlomky kostí, vlasy, části pokrývky hlavy atd.) jsou u vstupního otvoru zapuštěny hluboko do lebky a mozku a u výstupního otvoru naopak do měkkých tkání. , do kůže lebky. Převážná část cizích těles (kromě střel) se koncentruje v lebeční dutině u vstupního otvoru v hloubce 5-7 cm Pronásledování jednotlivých pelet umístěných hluboko v mozku, v jeho jádrech nebo komorách, není vždy vhodné. Je třeba mít na paměti, že samotný chirurgický zákrok může způsobit zranění větší než samotné zranění zbraní. Zároveň platí, že čím radikálnější je primární chirurgická léčba střelné rány, tím menší je pravděpodobnost hnisavých komplikací (meningitida, meningoencefalitida, mozkový absces, purulentní ventrikulitida) – jedné z hlavních příčin mortality u OCMR.
Veterinární kliniky ve velkých městech a na venkově se pravidelně setkávají se střelnými poraněními zvířat. Použité zbraně se do určité míry liší v závislosti na terénu. Lehké střelné zbraně jsou běžnější ve velkých městech a jejich předměstích, zatímco pušky a brokovnice jsou běžnější ve venkovských oblastech. Střelná zranění způsobená brokovnicí a vzduchovkou jsou nejspíše důsledkem střelby mladistvých.
Špičaté střely nebo kulové střely (koule) vystřelované střelnými zbraněmi mohou mít různé průměry (ráže), hmotnost (hmotnosti), materiálové složení, tvar, provedení a rychlost. Balistika konkrétní střely, tzn. V závislosti na těchto proměnných se také liší jeho letové vlastnosti, od pohybu po hlavní až po konečný průchod cílem. V důsledku toho se závažnost poškození tkáně mění v závislosti na vlastnostech střely, kinetické energii absorbované při nárazu a tkáni zasažené špičatou střelou.
Střely obvykle obsahují olověné jádro a mohou být vyrobeny s vnějším pláštěm (nebo pláštěm), který řídí deformaci střely. Střely s částečným pláštěm obsahují odkryté olověné jádro – tvar a design odhaleného konce olova lze změnit, aby se zvýšila deformace nebo fragmentace střely při nárazu. Například duté oblasti nebo drážky zvyšují schopnost střely zploštit, což zpomaluje její pohyb cílem a zvyšuje absorpci kinetické energie střely, což způsobuje větší poškození tkáně. Fragmentace střely také zvyšuje destrukci tkáně, když střela proniká nebo se pohybuje tkání.
Destruktivní potenciál střely je určen její kinetickou energií.
Kinetická energie (KE) = Hmotnost x rychlost2/2
Zdvojnásobení hmotnosti střely zdvojnásobí její kinetickou energii, zatímco zdvojnásobení její rychlosti zčtyřnásobí její kinetickou energii. Kulky lze klasifikovat na základě jejich rychlosti: nízkorychlostní (méně než 1000 fps), středněrychlostní (1000 až 2000 fps), vysokorychlostní (více než 2000 fps). Většina lehkých střelných zbraní je v rozsahu nízké až střední rychlosti, zatímco většina BB zbraní je v rozsahu střední až vysoké rychlosti. S rostoucí rychlostí se zvyšuje i ničivá schopnost střely.
Když kulka zasáhne tkáň, způsobí poškození prostřednictvím několika procesů: prasknutí a rozdrcení tkáně, rázová vlna a kavitace. Střely s nízkou rychlostí procházejí tkání v přímé linii a vytvářejí stabilní kanál rány. Postižena je pouze tkáň, která přichází do přímého kontaktu, a převládajícím poraněním tkáně je rozdrcení nebo roztržení tkáně. Střely s vysokou rychlostí způsobují značné poškození tkáně. Když střela prochází tkání, přenáší energii do sousední tkáně, což způsobuje vysokofrekvenční rázové vlny a kavitaci.
Kavitace je krátkodobá rychlá expanze nebo bobtnání tkání umístěných v blízkosti trajektorie střely a šířka této oblasti může být 30krát větší než průměr střely.
Rázové vlny vznikající při pohybu střely stlačují a natahují tkáň umístěnou po stranách a před střelou. Tento krátkodobý jev také vytváří vakuový efekt, který může nasávat nečistoty hluboko do rány. Tkáň je zničena, regionální oběh je narušen a měkká tkáň umístěná mimo dráhu střely může být vážně poškozena. Riziko infekce je vyšší u zranění způsobených vysokorychlostními střelami v důsledku rozsáhlého poškození tkáně a zhoršeného zásobování krví.
