Внутренне строение носа. Клинические особенности анатомии носа и околоносовых пазух
Основные анатомические образования головы и шеи.
Нос является самой выступающей частью на лице, расположенной в непосредственной близости от головного мозга. Для понимания механизмов развития патологических процессов и способов предотвращения распространения инфекции, необходимо знать особенности строения. Азы обучения в медицинском университете начинаются с алфавита, в данном случае с изучения основных анатомических образований пазух носа.
Являясь начальным звеном дыхательного тракта, он связан с другими органами респираторной системы. Соединение с ротоглоткой дает основание предполагать косвенную взаимосвязь с пищеварительным трактом, так как часто слизь из носоглотки попадает в желудок. Таким образом, так или иначе патологические процессы в пазухах носа могут повлиять на все эти структуры, вызвав заболевания.
В анатомии принято разделять нос на три основные структурные части:
- Наружный нос;
- Непосредственно полость носа;
- Придаточные околоносовые пазухи.
Все вместе они составляют главный обонятельный орган, основными функциями которого являются:
- Дыхательная. Является первым звеном в дыхательном пути, именно через нос в норме проходит вдыхаемый воздух, крылья носа при дыхательной недостаточности играют роль вспомогательной мускулатуры.
- Чувствительная . Является одним из основных органов чувств, благодаря рецепторным обонятельным волоскам, он способен улавливать запахи.
- Защитная . Слизь, выделяющаяся слизистой, позволяет задерживать частички пыли, микробы, споры и другие крупнодисперсные частички, не позволяя проходить им вглубь организма.
- Согревающая. Проходя по носовым ходам, прохладный воздух обогревается, благодаря близко расположенной к поверхности слизистой капиллярной сосудистой сетке.
- Резонаторная. Участвует в звучании собственного голоса, обуславливает индивидуальные особенности тембра голоса.
Видео в этой статье поможет лучше разобраться со строением околоносовых полостей
Разберем строение носа и пазух в картинках.
Наружные отделы
Анатомия носа и околоносовых пазух начинается с изучения наружного носа.
Наружная часть обонятельного органа представлена костными и мягкоткаными структурами в форме трехгранной пирамиды неправильной конфигурации:
- Верхнюю часть называют спинкой, которая располагается между надбровными дугами – это самая узкая часть наружного носа;
- Носогубные складки и крылья ограничивают орган по бокам;
- Вершиной называют кончик носа;
Снизу, на основании, располагаются ноздри. Они представленные двумя округлыми ходами, через которые воздух поступает в дыхательные пути. Ограничены крыльями с латеральной стороны, перегородкой — с медиальной.
Строение наружного носа.
В таблице представлены основные структуры наружного носа и обозначениями, где они находятся на фото:
Структура | Как устроены |
---|---|
Костный остов | · Носовые кости (2), в количестве двух штук; · Носовая область лобной кости (1); · Отростки от верхней челюсти (7). |
Хрящевая часть | · Четырехугольный хрящ, образующие перегородку (3); · Боковые хрящи (4); · Большие хрящи, которые формируют крылья (5); · Малые хрящи, формирующие крылья (6) |
Носовые мышцы. | Это преимущественно рудиментарные, относятся к мимической мускулатуре и могут расцениваться как вспомогательные, так как подключаются во время дыхательной недостаточности: · Поднимающая крыло носа; · Поднимающая верхнюю губу. |
Кровоснабжение. | Венозная сеть сообщается с внутричерепными сосудами головы, поэтому гематогенным путем инфекция из носовой полости может попадать в мозговые структуры, вызывая серьезные септические осложнения. Артериальная система: Венозная система: |
Строение наружного носа.
Полость носа
Представлена тремя хоанами или носовыми раковинами, между которыми расположены носовые ходы человека. Они локализируются между ротовой полостью и передней ямкой черепа – входом в череп.
Характеристика | Верхний ход | Средний ход | Нижний ход |
---|---|---|---|
Локализация | Пространство между средними и верхними раковинами решетчатой кости. | · Пространство между нижней и средней раковинами решетчатой кости; · разделена на базальную и сагиттальную части. | · Нижний край раковины решетчатой кости и дно полости носа; · соединена с гребнем верхней челюсти и кости неба. |
Анатомические структуры | Обонятельная область - рецепторная зона обонятельного тракта, выход в полость черепа через обонятельный нерв. Открывается основная пазуха. | Открываются практически все пазухи носа, кроме основной пазухи. | · Носослезный канал; · Устье Евстахиевой (слуховой) трубы. |
Функция | Чувствительная – запахи. | Направление потоков воздуха. | Обеспечивает отток слезы и связь с внутренним ухом (резонаторная функция). |
Строение носовой полости.
При проведении риноскопии ЛОР-врач может увидеть только средний ход, за гранью риноскопа находятся верхний и нижний.
Пазухи носа
Лицевые кости содержат полые пространства, в норме наполненные воздухом и соединяющиеся с полостью носа – это придаточные пазухи. Всего их выделяют четыре вида.
Фото строения пазух человека.
Характеристика | Клиновидные (основные) (3) | Верхнечелюстные (гайморовы) (4) | Лобные (фронтальные) (1) | Решетчатые (2) |
---|---|---|---|---|
Открываются | Выход в верхний ход. | Выход в средний ход, соустье в верхнем медиальном углу. | Средний носовой ход. | · Передние и средние – в средний ход; · Задние – в верхний. |
Объем | 3-4 см 3 | 10,-17,3 см 3 | 4,7 см 3 | Различный |
Особенности | Общие границы с основанием головного мозга, где находятся: Гипофиз, -глазные нервы Сонными артериями. | Самые большие; Имеют треугольную форму | С рождения – не визуализируются, полное развитие происходит к 12 годам жизни. | · Индивидуальное количество у каждого человека – от 5 до 15 округлых полых отверстий; |
Кровоснабжение | Крыловидно-небная артерия; ветви менингиальных артерий | Верхнечелюстная артерия | Верхнечелюстная и глазная артерии | Решетчатая и слезная артерии |
Воспаление носовых пазух | Сфеноидит | Гайморит | Фронтит | Этмоидит |
В норме через пазухи носа проходят потоки воздуха. На фото можно увидеть строение носовых пазух, их взаимное расположение. При воспалительных изменениях часто пазухи наполняются слизистым или слизисто-гнойным содержимым.
Околоносовые пазухи так же сообщаются и между собой, из-за чего часто инфекция, распространяясь, перетекает из одной пазухи в другую.