Během letu se střely mohou stát nestabilními a vychýlit se ze své podélné osy. Výsledkem je, že před dopadem na oblast těla se kulka může odchýlit ze svého směru a začít padat, čímž se zvětší její kontaktní profil, když prochází tkání. Papírování vysokorychlostních střel zvyšuje destrukci tkáně a může zvýšit fragmentaci střely, což dále zvyšuje poškození tkáně. Střely, které se odrážejí od tvrdého povrchu (ricochet), se mohou deformovat a spadnout, takže mají potenciál způsobit vážnější zranění navzdory snížené rychlosti. Destrukce tkáně je větší, pokud je absorbována veškerá kinetická energie kulky, ve srovnání s kulkou, která projde oblastí těla a vyjde relativně neporušená.
Brokovnice jsou schopné střílet kulaté pelety, jejichž velikost a množství se může lišit. Vzor rozptylu výstřelu se obvykle rozšiřuje, když se vzdaluje od hlavně a má kuželovou konfiguraci. Ve srovnání s jedinou peletou je brokovnice v podobném rozsahu rychlostí schopna generovat obrovskou kinetickou energii a způsobit masivní destrukci tkáně díky koncentrované hustotě pelety a pokrytí velké plochy cíle.
Relativní elasticita tkáně ovlivňuje závažnost poškození tkáně – elastické tkáně, které se mohou natáhnout, jsou schopny lépe odolávat střelnému poranění než méně elastické tkáně. Husté tkáně, jako je kost, absorbují většinu kinetické energie střely; kostní úlomky zase mohou cestovat do okolní tkáně jako sekundární kulky a způsobit další poškození. Kůže a plíce mají výraznější elastické vlastnosti a jsou schopnější absorbovat kinetickou energii střely. Ačkoli kosterní svalstvo a jaterní tkáň mají stejnou hustotu, játra jsou pružnější, takže jsou náchylnější k prasknutí nebo delaminaci, zejména kvůli kavitačním účinkům vysokorychlostních střel.
V mnoha případech majitel zvířete neví, že jeho zvíře bylo zastřeleno. K většině zranění dochází, když zvíře uteče od svého majitele nebo je ponecháno bez dozoru, a lze je zaměnit za kousnutí nebo zranění auta. Střely s vysokou rychlostí proniknou do většiny měkkých tkání, aniž by zanechávaly zjevné kovové úlomky viditelné na rentgenových snímcích. Nejpodezřelejší by měly být rány, které jsou na opačných stranách zvířete nebo které se zdají být vizuálně orientované (vstup a výstup rány).
Většina zvířat se střelným poraněním je přijímána prostřednictvím záchranné služby, takže pokud je pacient nestabilní (je-li to nutné), musí být přijata nouzová opatření. Měla by být získána kompletní sada rentgenových snímků postižené oblasti těla. Pokud jsou detekovány perforující rány od jedné nebo více kulek, je třeba provést další rentgenové snímky kraniální a kaudální ke vstupním a výstupním otvorům.
Definitivní diagnóza střelného poranění je často obtížná, pokud v ráně nezůstanou kovové úlomky střely. U pacientů s těžkým poraněním se doporučuje stanovení kompletního krevního obrazu a biochemického profilu séra, což pomůže posoudit stav pacienta a identifikovat orgány, které mohly být střelou poškozeny.
V závislosti na umístění a povaze ran lze k dalšímu hodnocení kriticky zraněného pacienta použít ultrasonografii, pulzní oxymetrii, elektrokardiografii a analýzu krevních plynů.
Po zjištění život ohrožujících poranění a stabilizaci stavu pacienta by mělo být provedeno důkladné vyšetření oblasti rány. U některých ran může být posouzení závažnosti poranění obtížné. Počáteční čištění rány, menší debridement a dočasné převazy rány jsou vhodnější než agresivní debridement, protože poskytují čas na to, aby se poškození tkáně více stabilizovalo. Okamžitý agresivní debridement v těchto případech může vést k odstranění tkáně, která byla ve skutečnosti životaschopná, ale ve stavu vaskulární stázy. Sedace nebo anestetizace pacienta při postupu, který může být nutné později opakovat, může pro pacienta představovat zbytečná rizika. Úroveň poškození tkáně lze obvykle adekvátně posoudit do 24 hodin. Během této čekací doby by měla být poskytnuta podpora krytí rány a analgezie a měla by být zahájena systémová antibiotická terapie. Nejběžnější bakterie nacházející se ve zevních ranách jsou koaguláza-pozitivní stafylokoky a Escherichia coli.
U pacientů s těžkými zraněními nebo silnou bolestí může sedace pomoci zajistit dostatečné čištění rány. Zastřihování vlasů kolem rány usnadňuje posouzení rány. Umístění sterilního ve vodě rozpustného gelu do rány nebo vyplnění rány sterilním hadříkem namočeným ve fyziologickém roztoku zabrání další kontaminaci rány vlasy. Chloupky lze z okrajů rány odstranit pomocí nůžek potažených sterilním gelem k zachycení chloupků. Ukázalo se, že voda z vodovodu je cytotoxická pro fibroblasty, ale lze ji použít v případech silné kontaminace. Pokud je kontaminace minimální nebo střední, lze počáteční čištění rány provést sterilním fyziologickým roztokem nebo zředěným antiseptickým roztokem (1:9 povidon-jod nebo chlorhexidin zředěný 1:40). Protože fyzikální aspekt oplachování je prvořadý, nemusí být nutné antiseptické roztoky; záleží na míře znečištění. Vhodný tlak (4-15 psi) lze aplikovat pomocí 20ml injekční stříkačky a 18gauge jehly. Vyšší tlak může způsobit zatlačení úlomků a bakterií hlouběji do tkáně než jejich odstranění. Malé hemostatické kleště proti komárům lze použít k jemnému roztažení rány, aby se podpořilo zavlažování a drenáž oblasti. Pečlivé prozkoumání (sondování) rány je nezbytné k posouzení postižené tkáně a rozsahu poškození. Rány nad tělními dutinami musí být velmi pečlivě vyšetřeny, aby se zabránilo náhodné kontaminaci hluboké tkáně nebo otevření pleurálních nebo peritoneálních dutin. Při vstupním vyšetření rány by měly být použity sterilní nástroje a aseptická technika bez ohledu na stupeň kontaminace rány. Pokud je to možné, rány by měly být překryty sterilním obvazem. Četnost výměny obvazu závisí na množství a typu výtoku. Nedoporučuje se sešívat rány, aby se zajistila drenáž, zatímco se rána hojí. Dokud se nevytvoří zdravé granulační lůžko, může být vyžadováno pravidelné čištění rány.
Otrava olovem je u kulek zachycených v těle pozorována jen zřídka, protože jsou obvykle časem obklopeny pojivovou tkání. Odstranění střel by mělo být zvažováno pouze tehdy, jsou-li snadno dostupné a jejich odstranění nepředstavuje pro pacienta další riziko.
Většina střel je schopna způsobit zlomeniny kostí v závislosti na hmotnosti a rychlosti střely, množství svalů obklopujících kost a oblasti dopadu (tubulární kost vs. houbovitá kost). Měkčí spongiózní kost je méně náchylná k fragmentaci. Vysokorychlostní střely jsou schopny rozdrtit kost, poslat úlomky do sousední měkké tkáně a zvýšit destrukci tkáně. Průnik kulek do kloubů vyžaduje artrotomii k odstranění kovových úlomků a fragmentů chrupavek a kostí. Olovo se pomalu rozpouští v kloubní tekutině a časem se vstřebává do systémového oběhu.
U stabilního pacienta po radiografii obvykle následuje průzkum rány, debridement a vydatná laváž. Stabilizace zlomeniny závisí na jednotlivé zlomenině, ale pro pozitivní výsledek je zásadní udržení průtoku krve do místních tkání a kostních segmentů. Rozsáhlý mrtvý prostor je obvykle ošetřen pomocí uzavřeného sacího drenážního systému. V případech rozsáhlého poranění končetiny může být vhodná amputace.
Většina pacientů s těžkým střelným poraněním mozku je běžně usmrcována. Mnoha pacientům s minimálním neurologickým postižením však může postačovat podpůrná léčba a širokospektrá antibiotika.
Pacienti s podezřením na poranění páteře by měli být omezeni, aby se zabránilo pohybu. Před sedací pacienta se doporučuje kompletní neurologické vyšetření, ale při interpretaci výsledků neurologického vyšetření je třeba postupovat opatrně, pokud pacient zůstává nestabilní. Rentgenové a CT vyšetření se používá k posouzení závažnosti poranění a určení potřeby stabilizace zlomeniny nebo dekomprese míchy.
Kousací rány
Kousnutí u psů a koček tvoří 10 % až 15 % všech případů veterinárních traumat, i když přesný výskyt není znám. Všechny rány po kousnutí by měly být považovány za kontaminované, bez ohledu na to, zda jsou otevřené (propíchnutí kůže) nebo uzavřené (rozdrcení kůže). Nejčastěji detekovaným patogenním organismem v kultuře je Pasteurella multocida. Psí čelisti mohou vyvinout tlak v rozmezí od 150 do 450 psi. palec. Psí řezáky a špičáky mohou vyvíjet smykové síly na kůži, když působí kolmo k povrchu kůže a ostře řezají tkáň. Při úhlech menších než 90 stupňů mohou tahové síly způsobit odtržení kůže, stejně jako kýlu a odumření spodní tkáně. Kompresivní síly jsou způsobeny klasickými bodnými ranami zanechanými špičáky nebo rozdrcenými ranami zanechanými premoláry nebo stoličkami.