Верхнечелюстные
Являются самыми крупными, имеют треугольную форму:
Стенка | Строение | Структуры |
---|---|---|
Медиальная (носовая) | Костная пластинка, соответствует большей части среднего и нижнего ходов. | Выводное соустье, соединяющее пазуху с полостью носа |
Передняя (лицевая) | От нижнего края глазницы до альвеолярного отростка верхней челюсти. | Собачья (клыковая) ямка, глубиной 4-7 мм. У верхнего края ямки выходит подглазничный нерв. Через эту стенку проводят пункцию. |
Верхняя (глазничная) | Граничит с орбитой. | В толще проходит подглазничный нерв; Венозное сплетение граничит с глазницей посредством пещеристого синуса, расположенного в твердой оболочке мозга. |
Задняя | Бугор верхней челюсти. | Крылонебный узел; Верхнечеюстной нерв; Крылонебное венозное сплетение; Верхнечелюстная артерия; |
Нижняя (дно) | Альвеолярный отросток верхней челюсти. | Иногда выявляется выстояние в пазуху корней зубов. |
Образования гайморовой околоносовой пазухи
Решетчатые
Решетчатый лабиринт – единая кость, где находятся решетчатые пазухи у человека, она граничит с:
- лобной сверху;
- клиновидной сзади;
- верхнечелюстной сбоку.
Возможно распространение в орбиту в передних или задних отделах, в зависимости от индивидуальных особенностей анатомического строения. Тогда они граничат с передней ямкой черепа посредствам решетчатой пластинки.
Это обосновывает инструкции при вскрытии пазух – только в латеральном направлении, чтобы не повредить пластинку. Вблизи к пластинке также проходит зрительный нерв.
Лобные
Имеют треугольную форму, располагаются в чешуе лобной кости. Имеют 4 стенки:
Стенка | Особенности |
---|---|
Глазничная (нижняя) | Является верхней стенкой, формирующей глазницу; Находится рядом с ячейками лабиринта решетчатой кости и полостью носа; Расположен канал – это сообщение пазух носа с средним носовым ходом, длиной 10-15 мм и шириной-4 мм. |
Лицевая (передняя) | Наиболее толстая – 5-8 мм. |
Мозговая (задняя) | Граничит с передней ямкой черепа; Состоит из компактной кости. |
Медиальная | Является перегородкой лобных пазух |
Клиновидные
Образована стенками:
Стенка | Особенности |
---|---|
Нижняя | Составляет свод носоглотки крышу полости носа; Состоит из губчатой кости. |
Верхняя | Нижняя поверхность турецкого седла; Сверху прилежит область лобной доли (обонятельные извилины) и гипофиз. |
Задняя | Базилярная область затылочной кости; Наиболее толстая. |
Латеральная | Граничит с пещеристым синусом, находится в непосредственной близости с внутренней сонной артерией; Проходят глазодвигательный, блоковый, первая веточка тройничного и отводящие нервы. Толщина стенки – 1-2 мм. |
Видео в этой статье поможет понять, где именно находятся околоносовые пазухи и чем они образованы:
Об анатомии придаточных пазух носа необходимо знать всем медицинским работникам и людям, страдающим гайморитами. Эта информация поможет понять, где развивается патологический процесс и как он может распространяться.
Начальный отдел верхних дыхательных путей - состоит из трех частей.
Три составляющие носа
- наружный нос
- носовая полость
- придаточные пазухи, которые сообщаются с полостью носа через узкие отверстия
Внешний вид и наружное строение наружного носа
Наружный нос
Наружный нос - это костно-хрящевое образование, покрытое мышцами и кожей, по своему внешнему виду напоминающее полую трехгранную пирамиду неправильной формы.
Носовые кости - это парная основа наружного носа. Прикрепленные к носовой части лобной кости, они, стыкуясь друге другом посередине, образуют спинку наружного носа в верхней его части.
Хрящевой отдел носа , являясь продолжением костного скелета, крепко спаян с последним и образует крылья и кончик носа.
Крыло носа кроме большего хряща включает соединительно-тканные образования, из которых формируются задние отделы носовых отверстий. Внутренние отделы ноздрей образованы подвижной частью перегородки носа - колумеллой.
Кожно-мышечный покров . Кожа наружного носа имеет множество сальных желез (преимущественно в нижней трети наружного носа); большое количество волосков (в преддверии носа), выполняющих защитную функцию; а также обилие капилляров и нервных волокон (этим объясняется болезненность травм носа). Мышцы наружного носа предназначены для сжимания носовых отверстий и оттягивания книзу крыльев носа.
Носовая полость
Входными «воротами» дыхательных путей, через которые проходит вдыхаемый (а также выдыхаемый) воздух, является полость носа - пространство между передней черепной ямкой и полостью рта.
Полость носа, разделенная костно-хрящевой носовой перегородкой на правую и левую половины и сообщающаяся с внешней средой с помощью ноздрей, имеет также задние отверстия - хоаны, ведущие в носоглотку.
Каждая половина носа состоит из четырех стенок. Нижней стенкой (дном) являются кости твердого нёба; верхняя стенка представляет собой тонкую костную, похожую на сито, пластинку, через которую проходят веточки обонятельного нерва и сосуды; внутренняя стенка - это носовая перегородка; боковая стенка, образованная несколькими костями, имеет так называемые носовые раковины.
Носовые раковины (нижняя, средняя и верхняя) разделяют правую и левую половины носовой полости на извилистые носовые ходы - верхние, средние и нижние. В верхних и средних носовых ходах есть небольшие отверстия, через которые полость носа сообщается с придаточными пазухами носа. В нижнем носовом ходе находится отверстие слезно-носового канала, по которому в полость носа стекают слезы.
Три области носовой полости
- преддверие
- дыхательная область
- обонятельная область
Основные кости и хрящи носа
Очень часто носовая перегородка бывает искривлена (особенно у мужчин). Это приводит к затруднению дыхания и, как следствие, - оперативному вмешательству.
Преддверие ограничено крыльями носа, край его выстилается 4-5-миллиметровой полоской кожи, снабженной большим количеством волосков.
Дыхательная область - это пространство от дна полости носа до нижнего края средней носовой раковины, выстланное слизистой оболочкой, образованной множеством бокаловидных клеток, выделяющих слизь.
У простого человека нос может различать около десяти тысяч запахов, а у дегустатора - намного больше.