Ojedinělé patologické nálezy (u kousnutí) jsou způsobeny průnikem elastické kůže do méně elastických podložních tkání s poškozením velké přímé kožní tepny a žíly a porušením kolaterálního prokrvení. Zvedání a protřepávání kůže má často za následek zdánlivě neškodné povrchové poškození s potenciálem vážného poškození hlubších tkání a pod nimi ležících orgánů (tzv. „efekt ledovce“).
Mnohočetná a závažná kousnutí mohou způsobit syndrom systémové zánětlivé reakce (SIRS), při kterém nadměrná aktivace nebo ztráta lokální zánětlivé regulace vede k celkové imunitní reakci. Po zánětlivém stádiu nedojde k hojení rány, dokud není z rány odstraněna mrtvá nebo infikovaná tkáň a přítomnost takové tkáně potencuje SIRS.
Rány po kousnutí mohou v závislosti na jejich závažnosti a anatomickém umístění způsobit celou řadu život ohrožujících problémů. Všichni pacienti s kousnutím by měli být vyšetřeni na kardiovaskulární nebo respirační abnormality. Je nutné určit stupeň hemodynamických poruch a upravit je intravenózním podáním elektrolytů, koloidních roztoků nebo krevních produktů. Cévy, které i přes tlakové obvazy nadále krvácejí, musí být nalezeny a podvázány. Nejčastějšími místy kousnutí jsou končetiny, hlava a krk, následuje hrudník nebo břišní tkáň. Nejméně časté jsou perineální rány. U psů malých plemen jsou nejčastějšími ranami hrudník a břicho.
Rány po kousnutí by měly být vyšetřeny, aby se posoudil rozsah poranění spodních orgánů. Před aseptickým chirurgickým zákrokem je třeba zastřihnout ochlupení na velké ploše kolem rány po kousnutí, očistit pokožku a překrýt sterilními ubrousky. U poranění hrudníku a břicha by operační pole mělo být dostatečně velké, aby v případě potřeby umožnilo torakotomii nebo explorativní laparotomii.
Životaschopnost pokousané končetiny lze posoudit podle barvy poškozené tkáně, teploty končetin, přítomnosti krvácení z uříznutého nehtu na zadní tlapce (při dostatečném systémovém arteriálním tlaku), výsledky periferní pulzní oxymetrie popř. Dopplerovská ultrasonografie, měření teploty interdigitální membrány nebo selektivní angiografie.
Bodné rány mohou být chirurgicky vyříznuty, aby se vytvořil otvor, do kterého může být umístěn sterilní hemostatický materiál, nebo může být vložen prst v rukavici, aby se roztáhla pod ní ležící tkáň, aby se získal přístup ke kůži, fascii a svalu. Rány s malým nebo minimálním tkáňovým traumatem mohou být po opatrné laváži ponechány otevřené pro odvodnění a zhojení nebo uzavřeny kožními stehy. U více kontaminovaných ran se odstraní vlasy a cizí materiál. Roztříštěné nebo nekrotické svaly, tuk a fascie jsou vyříznuty. V ideálním případě se sanitace ran provádí v jedné fázi. Pokud je na krku nebo trupu uvolněná kůže, je možný agresivnější debridement. U končetin je nutný konzervativnější přístup.
Každá rána po kousnutí musí být posouzena individuálně s přihlédnutím k tomu, jak dlouho k poranění došlo, závažnost poranění, zda jde o ránu jedinou nebo více ran, stupeň kontaminace a kvalitu prokrvení. V případě pochybností odložte uzavření rány. Při uzavírání rány po kousnutí umožňuje rozsáhlá lokální excize veškeré kontaminované a traumatizované tkáně standardní uzavření bez mrtvého prostoru, bez nadměrného napětí a s minimálním použitím vstřebatelného šicího materiálu. Pokud existují pochybnosti o stavu tkání, měla by být instalována drenáž. Alternativou může být opožděné primární uzavření se střídáním mokrých a suchých obvazů po dobu 3-5 dnů, aby se odlišila životaschopná tkáň od neživotaschopné tkáně.
Hojení rány prostřednictvím sekundárního hojení by mělo poskytovat výhody granulace, kontrakce a epitelizace s optimální drenáží rány proti délce a vysokým nákladům na léčbu rány, riziku kontraktury jizvy nad kloubem vedoucí k dysfunkci kloubu a potenciálu špatné kosmetiky. Drenáž je nezbytná, aby se zabránilo mrtvému prostoru a tvorbě seromu. V závislosti na ráně by měly být použity jednoduché přímé řezy, pasivní drény nebo aktivní drenážní systémy.
V případě infekce se doporučuje provést aerobní a anaerobní kultivace výtoku z rány k výběru vhodných antibiotik. Kultury z akutních, neinfikovaných kousnutí nejsou užitečné pro identifikaci potenciálně infekčních organismů. Nejlepší je zvolit širokospektrá baktericidní antibiotika. Antibiotiky volby jsou intravenózní penicilin nebo deriváty penicilinu. Fluorochinolony lze použít proti rezistentním grampozitivním a gramnegativním infekcím. Antibiotika nenahrazují vhodnou chirurgickou léčbu kousnutí.
Zavedení
Střelné a střelné rány jsou velmi rozmanité. Rozmanitost je dána různými typy použitých zbraní, ráží zbraně, typem střeliva, vzdáleností výstřelu a trajektorií ničení.Často jsou pelety a pelety ze vzduchovky v povrchové měkké tkáni na rentgenových snímcích koček a psů náhodnými nálezy bez klinického významu. Jsou ale i případy, které vyžadují zásah chirurga.
Koncept kinetických zbraní
Všechny zbraně, které působí na cíl prostřednictvím vystřelených pevných ničivých prvků, se nazývají kinetické. Poškozující prvky přenášejí svou kinetickou energii nebo její část na předmět. Poškození závisí na množství přenesené energie.Vzorec pro kinetickou energii je znám ze školního kurzu fyziky: E=(mv2)⁄2, kde m je hmotnost střely,
a v je jeho rychlost. V soustavě SI se hmotnost bere v kilogramech a rychlost v metrech za sekundu, což má za následek energii v joulech.
Počáteční kinetická energie střely v okamžiku, kdy opustí hlaveň, se nazývá úsťová energie. To je základní charakteristika, která umožňuje vyhodnotit sílu zbraně. Během letu se střela pohybuje setrvačností, zpomaluje, překonává odpor vzduchu, snižuje se její rychlost a kinetická energie.
Podle způsobu výstřelu a zrychlení úderných prvků lze kinetické zbraně rozdělit na zbraně střelné, pneumatické a vrhací. Ke zrychlení úderného prvku a výstřelu střelná zbraň využívá tlaku produktů explozivního hoření střelného prachu nebo jiné pohonné látky. U pneumatických zbraní se tlak stlačeného plynu (například vzduchu) používá k urychlení úderného prvku a výstřelu. Působení vrhacích zbraní je založeno na využití lidské svalové síly, gravitace a elastických vlastností materiálů.
Přibližné charakteristiky různých typů zbraní jsou uvedeny v tabulce 1.
Balistika ran a ran
Pohyb střely v tělesných tkáních a mechanismy vzniku poškození studuje ranová balistika. Objem a stupeň poškození tkáně závisí na mnoha faktorech určených balistickými vlastnostmi zraňujících projektilů. Důležitá je rychlost střely, její hmotnost, tvar, stabilita pohybu, deformace, úhel kontaktu s cílem atd. Rozhodující význam má množství energie přenesené do tkání.V mechanismu tvorby ran jsou důležité čtyři faktory:
1. Dopad rázové vlny. V okamžiku, kdy se střela dostane do kontaktu s postiženými tkáněmi těla, médium se zhutní, což je způsobeno rázovou vlnou, která se šíří před střelou (rychlostí zvuku v tkáních - 1465 m/s).V důsledku přímého působení zraňujícího projektilu se objeví ranný kanál, což je pronikavá štěrbina nepravidelného tvaru, vyplněná detritem rány, krevními sraženinami, cizími tělesy, kostními úlomky při poškození kostí a také úlomky rány. samotný projektil. Důsledkem všech impakt faktorů je primární nekróza tkáňových oblastí přiléhajících k oblasti defektu rány. Tyto tkáně okamžitě ztrácejí svou životaschopnost a musí být zcela vyříznuty a odstraněny během primární chirurgické léčby. Tkáně, které dostaly molekulární šok v důsledku účinku kavitace, vstupují do potenciální oblasti sekundární nekrózy. Jedná se o tkáně s četnými mikrohemoragiemi a intracelulárními deformacemi. Rozsah této oblasti závisí na mnoha faktorech. Zejména na množství energie z bočního dopadu střely přenesené do tkání a na povaze dočasně pulzující dutiny ve tkáních vlivem kavitačního efektu. Sekundární tkáňová nekróza je proces dynamicky se rozvíjející v čase, jehož rozsah závisí na chirurgickém ošetření rány a léčbě.
2. Přímý škodlivý účinek zraňující střely. To znamená zničení tkáně podél dráhy střely s vytvořením kanálu rány.
3. Dopad energie bočního nárazu. Je významný při rychlosti střely kolem 300 m/s nebo více. Při průchodu raněného projektilu tkáněmi se tyto posunou do stran za ním a vytvoří se dočasně pulzující dutina (TPC), jejíž rozměry v závislosti na kinetické energii přenesené do tkání přesahují průměr střely. 10–25krát. Doba existence dráhy překračuje dobu průchodu střely tkání 1000–2000krát. Ve zlomku sekundy tato dutina dokáže udělat několik stovek pulzací, vymršťujících útržky tkáně podél a proti směru střely.