Поверхностный слой слизистой оболочки (эпителий) имеет специальные реснички с мерцательным движением, направленным в сторону хоан. Под слизистой оболочкой носовых раковин пролегает состоящая из сплетения сосудов ткань, которая способствует мгновенному набуханию слизистой и сужению носовых ходов под воздействием физических, химических и психогенных раздражителей.
Носовая слизь, обладающая антисептическими свойствами, уничтожает огромное количество микробов, пытающихся проникнуть в организм. Если микробов очень много, объем слизи тоже увеличивается, что и приводит к появлению насморка.
Насморк является самым распространенным заболеванием в мире, из-за чего он даже внесен в Книгу рекордов Гиннесса. В среднем взрослый человек болеет насморком до десяти раз в год, а за всю жизнь проводит с заложенным носом в совокупности до трех лет.
Обонятельная область (орган обоняния), окрашенная в желтовато-коричневый цвет, занимает часть верхнего носового хода и задневерхний отдел перегородки; ее границей является нижний край средней носовой раковины. Эта зона выстлана эпителием, содержащим обонятельные клетки-рецепторы.
Обонятельные клетки имеют веретенообразную форму и заканчиваются на поверхности слизистой оболочки обонятельными пузырьками, снабженными ресничками. Противоположный конец каждой обонятельной клетки продолжается в нервное волокно. Такие волокна, соединяясь в пучки, образуют обонятельные нервы (I пара). Пахучие вещества, попадая вместе с воздухом в нос, достигают обонятельных рецепторов путем диффузии через слизь, покрывающую чувствительные клетки, химически взаимодействуют с ними и вызывают в них возбуждение. Это возбуждение по волокнам обонятельного нерва поступает в головной мозг, где происходит различение запахов.
Во время приема пищи обонятельные ощущения дополняют вкусовые. При насморке обоняние притупляется, и пища кажется безвкусной. С помощью обоняния улавливается запах нежелательных примесей в атмосфере, по запаху иногда удается отличить недоброкачественную пищу от пригодной для еды.
Обонятельные рецепторы очень чувствительны к запахам. Для возбуждения рецептора достаточно, чтобы на него воздействовало всего лишь несколько молекул пахучего вещества.
Строение носовой полости
- Наши братья меньшие - животные - более, чем человек, неравнодушны к запахам.
- И птицы, и рыбы, и насекомые чувствуют запахи на большом расстоянии. Буревестники, альбатросы, глупыши способны ощущать запахи рыбы на расстоянии 3 км и более. Подтверждено, что голуби находят дорогу по запахам, пролетая многие километры.
- Для кротов сверхчувствительное обоняние является верным путеводителем по подземным лабиринтам.
- Акулы ощущают в воде запах крови да¬же в концентрации 1:100 000 000.
- Считается, что самое острое обоняние у самца обычной моли.
- Бабочки почти никогда не садятся на первый попавшийся цветок: понюхают, покружат над клумбой. Очень редко бабочек привлекают ядовитые цветки. Если такое происходит, то «пострадавшая» садится у лужи и усиленно пьет.
Околоносовые (придаточные) пазухи
Придаточные пазухи (синуситы) - это воздухоносные полости (парные), находящиеся в лицевой части черепа вокруг носа и сообщающиеся с его полостью через выводные отверстия (соустья).
Верхнечелюстная пазуха - самая большая (объем каждой из пазух составляет около 30 см 3) - расположена между нижним краем глазниц и зубным рядом верхней челюсти.
На внутренней стенке пазухи, граничащей с полостью носа, имеется соустье, ведущее в средний носовой ход носовой полости. Поскольку отверстие находится почти под «крышей» пазухи, это затрудняет отток содержимого и способствует развитию застойных воспалительных процессов.
Передняя, или лицевая, стенка пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. В этой области обычно производится вскрытие пазухи во время операции.
Верхняя стенка пазухи одновременно является нижней стенкой глазницы. Дно гайморовой пазухи очень близко подходит к корням задних верхних зубов, вплоть до того, что иногда пазуху и зубы разделяет лишь слизистая оболочка, и это может приводить к инфицированию пазухи.
Гайморова пазуха получила свое название по имени английского врача Натаниэля Гаймора, впервые описавшего ее заболевания
Схема расположения околоносовых пазух
Толстая задняя стенка пазухи граничите клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой.
Лобная пазуха находится в толще лобной кости и имеет четыре стенки. При помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода, лобная пазуха сообщается с полостью носа. Нижняя стенка лобной пазухи является верхней стенкой глазницы. Срединная стенка отделяет левую лобную пазуху от правой, задняя стенка - лобную пазуху от лобной доли мозга.
Решетчатая пазуха , также называемая «лабиринт», расположена между глазницей и полостью носа и состоит из отдельных воздухоносных костных ячеек. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход.
Клиновидная (основная) пазуха лежит глубоко в теле клиновидной (основной) кости черепа, разделена перегородкой на две обособленные половины, каждая из которых имеет самостоятельный выход в область верхнего носового хода.
При рождении у человека имеется только две пазухи: верхнечелюстная и решетчатый лабиринт. Лобные и клиновидные пазухи у новорожденных отсутствуют и начинают формироваться лишь с 3-4 лет. Окончательное развитие пазух заканчивается примерно к 25 годам.
Функции носа и придаточных пазух
Сложное строение носа обеспечивает ему успешное выполнение четырех функций, возложенных на него природой.
Обонятельная функция . Нос - один из важнейших органов чувств. С его помощью человек воспринимает все многообразие окружающих его запахов. Потеря обоняния не только обедняет палитру ощущений, но и чревата негативными последствиями. Ведь некоторые запахи (например, запах газа или испорченных продуктов) сигнализируют об опасности.
Дыхательная функция - самая важная. Она обеспечивает поступление к тканям организма кислорода, необходимого для нормальной жизнедеятельности и газообмена крови. При затруднении носового дыхания изменяется течение окислительных процессов в организме, что приводит к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем, расстройствам функций нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта, повышению внутричерепного давления.
Немаловажную роль играет эстетическое значение носа. Зачастую, обеспечивая нормальное носовое дыхание и обоняние, форма носа доставляет своему обладателю значительные переживания, не соответствуя его представлениям о красоте. В связи с этим приходится прибегать к пластическим операциям, корректирующим внешний вид наружного носа.