4. Dopad proudu vzduchu doprovázejícího let střely. Vírivý proud vzduchu, který následuje po střele, vtahuje prach, částečky srsti a kůže do kanálu rány.
Kvůli nerovnoměrnému natahování svalových vláken nemusí být kanál rány ve svalech rovný. Na hranicích tkání s různou hustotou může zraňující střela změnit svou dráhu. Když zraňující střela narazí na hustší překážky (například kost), dojde k maximálnímu přenosu kinetické energie do tkáně, podobně jako při explozi. V důsledku toho se tvoří mnohočetné sekundární ranivé projektily (částice primární a částice poškozené kosti), které zhoršují závažnost rány a vytvářejí další kanály rány.
Střelná poranění dělíme na průchozí a slepá. Perforační rána nastane, když kulka s vysokou kinetickou energií projde tělem. V tomto případě je pozorována přítomnost vstupních a výstupních otvorů. Vstupní otvor je malý, s hladkými okraji, menší než ráže střely. Výstupní otvor může několikrát překročit ráži střely, okraje výstupní rány jsou roztrhané, nerovné, rozbíhající se do stran. Ke slepým zraněním dochází, když zasáhnou kulky z méně výkonné munice, kulka projde kostmi nebo se kulka na konci své životnosti zraní. U takových ran je vstupní otvor také docela malý a hladký. Slepé rány jsou obvykle charakterizovány mnohočetnými vnitřními poraněními.
Zákony ranové balistiky platí nejen pro kulky, ale také pro úlomky, koule, broky a broky, které však díky svému nepravidelnému tvaru a nepravidelnému letu navzdory vysoké počáteční rychlosti rychle ztrácejí.
Pojmy charakterizující střelivo podle jeho účinku na tělo
Průbojnost (penetrační akce) - schopnost střely proniknout překážkou. Je určena dráhou, kterou střela urazí po balistické dráze v překážce (tedy uvnitř cíle po jeho zasažení). Závisí na hmotnosti a rychlosti střely, typu střely (geometrie, materiál, provedení atd.) a také na balistické stabilitě (schopnost střely udržet svou polohu beze změny) při pohybu uvnitř cíle.Zastavovací efekt (schopnost zastavení) je charakteristika střely, která určuje míru, do jaké cíl ztrácí schopnost útočit nebo se pohybovat. Vysoký zastavovací účinek střely znamená především rychlé zneschopnění cíle, ale ne nutně smrtelný výsledek. Účinek zastavení závisí na rychlosti, ráži, hmotnosti, geometrii a konstrukčních vlastnostech konkrétního typu střely a je nejdůležitější u zbraní na blízko (pistole, revolver, brokovnice). Zastavovací účinek střely je tím silnější, čím dříve po zásahu dojde k narušení funkcí živého organismu, který přímo závisí na míře absorpce kinetické energie střely cílem a je tedy nejvýraznější u střel s tupým hrotem. . Schopnost střely deformovat se při průniku tkání je také důležitá: olověné střely bez pláště se zplošťují a zastaví se před těmi s tvrdým pláštěm.
Smrtící účinek střely (letalita) je charakteristika střely, která popisuje pravděpodobnost způsobení smrti, když zasáhne živý cíl. Zabíjející účinek není stejný jako zastavovací účinek kulky. Vysokorychlostní střely malého kalibru mají dobrou ničivou sílu proti živému cíli (vysoká průbojnost a poměrně vysoký smrtící účinek), ale nízký brzdný účinek. Kulky mohou být navrženy tak, že když zasáhnou měkkou tkáň, jsou deformovány, čímž se výrazně zvětší jejich průměr, což se provádí za účelem zvýšení jejich letality, takové kulky se nazývají expanzivní.
Druhy zbraní, střeliva a vlastnosti poškození
Při střelbě ze zbraní s hladkým vývrtem (lovecké pušky) lze použít broky a náboje. Výstřelová nálož po výstřelu obvykle letí jako jedna kompaktní hmota na vzdálenost jednoho metru, poté se z ní začnou oddělovat jednotlivé pelety a po 2–5 m se broková nálož zcela rozpadne. Dosah střely je 200–400 m Míra rozptylu střely určuje charakteristiky poškození střely při různých vzdálenostech střely. Střely pro lovecké náboje mohou být kulaté (ve tvaru koule), turbínové (obvykle válec s žebry nebo otvorem podél osy), pointační (v zadní části je stabilizátor).V kulovnicových palných zbraních, kam patří lovecké pušky a karabiny, různé druhy služebních a vojenských zbraní, náboje se slitinou mědi nebo ocelový plášť. V malorážných zbraních lze použít olověné náboje bez pláště. Zbraně malého kalibru se nazývají zbraně s ráží menší než 6,5 mm, normální ráže - od 6,5 do 9 mm, velká ráže - od 9 do 20 mm.
Vzduchovky obvykle používají jako střelivo olověné kulky nebo pelety potažené mědí nebo mosazí. Běžné jsou vzduchovky a pistole ráže 4,5; 5,0; 5,5; 6,35 mm s úsťovou energií až 7,5 J, takové zbraně nevyžadují licenci a jsou volně prodejné. Výkonnější pušky s úsťovou energií do 25 J jsou klasifikovány jako sportovní nebo lovecké zbraně, k jejich nákupu je potřeba povolení k přechovávání nebo nošení civilních zbraní. Kulka vystřelená ze zbraně této třídy může způsobit poškození prakticky nerozeznatelné od poškození způsobeného střelnou zbraní obsahující podobné náboje nebo výstřel. Existují vzduchovky s úsťovou energií nad 25 J.
Plastové nebo gumové projektily se používají jako úderný prvek v traumatických zbraních. Většina z nich je rentgenkontrastní, ale existují kulky vyrobené z plastu, který se prakticky neliší hustotou rentgenového záření od měkké tkáně. Pro zvýšení letality je mnoho modelů střel vybaveno kovovým jádrem. Příklady střel pro různé typy zbraní jsou na Obr. 1.
Několik klinických případů
1. Pes. 8 let starý. Spastická obrna pánevních končetin s absencí hluboké citlivosti na bolest (foto 1).Slepá rána do páteřního kanálu kulkou z 5,5 mm pneumatické zbraně. Rentgen ukazuje stín deformované kovové střely v projekci oblouku 7. hrudního obratle. Skenování počítačovou tomografií odhaluje kovovou kulku v páteřním kanálu, charakteristické artefakty z kovového těla. Nedošlo k žádnému poškození kostí;
Euthanasie. Otevírací. Kanál rány je zhroucený s malým množstvím krve. Laminektomie. Malý hematom v oblasti foraminálního otvoru. Ruptura dura spinální membrány. Částice střel a kožešiny pod tvrdou skořápkou. Myelomalacie v poraněné oblasti.
2. Pes. Slepá rána v oblasti úhlu dolní čelisti vpravo (foto 2).
Kulatý otvor v kůži. Hlava je nakloněna doprava. Vestibulární syndrom. Rentgenový snímek odhaluje mnoho kovových částic.
Tomografie odhalila mnoho kovových částic podél kanálu rány. Zlomenina pravé kloubní větve a pravého kondylu dolní čelisti. Silný otok se zúžením nosohltanu. Zlomenina pravé pterygoidní kosti. Tekutina v pravé bubínkové dutině. Malé množství volného plynu v interfasciálních prostorech krku a mediastina.
3. Pes, 4-5 let. Ochablé ochrnutí pánevních končetin. Kulatý otvor v kůži spodní části zad vpravo (foto 3).
Rentgen: bylo detekováno více kovových částic. Počítačová tomografie: kovové částice podél kanálu rány v bederních svalech a míše; zlomeniny oblouku L3 vlevo a vpravo, bez posunu obratlů a zúžení průsvitu páteřního kanálu.
hemilaminektomie L3-L4; rozsáhlý defekt dura spinální membrány; rozsáhlý hematom v lumen páteřního kanálu na úrovni L3-L4. Mícha je ztracena po celé délce L3-L4.
4. Pes. Zraněný traumatickým gumovým projektilem s kovovým jádrem (foto 4). Jedná se o nábojovou kulku 18x45 používanou v bezhlavňových traumatických pistolích Cordon a Shaman vyráběných společností A+A.
Slepá rána na rameni. Zlomenina pažní kosti, velké množství úlomků. Rentgenový snímek odhaluje stín traumatického gumového projektilu s kovovým jádrem v měkkých tkáních ramene, proximálně k zóně zlomeniny. Silný otok.
Literatura:
1. Federální zákon „O zbraních“, N 150-FZ ze dne 13. prosince 1996.2. Popov V. L., Shigeev V. B., Kuzněcov L. E. Forenzní balistika. – M., „Hippocrates“, 2002.
3. Gumaněnko E. K. Vojenská polní chirurgie. Učebnice. Petrohrad, "Foliant", 2004.
4. Ozeretskovsky L. B., Gumanenko E. K., Boyarintsev V. V. Balistika ran. Petrohrad, vydavatelství časopisu Kalašnikov, 2006.