Защитная функция . Вдыхаемый воздух, про¬ходя через полость носа, очищается от частиц пыли. Крупные частицы пыли задерживаются волосками, которые растут у входа в нос; часть пылинок и бактерий, проходя вместе с воздухом в извилистые носовые ходы, оседает на слизистой оболочке. Безостановочные колебания ресничек мерцательного эпителия выводят из полости носа слизь в носоглотку, откуда она отхаркивается или проглатывается. Бактерии, попавшие в полость носа, в значительной степени обезвреживаются веществами, содержащимися в носовой слизи. Холодный воздух, проходя через узкие и извилистые носовые ходы, согревается и увлажняется слизистой оболочкой, которая обильно снабжается кровью.
Резонаторная функция . Носовую полость и придаточные пазухи можно сравнить с акустической системой: звук, достигая их стенок, усиливается. Ведущую роль нос и носовые пазухи играют в произношении носовых согласных. Заложенность носа вызывает гнусавость, при которой носовые звуки произносятся неправильно.
Клиническая анатомия наружного носа
Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.
Наружный нос (nasus externus) представлен костно-хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спинку, скаты и крылья.
Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей; крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы. Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Перегибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4-5 мм. Здесь на коже имеется большое количество волос, что обусловливает возможность возникновения фурункулов и сикоза. В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.
Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризуется обильным кровоснабжением: к нему идут анастомозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глазничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве - по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver-nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внутреннюю яремную (v.jugularis interna) вены.
Лимфоотток из наружного носа осуществляется в основном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наружного носа иннервируются веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа - первой (глазной нерв - n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв - n.maxillaris) ветвями тройничного нерва, надглазничным (n.supraorbitalis) и подглазничным (n.infraorbitalis) нервами.
Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме - переломом лобных отростков верхней челюсти.
Клиническая анатомия полости носа
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки. Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крыло-небные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответст венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его открытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов. Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium 1 maxil-lare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, кото рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Дыхательная область полости носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис. 1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
Обонятельная область полости носа (геgio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см 2 . Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб- чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.
Кровоснабжение полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a . sphe nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии. Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Лимфоотток из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа с межоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную иннервацию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппокампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (види-ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).
Клиническая анатомия околоносовых пазух
Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухоносных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнечелюстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку патология передних пазух несколько отличается от таковой задних. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние - через верхний, что важно в диагностическом плане; заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.
Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, расположены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые крупные: объем каждой из них в среднем равен 10,5-17,7 см 3 (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий слизистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким образом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.
На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углубление - клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глубины (в среднем 4-7 мм). При ее значительной глубине пе редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области собачьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.
Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и среднему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носослезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носовому ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое отверстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположение выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2-6 мм) и в части случаев наличие не отверстия, а канала (или нескольких отверстий - фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса. В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетками решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.
Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно является и нижней стенкой глазницы; эта стенка наиболее тонкая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одноименные сосуды; иногда здесь образуются дегисценции (врожденные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой оболочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на небольшом расстоянии друг от друга; в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может проникнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.
Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти; в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й премоляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболочкой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распространение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.
Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где расположены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутренняя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.
Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решетчатой кости, которые расположены между лобной и клиновидной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки граничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа. Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьируют, в среднем их 8-10 с каждой стороны. Часто наблюдающиеся варианты расположения решетчатых клеток - их распространение в глазницу в передних или задних отделах. В этом случае они граничат на различном протяжении и с передней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, когда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон располагаются клетки решетчатого лабиринта; в этих случаях границей между полостью черепа и полостью носа являются и решетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хирургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.
Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (лицевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верхней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у перегородки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 - 1,5 см; в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал открывается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см 3 . Иногда одна или обе пазухи отсутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.
Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе различают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перегородка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой пазухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составляет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней поверхностью турецкого седла; к этой стенке сверху, кроме гипофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости. Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1-2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис тая пазуха (sinus cavernosus); здесь проходят глазодвигательный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).
У новорожденного имеются только две пары пазух - верхнечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели длиной 10 мм, шириной и высотой 2-3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще небольшие; к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам - ниже дна полости носа, как у взрослого. Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюстной пазухи имеют значительные особенности. Если у взрослого между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена непосредственно над двумя рядами зачатков молочных и постоянных зубов, а зачаток пазухи - медиально на некотором отдалении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы постепенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию. В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в возрасте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К 12 годам жизни топография названных образований приближается к норме взрослого человека.
Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформированы, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.
Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутствуют; их формирование начинается к 3-4 годам. Клиновидные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновидной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости; в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутренней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответственно; в ряде случаев может сформироваться лишь одна лобная пазуха, иногда они обе отсутствуют.
Клиническая физиология носа и околоносовых пазух
Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы - к нижним.
Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обонятельную функции, а также участвует в регуляции глубины дыхания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.
Дыхательная функция носа является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плоскость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вначале направляется вверх, большая часть - по общему носовому ходу, меньшая - по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно поворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь поворачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к ноздрям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уровне нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осуществляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхаемого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область. При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около половины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изогнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок. Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода. При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению гемодинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от головы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосудистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в меньшей степени.
Защитная функция носа представлена механизмами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.
Согревание воздуха осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, расположенные в слизистой оболочке нижних и частично средних носовых раковин, представляют собой сосудистый аппарат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воздух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое рефлекторное расширение кавернозных пространств и заполнение их кровью, при этом объем раковин значительно увеличивается, поверхность их также становится больше, соответственно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух проходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С повышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.
Увлажнение воздуха в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выделяется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влажности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.
Очищение воздуха в носу обеспечивается несколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мелкая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с микробами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизистым секретом; осаждению пыли способствуют узость и изогнутость носовых ходов. Около 40-60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10). Посредством колебательных движений ресничек слизь продвигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение - в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удаление слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются определенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних; общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой раковины до хоан может достигать 20-30 мин. На движение ресничек оказывают влияние различные факторы: воспалительные, физические, химические, температурные, рН среды и др. При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболеваний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать продолжительного введения в нос масляных, содовых, сосудосуживающих и других растворов.
Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи. Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слюной, и в желудке происходит ее окончательное обезвреживание.
К защитным механизмам относится также рефлекс чиханья и слезоотделения. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиханье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.
Обонятельная функция у человека обеспечивается обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятельные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обонятельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rirnma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ширину 3-4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятельную область, которая располагается на латеральной и медиальной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения необходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной области. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихрений, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обонятельного рецептора являются молекулы газообразного вещества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одоривекторами. Согласно химической теории обоняния Цваадермакера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секрете (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмотическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток. По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определенным белком, что сопровождается обонятельным возбуждением. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в пределах 210 7 на 1 л воздуха.
Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматривать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух - защитную и резонаторную.
Защитная функция околоносовых пазух выражается, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защитой от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа; во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осуществляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определенному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнечелюстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспаления.
Резонаторная функция околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонаторами), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой образуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.
Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие полости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюстные и лобные пазухи) - более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Небольшие изменения тембра голоса происходят во время воспаления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в определенной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой оттенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглотки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия носовых раковин, опухоль и др.) - закрытой (rhinolalia clausa).
Методы исследования носа и околоносовых пазух
Производят осмотр наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.
Пальпация наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими массирующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.
Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавливают, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают. Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва. В норме пальпация стенок пазух безболезненна.
При пальпации передних стенок верхнечелюстных пазух большие пальцы обеих рук располагают в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, пальпируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.
Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного должна быть немного наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуемого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева левую руку кладут на темя, а правой производят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движениями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти. Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.
Определение дыхательной функции но-с а. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к левому преддверию и просят больного сделать короткий обычной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.
Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и риноскопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.
Определение обонятельной функции нос а. Исследование проводят поочередно для каждой половиныноса с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддверию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой половиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а пахучее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.
Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).
Передняя риноскопия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В норме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами. Поочередно производят переднюю риноскопию одной и другой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз - I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы - снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша-ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает возможность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем должна быть подвижной; ладонь правой руки кладут на темя обследуемого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии. Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половины полости носа больного (рис. 5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо литься в нижневнутреннем углу преддверия носа, левая - в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа); II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое преддверие носа так, чтобы кончик клюва носорасширителя не касался слизистой оболочки носа.
При прямом положении головы осматривают и характеризуют правую половину носа: цвет слизистой оболочки розовый, поверхность гладкая; носовая перегородка по средней линии; носовые раковины не увеличены, общий носовой ход свободный. Затем осматривают левую половину полости носа.
Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуемого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову отклоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой половины носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых пазухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяемое (рис. 5.3).
Удаление носорасширителя производят в следующем порядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасширителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смыкание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).
Осмотр левой половины носа производят аналогично: в левой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на темени. При этом правая бранша рабочей части носорасширителя находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая - в нижненаружном.
Микроэндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух. Микроэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагностических исследований и оперативных вмешательств. В настоящее время чаще используют наборы эндоскопов и инструментов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».
В практике оториноларинголога неоправданно мало используют операционный микроскоп для осмотра и выполнения операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего методами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.
Микроэндоскопия с помощью эндоскопов - оригинальный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вмешательства с увеличением всех деталей сложной конфигурации внутриносовых структур на всю глубину полости носа. При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.
Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диаметром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале осматривают преддверие носа - наиболее узкое место входа в полость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине передним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может возникать присасывающий эффект крыла носа, что опосредованно приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо-расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматривать с помощью эндоскопа.
Далее эндоскоп продвигают вглубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осматривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последовательно осматривают все отделы средней носовой раковины; задний, средний и особенно тщательно передний конец. В начальном отделе среднего носового хода располагается так называемый остеомеатальныи комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области переднего отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко-видным отростком (КО), который представлен в виде серповидной костной пластинки решетчатой кости различной степени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке полости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколько кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является передней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого лабиринта - решетчатую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полулунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх нечелюстной цазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, кате правило, не удается увидеть при осмотре полости носа c s помощью эндоскопа. Нередким вариантом строения является наличие одного или двух дополнительных отверстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обычно расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil-lare).
Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины - так называемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев-матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).
Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз прикрепляется к латеральной стенке полости носа и делит решетчатый лабиринт на два отдела - передний и задний.
Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клиновидная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются нецосредствецно в полость tyoca и носоглотку. Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи расположены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой раковины ближе к перегородке носа.
Эндоскопические методы исследования, помимо идентификации анатомических образований в полости носа, помогают выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки,
оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, подтвердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнусавости.
Эндоскопия верхнечелюстной пазухи. Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют оптику 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего средства под слизистую оболочку с помощью троакара равномерными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анатомического строения и состояния слизистой оболочки пазухи. По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении. Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5-6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного сморкания.
Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эндоскопами, при этом определяют наличие или отсутствие патологических изменений в слизистой оболочке соустья (отечность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изменения, устанавливают показания к выполнению более широкого оперативного вмешательства.
Анатомия носа и околоносовых пазух имеет огромное клиническое значение, так как в непосредственной близости от них находится не только головной мозг, но и многие магистральные сосуды, которые способствуют быстрому распространению патогенных процессов.
Важно представлять себе, как именно происходит сообщение структур носа друг с другом и с окружающим пространством, чтобы понимать механизм развития воспалительных и инфекционных процессов и качественно их предотвращать.
Нос, как анатомическое образование, включает в себя несколько структур:
- наружный нос;
- носовая полость;
- околоносовые пазухи.
Наружный нос
Данная анатомическая структура представляет собой неправильную пирамиду с тремя гранями. Наружный нос очень индивидуален по внешним признакам и имеет большое разнообразие форм и размеров в природе.
Спинка отграничивает нос с верхней стороны, она заканчивается между бровей. Верхняя часть носовой пирамиды представляет собой кончик. Боковые поверхности называются крыльями и четко отделены от остальных частей лица носогубными складками. Благодаря крыльям и носовой перегородке формируется такая клиническая структура, как носовые ходы или ноздри.
Строение наружного носа
Наружный нос включает в себя три части
Костный остов
Его формирование происходит за счет участия лобной и двух носовых костей. Носовые кости с обеих сторон ограничены отростками, идущими от верхней челюсти. Нижняя часть костей носа участвует в формировании грушевидного отверстия, которое необходимо для крепления наружного носа.
Хрящевая часть
Боковые хрящи необходимы для образования боковых носовых стенок. Если идти сверху вниз, то отмечается примыкание боковых хрящей к большим хрящам. Вариабельность малых хрящей очень велика, так как они находятся рядом с носогубной складкой и могут различаться у разных людей по количеству и форме.
Перегородка носа образуется благодаря четырехугольному хрящу. Клиническая значимость хрящей не только в сокрытии внутренней части носа, то есть организации косметического эффекта, но и в том, что из-за изменений в четырехугольном хряще может появиться диагноз искривления перегородки носа.
Мягкие ткани носа
Человек не испытывает сильной потребности в функционировании мышц, окружающих нос. В основном мышцы этого типа выполняют мимические функции, помогая процессу определения запахов или выражению эмоционального состояния.
Кожа сильно прилегает к окружающим ее тканям, а также содержит в себе множество разных функциональных элементов: железы, выделяющие сало, пот, луковицы волос.
Перекрывающие вход в носовые полости волосы выполняют гигиеническую функцию, являясь дополнительными фильтрами для воздуха. Благодаря росту волос происходит образование порога носа.
После порога носа располагается образование, называемое промежуточным поясом. Оно плотно связано с надхрящевой частью носовой перегородки, и при углублении в носовую полость трансформируется в слизистую.
Для исправления искривленной носовой перегородки разрез производится как раз в том месте, где промежуточный пояс плотно связывается с надхрящевой частью.
Кровообращение
Лицевая и глазничная артерии обеспечивают кровоток в носу. Вены идут по ходу артериальных сосудов и представлены наружными и носолобными венами. Вены носолобной области сливаются в анастомозе с венами, обеспечивающими ток крови в полости черепа. Происходит это за счет угловых вен.
Из-за этого анастомоза возможно легкое проникновение инфекции из носовой области в черепные полости.
Ток лимфы обеспечивается посредствам носовых лимфатических сосудов, которые впадают в лицевые, а те, в свою очередь, в подчелюстные.
Передние решетчатые и подглазничные нервы обеспечивают носу чувствительность, в то время как лицевой нерв отвечает за движения мускулатуры.
Носовая полость ограничивается тремя образованиями. Это:
- передняя треть черепного основания;
- глазницы;
- полость рта.
Ноздри и носовые ходы спереди являются ограничением носовой полости, а кзади она переходит в верхнюю часть глотки. Места перехода называют хоанами. Носовая полость разделена носовой перегородкой на две примерно одинаковые составляющие. Чаще всего носовая перегородка может слегка отклоняться в какую-либо из сторон, но эти изменения не имеют значения.
Строение носовой полости
Каждая из двух составляющих имеет по 4 стенки.
Внутренняя стенка
Создается за счет участия носовой перегородки и разделяется на два отдела. Решетчатая кость, а точнее ее пластинка, образует задневерхний отдел, а сошник – задненижний отдел.
Наружная стенка
Одно из сложных образований. Состоит из носовой кости, медиальной поверхности кости верхней челюсти и ее лобного отростка, слезной кости, примыкающей сзади, а также решетчатой кости. Основное пространство задней части этой стенки формируется за счет участия кости неба и основной кости (в основном, внутренняя пластинка, принадлежащая крыловидному отростку).
Костная часть наружной стенки служит местом для прикрепления трех носовых раковин. Дно, свод и раковины участвуют в образовании пространства, носящего название общего носового хода. Благодаря носовым раковинам образуются также три носовых хода – верхний, средний и нижний.
Носоглоточный ход представляет собой окончание носовой полости.
Верхняя и средняя раковины носа
Раковины носа
Образуются за счет участия решетчатой кости. Выросты этой кости формируют также и пузырную раковину.
Клиническая значимость этой раковины объясняется тем, что ее большие размеры способны препятствовать нормальному процессу дыхания через нос. Естественно, дыхание затрудняется с той стороны, где пузырная раковина слишком большая. Ее инфицирование необходимо также учитывать при развитии воспаления в ячейках решетчатой кости.
Нижняя раковина
Это самостоятельная кость, которая закрепляется на гребне верхнечелюстной кости и кости неба.
Нижний носовой ход имеет в своей передней трети устье канала, предназначенного для оттока слезной жидкости.
Носовые раковины покрыты мягкими тканями, которые очень чувствительны не только к атмосфере, но и к воспалению.
Срединный ход носа имеет проходы в большинство придаточных пазух носа. Исключением является основная пазуха. Там же находится полулунная щель, функция которой заключается в обеспечении сообщения между средним ходом и верхнечелюстной пазухой.
Верхняя стенка
Продырявленная пластинка решетчатой кости обеспечивает формирование свода носа. Отверстия в пластинке дают проход в полость обонятельным нервам.
Нижняя стенка
Кровоснабжение носа
Дно формируется за счет участия отростков верхнечелюстной кости и горизонтального отростка кости неба.
Полость носа снабжается кровью за счет основно-небной артерии. Эта же артерия дает несколько ветвей для кровоснабжения стенки, расположенной позади. Передняя решетчатая артерия снабжает кровью латеральную стенку носа. Вены полости носа сливаются с лицевой и глазной венами. Глазная ветвь имеет ветви, идущие к мозгу, что имеет значение в процессе развития инфекций.
Глубокая и поверхностная сеть лимфатических сосудов обеспечивают отток лимфы из полости. Сосуды здесь хорошо связываются с пространствами мозга, что является важным для учета инфекционных заболеваний и распространения воспаления.
Слизистая иннервируется второй и третьей ветвями тройничного нерва.
Околоносовые пазухи
Клиническая значимость и функциональные свойства околоносовых пазух огромны. Они работают в плотном контакте с носовой полостью. Если пазухи подвергаются действию инфекционного заболевания или воспаления, это приводит к осложнениям на важные органы, расположенные в непосредственной близости от них.
Пазухи буквально усеяны разнообразными отверстиями и ходами, наличие которых способствует быстрому развитию патогенных факторов и усугублению ситуации при заболеваниях.
Околоносовые пазухи
Каждая пазуха может стать причиной распространения инфекции в полость черепа, поражения глаз и других осложнений.
Пазуха верхней челюсти
Имеет пару, находится в глубине кости верхней челюсти. Размеры сильно варьируются, но средние равны 10-12 см.
Стенка внутри пазухи представляет собой латеральную стенку носовой полости. Пазуха имеет вход в полость, находящийся в последней части полулунной ямки. Эта стенка наделена относительно маленькой толщиной, а потому именно ее нередко прокалывают с целью уточнения диагноза или проведения терапии.
Стенка верхней части пазухи имеет самую малую толщину. Задние отделы этой стенки могут вовсе не иметь костного основания, обходясь хрящевой тканью и множеством расщелин костной ткани. Толща этой стенки пронизана каналом нижнеглазничного нерва. Подглазничное отверстие открывает этот канал.
Канал существует не всегда, но это не играет никакой роли, так как если он отсутствует, то нерв проходит по слизистой пазухи. Клиническая значимость подобного строения в том, что повышается риск развития осложнений внутри черепа или внутри глазницы, если патогенный фактор поражает эту пазуху.
Снизу стенка представляет собой лунки самых задних зубов. Чаще всего корни зуба разделяются с пазухой только небольшим слоем мягких тканей, что является частой причиной воспаления, если не следить за состоянием зубов.
Лобная пазуха
Имеет пару, находится в глубине кости лба, по центру между чешуей и пластинами части глазниц. Пазухи могут разграничиваться при помощи тоненькой костной пластинки, причем не всегда равноценно. Возможно смещение пластинки в одну из сторон. В пластинке могут существовать отверстия, обеспечивающие сообщение двух пазух.
Размеры этих пазух вариабельны – они могут отсутствовать вовсе, а могут иметь огромное распространение по всей лобной чешуе и основанию черепа.
Стенка спереди представляет собой место для выхода нерва глаза. Выход обеспечивается наличием вырезки над глазницей. Вырезка изрезает всю верхнюю часть орбиты глаза. В этом месте принято проводить вскрытие пазухи и трепанопункцию.
Лобные пазухи
Стенка снизу самая небольшая по толщине, из-за чего возможно быстрое распространение инфекции из пазухи в глазную орбиту.
Стенка мозга обеспечивает отделение самого мозга, а именно долей лба от пазух. Также представляет собой место проникновения инфекции.
Канал, проходящий в лобно-носовой области, обеспечивает взаимодействие между лобной пазухой и носовой полостью. Передние клетки решетчатого лабиринта, имеющие тесный контакт с этой пазухой, часто перехватывают воспаление или инфекцию именно через нее. Также по этой связи распространяются опухолевые процессы в оба направления.
Решетчатый лабиринт
Является ячейками, разделенными тонкими перегородками. Среднее количество их равно 6-8, но может быть больше или меньше. Ячейки располагаются в решетчатой кости, которая является симметричной и непарной.
Клиническая значимость решетчатого лабиринта объясняется его близким расположениям к важным органам. Также лабиринт может соседствовать с глубокими частями, образующими скелет лица. Ячейки, располагающиеся в задней части лабиринта, плотно контактируют с каналом, в котором идет нерв зрительного анализатора. Клиническое разнообразие представляется вариантом, когда ячейки служат непосредственным путем хода канала.
Болезни, поражающие лабиринт, сопровождаются разнообразными болями, различающимися по локализации и интенсивности. Это объясняется особенностями иннервации лабиринта, которая обеспечивается за счет ветви глазничного нерва, носящей название носоресничной. Решетчатая пластинка также обеспечивает ход для нервов, необходимых для функционирования обоняния. Именно поэтому, если есть отек или воспаление в этой области, возможны обонятельные нарушения.
Решетчатый лабиринт
Основная пазуха
Клиновидная кость своим телом обеспечивает местоположение этой пазухи прямо за решетчатым лабиринтом. Сверху будут располагаться хоаны и свод носоглотки.
В этой пазухе есть перегородка, имеющая сагиттальное (вертикальное, делящее объект на правую и левую части) расположение. Она, чаще всего, делит пазуху на две неравноценные доли и не дает им сообщаться между собой.
Стенка спереди представляет собой пару образований: решетчатое и носовое. Первое приходится на область ячеек лабиринта, расположенных кзади. Стенка характеризуется совсем малой толщиной и благодаря плавному переходу почти сливается со стенкой снизу. В обеих частях пазухи есть небольшие округлые ходы, которые дают возможность сообщаться клиновидной пазухе с носоглоткой.
Стенка сзади имеет фронтальное положение. Чем больше размер пазухи, тем тоньше эта перегородка, что повышает вероятность травматизма во время проведения оперативных вмешательств в этой области.
Стенка сверху являет собой донную область турецкого седла, которое является местом нахождения гипофиза и перекреста нерва, обеспечивающего зрение. Часто, если воспалительный процесс затрагивает основную пазуху, он перекидывается на перекрест зрительного нерва.
Стенка снизу является сводом носоглотки.
Стенки по бокам от пазухи близко соседствуют с пучками нервов и сосудов, которые находятся сбоку от турецкого седла.
Вообще, инфицирование основной пазухи можно назвать одним из самых опасных. Пазуха тесно соседствует со многими структурами мозга, например, с гипофизом, подпаутинной и паутинной оболочками, что упрощает распространение процесса в головной мозг и может закончиться летальным исходом.
Крылонебная ямка
Находится за бугром нижнечелюстной кости. Через нее проходит большое количество нервных волокон, потому значение этой ямки в клиническом смысле сложно преувеличить. С воспалением нервов, проходящих через эту ямку, связано большое количество симптомов в неврологии.
Получается, что нос и образования, которые тесно с ним связаны – это совсем непростая анатомическая структура. Лечение заболеваний, затрагивающих системы носа, требует от врача максимальной внимательности и осторожности из-за близкого расположения мозга. Главная же задача пациента состоит в том, чтобы не запустить заболевание, доводя его до опасной границы, и своевременно обратиться за помощью к врачу.
Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон - между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костями. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две половины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носоглотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьм воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые сообщаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носовая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, медиальную и латеральную; кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и сообщается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).
1-верхний носовой ход; 2 - клиновидная пазуха; 3 -верхняя носовая раковина; 4 - глоточное устье слуховой трубы; 5 - средний носовой ход; 6 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 7 - твердое небо; 8 - нижняя носовая раковина; 9 - нижний носовой ход; 10- преддверие носа, 11 - средняя носовая раковина, 12 - лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.
Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участке кзади - двумя горизонтальными пластинками небной кости (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены посредством шва. Нарушения этого соединения приводят к различным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирующая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы избежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.
Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах - решетчатой пластинкой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наибольшая часть крыши), задние отделы образованы передней стенкой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой пластинки проходят нити обонятельного нерва; луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.
Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окостеневает лишь к 3 годам.
Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной пластинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой - четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая подвижная часть перегородки носа (septum mobile). У новорожденного перпендикулярная пластинка решетчатой кости представлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные искривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у мужчин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ширины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели; лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.
1 - слизистая оболочка полости носа; 2 - перпендикулярная пластинка решетчатой кости; 3 - треугольный боковой хрящ; 4 - четырехугольный хрящ перегородки носа; 5 - малый хрящ крыла носа; 6 - медиальная ножка большого хряща крыла носа; 7 - носовой гребень; 8 - клиновидный отросток хряща перегородки носа; 9 - сошник
Строение латеральной (наружной) стенки полости носаболее сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают участие в передней и средней частях медиальная стенка и лобныйотросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальнаяповерхность решетчатой костй, в задней части, образуя края хоаны, - перпендикулярный отросток небной кости и крылонебные отростки клиновидной кости. На наружной (латеральной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина - самостоятельная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) - это воздухоносная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней раковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степени. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых уплощенных образований, другим краем свешиваются книзу и медиально таким образом, что под ними образуются соответственно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2-3 мм. Небольшое пространство между верхней раковиной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным,
А - с сохраненной структурой рельефа: 1 - клиновидная пазуха; 2 - дополнительная ячейка клиновидной пазухи; 3 - верхняя носовая раковина; 4 - верхний носовой ход, 5 - средняя носовая раковина; 6 - глоточное устье слуховой трубы; 7 - носоглотка; 8 - небный язычок; 9 - язык; 10 - твердое небо; 11 - нижний носовой ход; 12 - нижняя носовая раковина; 13 - дополнительное соустье верхнечелюстной пазухи; 14 - крючковидный отросток; 15 - полулунная щель;16- решетчатая булла; 17-карман решетчатой буллы; 18 - лобная пазуха; 19 - клетки решетчатого лабиринта.
Б - со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 - слезный мешочек; 21-карманы верхнечелюстной пазухи; 22 - носослезнВш канал; 23 - задняя клетка решетчатого лабиринта; 24 - передние клетки решетчатого лабиринта; 25 - лобно-носовой канал.
Обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3-4 мм), которое распространяется от дна до крыши носа - общий носовой ход.
У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носового дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным состоянием.
На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это отверстие образуется после рождения; в случае задержки его от крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.
Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней раковины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их заболевание.
Средний носовой ход располагается между нижней и средней раковинами, на его латеральной стенке находится серповидная (полулунная) щель (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе - верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium1maxillare), в передневерхнем отделе - отверстие канала лобной пазухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лабиринта (bulla ethmoidalis), а в переднем - крючковидным отростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от переднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетчатой кости.
Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство. На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.
Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо; она не имеет подслизистого слоя, который вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключением подголосового отдела гортани. Носовую полость можно разделить на два отдела: передний - преддвериеноса (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обонятельную.
Д ы х а т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уровня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательнымэпителием.
Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительнотканных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, итрубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующихсерозный или серозно-слизистый секрет, который через выводныепротоки выходит наповерхность слизистой оболочки. Несколько ниже этих клеток на базальной мембране расположены базальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиологической и патологической десквамации (рис.1.5).
Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаровывают вместе с этими образованиями. В области преимущественно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов слизистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернознойткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соединительнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разнообразных физических, химических и психогенных раздражителей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань,
1-направление мукоцилиарного потока; 2 - слизистая железа; 3 - надкостница; 4 - кость; 5-вена; 6-артерия; 7 - артериовенозный шунт; 8 - венозный синус; 9 - подслизистые капилляры; 10 - бокаловидная клетка; II - волосковая клетка; 12 - жидкий компонент слизи; 13 - вязкий (гелеобразный) компонент слизи.
Может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверхность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение носовых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влияние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В младшем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсона, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.
О б о н я т е л ь н а я о б л а с т ь п о л о с т и н о с а (regio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области слизистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков располагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представлен обонятельными веретенообразными, базальными и поддерживающими клетками. Центральные волокна веретенообразных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria); верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа - обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одновременно является рецептором и проводником. Поверхностьобонятельного эпителия покрыта секретом специфических трубчато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.
К р о в о с н а б ж е н и е полости носа (рис. 1.6, а) обеспечивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые артерии (aa.ethmoidales anterior et posterior); эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа - a.sphe-nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системынаружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ямки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боковой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой области. Особенностью васкуляризации перегородки носа является образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизистая оболочка нередко бывает истончена (рис.1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носовые кровотечения, поэтому оно получило название «кровоточивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.
Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.
Л и м ф о о т т о к из передних отделов носа осуществляется в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов - в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфатической системы обонятельной области носа сbмежоболочечными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется возможность возникновения менингита после операции на решетчатом лабиринте.
А - латеральная стенка полости носа: 1 - заднебоковые носовые артерии; 2 - переднебоковая носовая артерия; 3-носонебная артерия; 4 - большая небная артерия; 5 - восходящая небная артерия; 6 - малая небная артерия; 7 -основно-небная артерия; б - медиальная стенка полости носа: 8 - передняя решетчатая артерия; 9 - передняя артерия перегородки носа; 10 - слизистая оболочка перегородки носа; 11 - верхняя челюсть; 12 - язык; 13 - нижняя челюсть; 14 - глубокая артерия языка; 15 язычная артерия; 16 - задняя артерия перегородки носа; 17 - продырявленная (ситовидная) пластинка решетчатой кости; 18 - задняя решетчатая артерия; в - кровоснабжение перегородки полости носа 19 - зона Киссельбаха; 20 - густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.
В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную и н н е р в а ц и ю. Обонятельные волокна(fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетчатую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обонятельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо-
1 - нерв крыловидного канала; 2 - подглазничный нерв; 3 - основно-небный нерв; 4 - заднебоковые носовые ветви; 5 - основно-небный узел; 6 - заднебоковые носовые ветви; 7-задний небный непв, 8 средний небный нерв; 9 - передние небные нервы; 10 - носонебный нерв; 11 - слизистая оболочка носа; 12 - слизистая оболочка полости рта; 13 - челюстно-подъязычная мышца; 14 - подбородочно-язычная мышца; 15 - подбородочно-подъязычная мышца; 16 - челюстно-подъязычный нерв; 17 - мышца, наппягающая небную занавеску; 18 - внутренняя крыловидная мышца; 19 - язычный нерв; 20 - внутренний крыловидный нерв; 21 - верхний шейный ганглий; 22 - узловатый ганглий блуждающего нерва: 23 - ушновисочный нерв. 24 - ушной узел; 25 - барабанная струна; 26 - яремный узел блуждающего нерва; 27 - VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв); 28 - лицевой нерв; 29 - большой поверхностный каменистый нерв; 30 - нижнечелюстной нерв; 31 - полулунный узел; 32 - верхнечелюстной нерв; 33 - тройничный нерв (большая и малая порции).
Кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.
Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями тройничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые проникают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боковые отделы и свод носовой полости Вторая ветв участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазничный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнечелюстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Симпатическая и парасимпатическая иннервация носа и околоносовых пазух представлена нервом крылонебного канала (видиев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и коленчатого узлалицевого нерва (парасимпатическая порция).