5. Avdeev A.I. Povaha poškození z pneumatických zbraní na biologické a nebiologické předměty. Aktuální problematika lékařského a soudního znalectví: současný stav a perspektivy rozvoje. Vědecké a praktické materiály. konf., oddaný 50. výročí MKO BSME Moskva. region, Moskva, 2013.
6. Ozeretskovsky L., Grebnev D., Golovko K., Altov D. Traumatická diagnóza. Časopis "Kalašnikov" č. 8, 2009.
7. Morgan J. P., Wolvekamp P. Atlas radiologie traumatizovaného psa a kočky. Případový přístup. Druhé vydání. Schlütersche, 2004.
8. Les R. Folio. Bojová radiologie. Diagnostické zobrazování výbuchových a balistických zranění. Springer, 2010.
Kategorie: Vizuální diagnostika
Jsou poměrně oblíbené pro amatérskou střelbu nebo jako sebeobranná zbraň.
To je usnadněno skutečností, že nákup pneumatik je poměrně snadný. Stojí za zmínku, že jakákoli zbraň vyžaduje určité dovednosti a znalosti pro běžné použití.
Například výstřel z krátké vzdálenosti může člověka zabít. Přitom klidně můžete jít na několik let do vězení.
Podle ministerstva vnitra navíc umírá více lidí na vzduchové zbraně než na lovecké pušky. Ve většině případů k tomu dochází v důsledku nekalého úmyslu, nikoli v důsledku neúspěšné sebeobrany.
Vzduchová pistole není potřeba (pokud je úsťová energie vzduchové zbraně menší než 7,5 J). Kvůli nedostatku obtíží při nákupu pneumatických zbraní si takovou pistoli kupují nejen obyčejní lidé pro sebeobranu, ale také zločinci, aby spáchali útoky nebo vraždy.
Účinnost pneumatiky pro sebeobranu
Podle výzkumů ani pár gumových projektilů nedokáže útočníka vždy zastavit.
To může být způsobeno velkou vzdáleností nebo nízkou silou modelu traumatické zbraně.
Účinek střel snižuje i svrchní oblečení útočníka. Navíc každá bolestivá rána může útočníka jen rozzlobit, což povede jen ke zhoršení situace.
Případů, kdy se obětem podařilo odrazit zločince pomocí traumatických zbraní, není zaznamenáno mnoho. Ale v případě vzduchové pistole je šance na odražení útočícího člověka mnohem vyšší.
K útokům však často dochází v noci na slabě osvětlených místech, takže bránící se osoba je velmi obtížné zasáhnout útočníka a obrana zbraní může útočníka vyprovokovat k použití jiného typu zbraně, například nebo traumatické pistole.
Alespoň jednou za několik měsíců se vyplatí navštívit speciální střelnici, kde se naučíte střílet z pneumatické zbraně.
Takové pravidelné školení vám pomůže cítit se jistěji, když potřebujete použít pistoli.
Navíc se zlepší přesnost střelby.
To zvýší pravděpodobnost zasažení útočníka, ale výrazně sníží možnost způsobit mu zranění, které povede k smrti.
Poznámka: pokud je nutné použít vzduchovou pistoli, je nejlepší mířit na nohy.
Pokud zásah do této části těla nepřináší výsledky nebo je chráněna tlustým oblečením, musíte zamířit na ruce. Hlavním cílem sebeobrany je způsobit útočníkovi traumatický šok v důsledku zranění, ale nezpůsobit těžké zranění.
Nejnebezpečnější oblasti těla - schéma
Existuje několik oblastí lidského těla, do kterých může při zásahu vzduchovou pistolí (zejména z krátké vzdálenosti) dojít k vážnému zranění nebo smrti:
- Oči.
Výstřel do oka může tento orgán vážně poranit a toto poškození může vést až k oslepnutí. - Chrám.
Zásah do chrámu jakýmkoliv předmětem může vést ke smrti. - Srdce.
Silný cílený úder do této oblasti může způsobit zástavu srdce.
Měli byste se vyhnout tomu, abyste se dostali do těchto oblastí těla, protože následky mohou být velmi vážné.
V každém případě se před použitím vzduchovky musíte pokusit vyhodnotit situaci a pokusit se obejít bez zbraně.
Můžete například začít narážet do kol aut stojících poblíž. Tím se spustí zvukový alarm, který přitáhne pozornost a útočník se může bát zaútočit.
Vzduchová pistole je proto nebezpečná! Použití vzduchových zbraní může být velmi dobře fatální.
Proto s ním nemůžete zacházet jako s obyčejným „strašákem“. Trénink na střelnici pomůže zvýšit efektivitu střelby a sníží pravděpodobnost náhodného zabití útočníka.
Podívejte se na video, které vysvětluje, jaká zranění a zranění může způsobit člověku pneumatická zbraň a na jakých faktorech závisí způsobená škoda: