Книги, которые сформировали мой внутренний мир.
Транскрипт
1 На правах рукописи Воронцова Наталья Сергеевна ИММУНОМЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПРЕЭКЛАМПСИИ клиническая иммунология, аллергология А В Т О Р Е Ф Е Р А Т диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Курск 2014
2 Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент Медведева Ирина Николаевна Официальные оппоненты: Калюжин Олег Витальевич доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии Маврин Михаил Юрьевич кандидат медицинских наук, негосударственное учреждение здравоохранения Центральная клиническая больница 1 ОАО «Российские железные дороги», врач-уролог урологического отделения Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита диссертации состоится 2014 г. в часов на заседании диссертационного совета Д при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (305041, г. Курск, ул. К. Маркса, 3). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России (Автореферат разослан 2014 г. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор Хмелевская И.Г. 2
3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Преэклампсия является актуальной проблемой современного акушерства и занимает ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. По данным различных авторов, частота развития преэклампсии у беременных в нашей стране колеблется от 7 до 16% и не имеет тенденции к снижению. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц тяжелые формы преэклампсии занимают одно из первых мест (Вихляева Е.М., 2009; Степанова Р.Н., Макаро- ва О.М., 2010; Трунова Л.А., 2010; Частова Е.Н., 2013). Неудовлетворенность врачей практического здравоохранения результатами лечения преэклампсии грозного осложнения течения беременности во многом связана с тем, что, несмотря на многочисленные исследования, посвященные изучению различных аспектов преэклампсии беременных, до настоящего времени нет единой теории этиологии и патогенеза преэклампсии (Шеманаева Т.В. и др., 2010; Медведь В.И., Дуда Е.М., 2013; Brewster J.A. et al., 2008). Указанное в значительной степени затрудняет своевременную диагностику, оценку степени тяжести и проведение профилактических мероприятий, являясь основой развития и прогрессирования этого осложнения течения беременности (Мозговая Е.В. и др., 2003; Степанова Р.Н. и др., 2013). Все большее число исследователей рассматривают преэклампсию как модель полиорганной недостаточности, в основе которой лежит генерализованная дисфункция эндотелиоцитов, тромбоцитов и трофобласта (Медвинский И.Д., 2000; Сюндюкова Е.Г. и др., 2013). Изучение механизмов формирования синдрома полиорганной недостаточности привело к признанию концепции системной воспалительной реакции, характеризующейся активацией фагоцитов мактофагов/моноцитов, гранулоцитов, а также эндотелиоцитов, мастоцитов и тромбоцитов. В результате усиливается продукция свободных радикалов, цитокинов, протеиназ, дериватов арахидоновой кислоты, что приводит к генерализации патологического процесса (Мурашко Л.Е., 2007; Халфорд-Князева И.П. и др., 2013). Среди веществ, способных реализовать синдром генерализованной эндотелиальной дисфункции, в последнее время все больший интерес привлекают цитокины (Киселева Н.И., 2004). Обобщая существующие научные данные, можно констатировать, что патогенез преэклампсии укладывается в синдром системного воспалительного ответа, установлена значимость иммунных нарушений и дисбаланса цитокиновой 3
4 регуляции процессов гестации при преэклампсии беременных (Лапина В.Г. и др., 2010; Tsatsaris V. et al., 2008). В настоящее время дискутируется роль иммуновоспалительного поражения эндотелия сосудистого русла при преэклампсии как значимого механизма, приводящего к системным нарушениям в организме беременных (Иванова О.Ю. и др., 2010). Однако участие различных звеньев иммунной системы и оксидантного статуса, взаимосвязь иммунных и метаболических нарушений при различной степени тяжести преэклампсии до настоящего времени изучено не полностью. Цель работы: установление нарушений иммунометаболического статуса у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести до и после стандартного лечения. Задачи исследования. 1. Установить выраженность иммунных нарушений у беременных с преэклампсией до лечения в зависимости от степени тяжести. 2. Определить метаболические нарушения у беременных с преэклампсией до лечения при различной степени тяжести. 3. Установить иммунометаболическую эффективность стандартного лечения у беременных с преэклампсией различной степени тяжести. 4. Выявить корреляционные связи между клинической симптоматикой и лабораторными иммунометаболическими показателями у беременных с преэклампсией. Научная новизна. У беременных с преэклампсией установлены изменения иммунного статуса в зависимости от степени тяжести. У пациенток с преэклампсией в плазме крови выявлено повышение продуктов перекисного окисления липидов, антипротеаз, С-реактивного белка и активности антиоксидантных ферментов дифференцированно в зависимости от степени тяжести заболевания. Изменения показателей иммунного статуса у беременных с преэклампсией коррелируют с динамикой метаболических показателей. Использование стандартной схемы в лечении преэклампсии не полностью корригирует нарушенные показатели иммунного и метаболического статусов. Теоретическая и практическая значимость. Внедрение результатов исследования. Обоснована целесообразность включения в стандартную схему лечения беременных с преэклампсией препаратов с иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью. Впервые определены достоверные взаимосвязи между лабораторными показателями иммунного и метаболического статусов у 4
5 пациенток с преэклампсией различной степени тяжести. Установлены лабораторные показатели, позволяющие судить о течении заболевания и прогнозировании исхода преэклампсии. Расширены представления об участии иммунных механизмов в патогенезе преэклампсии в зависимости от степени тяжести. Результаты исследования используются в работе ОГУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска, ГУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа». Материалы диссертации используются в учебных рабочих программах и лекционных курсах, на практических занятиях ряда кафедр Курского, Российского, Самарской государственных медицинских университетов и академий и медицинских факультетов Белгородского и Орловского государственных университетов. Положения, выносимые на защиту. 1. При преэклампсии в зависимости от степени тяжести на системном уровне выявлены иммунные и метаболические нарушения. 2. Использование стандартного комплексного лечения у беременных с преэклампсией не оказывает выраженного корригирующего влияния на иммунометаболические показатели на системном уровне, особенно у пациенток со средней и тяжелой степенью тяжести преэклампсии. 3. У беременных с преэклампсией различной степени тяжести статуса на системном уровне установлены достоверные положительные и отрицательные взаимосвязи между иммунными и метаболическими показателями. 4. Определены лабораторные показатели иммуннометаболического статуса при преэклампсии различной степени тяжести, изменения которых в процессе лечения объективно отражают его эффективность. Степень достоверности и апробация работы. Статистическую обработку результатов исследования проводили, используя непараметрические методы, факторный анализ, кластерный анализ, а также коэффициент ранговой корреляции Спирмена (Гублер Е.Г., Генкин А.Р., 1973; Лакин Г.Ф., 1980). Статистически значимыми считали различия с p<0,05. Для иммунологических показателей рассчитывали коэффициент диагностической ценности, формулу расстройств иммунной системы, степень иммунных расстройств, рейтинговый алгоритм (Земсков А.М., Земсков В.М., Караулов А.В. и др., 2003). Основные положения диссертации представлены на научно-практической конференции «Актуальные вопросы научно-практической медицины» (Брянск, 2009), VII Съезде аллергологов и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), 5
6 совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФПО, фармакологии, биологической химии, акушерства и гинекологии Курского государственного медицинского университета (2013). Личный вклад автора. Автором составлены план и дизайн исследования, проведен анализ отечественных и зарубежных источников литературы по теме диссертации, лично проводились обследование и лечение пациенток с преэклампсией различной степени тяжести, забор крови, анализировались лабораторные показатели иммунного статуса и процессов перекисного окисления липидов. Диссертантом самостоятельно выполнялись анализ и обобщение результатов, составление таблиц и графиков, написание диссертации, сопоставление с литературными данными. Доля автора в совместных публикациях составила 90-95%. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, 6 из которых в рекомендуемых изданиях ВАК РФ. В работах содержится полный объем информации, касающейся темы диссертации. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 2 рисунками, состоит из введения, обзора литературы (2 главы), описания методов исследования, изложения собственных результатов (3 глав), заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 169 отечественных и 46 иностранных источников. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы исследования Характеристика клинических наблюдений. Под постоянным наблюдением в ОБУЗ «Областной перинатальный центр» г. Курска находились 42 беременных с преэклампсией различной степени тяжести. Диагноз устанавливался на основании анамнеза, данных клинических и инструментальных методов обследования. В качестве контроля исследовали периферическую кровь 18 беременных женщин, у которых беременность протекала без осложнений. Критериями включения в исследование были: беременные в возрасте лет; женщины с верифицированным диагнозом: преэклампсия (гестоз) различной степени тяжести; - письменное согласие на участие в проводимых исследованиях. 6
7 Лабораторные методы исследования крови проводились по общепринятым методикам в первые сутки поступления и на 16 сутки с момента поступления. При оценке гемограмм брались за основу физиологические нормы, соответствующие международной системе единиц (СИ) в клинических исследованиях (Меньшиков В.В., 1987). Все больные были разделены на группы, стандартизованные по возрасту, сопутствующим заболеваниям, срокам беременности, прогнозируемой тяжести заболевания и проводимому лечению (табл. 1). Всем пациентам производилось лечение, включающее стандартную фармакотерапию, тогда как пациенткам с тяжелым течением преэклампсии производилось оперативное родоразрешение. Таблица 1 Распределение больных Группы беременных Преэклампсия легкой степени тяжести Преэклампсия средней степени тяжести Преэклампсия тяжелой степени тяжести Схема лечения Стандартное лечение, включающее консервативную фармакотерапию Стандартное лечение, включающее консервативную фармакотерапию Стандартное лечение, включающее оперативное родоразрешение и фармакотерапию Количество пациентов Женщины с физиологическим течением беременности: 18 Все препараты вводили согласно рекомендациям «Регистра лекарственных средств России» (2010) и инструкциям по применению лекарственных препаратов. Иммунологические и биохимические методы исследования. Содержание С 3 -, С 3а -, С 4 -, С 5 -, С 5а -компонентов комплемента, фактора Н, С 1 -инг., ФНО, ИЛ-1α, ИЛ-8, ИЛ-4, ИЛ-10, РАИЛ в плазме крови определяли с помощью набора реагентов ProCon (ООО «Протеиновый контур», г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Определение иммунологических показателей проведено в лаборатории иммуноферментного анализа НИИ экологической медицины Курского государственного медицинского университета, за что выражаем сотрудникам соответствующего подразделения глубокую признательность. 7
8 Выраженность перекисного окисления липидов в крови оценивали по содержанию малонового диальдегида и ацилгидроперекисей (Бенисевич В.И., Идельсон Л.И., 1973; Гаврилов В.Б., Мишкорудная М.И., 1983). Кроме этого, определяли активность каталазы (Королюк М.А. и др., 1988), супероксиддисмутазы (Макаренко Е.В., 1988) и общую антиокислительную активность сыворотки крови (Клебанов Г.И. и др., 1988). В плазме крови определяли уровень стабильных метаболитов оксида азота (Метельская В.А., Гуманова Н.Г., 2005), α 2 -макроглобулина, α 1 -антитрипсина, С-реактивного белка и церулоплазмина (Камышников В.С., 2013). РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Характер и степень иммунных нарушений у беременных с преэклампсией в зависимости от степени тяжести. У беременных с преэклампсией легкой степени тяжести при поступлении в стационар в плазме крови выявлено повышение уровня провоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1α, ИЛ-8), ИЛ-2 и уровня противовоспалительных (ИЛ-4, РАИЛ) цитокинов (табл. 2). У категории пациенток со средней степенью тяжести преэклампсии при поступлении в стационар в плазме в большей степени, чем у пациенток предыдущей группы, повышается уровень ФНО, ИЛ-1α, ИЛ-8 и РАИЛ, тогда как концентрация ИЛ-4 повышена по сравнению с таковой в группе женщин с физиологическим течением беременности (табл. 2). В плазме крови у пациенток с тяжелым течением преэклампсии достоверно выше, чем у предыдущих групп с легкой и средней степенями тяжести заболевания, концентрации ИЛ-1α, ИЛ-4, РАИЛ, тогда как уровень ФНО, ИЛ-8 и ИЛ-2 на уровне пациенток с преэклампсией средней степени тяжести (табл. 2). Кроме этого, у беременных с преэклампсией легкой степени тяжести в плазме крови выявлена активация системы комплемента, о чем свидетельствует повышение концентрации С 4 -компонента и снижение уровня С 5а -компонента, при повышении уровня регулятора фактора Н (табл. 2). 8
9 Таблица 2 Уровень цитокинов, компонентов системы комплемента и иммуноглобулинов в плазме крови у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести (М±m) Физиоло- Пациентки с преэклампсией Показатели гическое течение Легкая сте- Средняя сте- Тяжелая степень беремен- пень пень ности ФНО, пг/мл 17,2±1,1 23,5±1,2 *1 35,6±2,4 *1,2 40,8±2,2 *1,2 ИЛ-1α, пг/мл 2,9±0,2 4,1±0,2 *1 4,9±0,2 *1,2 6,1±0,4 *1-3 ИЛ-8, пг/мл 10,4±0,3 11,9±0,5 *1 14,4±0,7 *1,2 13,8±0,7 *1,2 ИЛ-4, пг/мл 18,5±0,4 24,3±0,3 *1 25,8±0,9 *1 33,2±1,8 *1-3 РАИЛ, пг/мл 273,5±9,8 420,0±11,0 *1 557,2±47,2 *1,2 810,4±39,1 *1-3 ИЛ-2, пг/мл 0,75±0,03 12,2±0,3 *1 12,7±0,4 *1 16,1±0,6 *1,2 С 3, мг/л 196,4±8,9 201,3±9,4 268,3±14,7 *1,2 278,9±13,1 *1,2 С 3а, мг/л 49,4±5,6 56,8±4,1 60,3±5,5 81,3±10,1 *1-3 С 4, мг/л 155,6±11,3 326,5±28,0 *1 337,2±17,1 *1 353,1±16,1 *1 С 5, мг/л 108,6±9,1 91,4±8,8 107,3±7,9 138,1±5,8 *1-3 С 5а, мг/л 81,8±5,24 60,7±4,4 *1 93,5±4,4 *1,2 107,6±8,8 *1-3 С 1 -инг., мг/л 386,3±17,9 400,6±12,8 428,7±17,1 *1 461,7±18,9 *1,2 Фактор Н, мг/л 38,1±8,3 51,7±6,2 *1 60,3±7,1 *1 69,5±8,0 *1,2 IgM, мг/дл 221,2±7,27 278,7±14,9 *1 334,0±24,4 *1,2 424,0±24,6 *1-3 IgG, мг/дл 896,0±56,3 990,6±44,2 *1 1050,6±44,2 *1 1270,9±152,4 *1-3 IgA, мг/дл 187,6±27,9 89,0±15,0 *1 72,8±5,1 *1,2 63,3±7,6 *1,2 Примечание. Здесь и далее в табл. звездочкой отмечены достоверные отличия средних арифметических (p < 0,05); цифры рядом со звездочкой по отношению к показателям какой группы даны эти различия. 9
10 У данной категории пациенток повышена концентрация иммуноглобулинов классов М и G, тогда как концентрация IgA ниже уровня таковой у здоровых беременных женщин (табл. 2). У беременных с преэклампсией средней степени тяжести при поступлении в плазме крови отмечается повышение уровня С 3, С 4, С 5а -компонентов комплемента и их регуляторов фактора Н и С 1 -инг., IgM, тогда как у пациенток с тяжелой преэклампсией в крови отмечается более значительное повышение уровня не только С 3, С 4, С 5а -компонентов, но и С 3а, С 5 -компонентов, а еще в большей степени повышается уровень ингибиторов С 1 -инг. и фактора Н (табл. 2). Таким образом, для преэклампсии характерна иммуносупрессорная направленность параметров иммунной системы, следствием данной ситуации является значительная активация макрофагально-фагоцитарной системы с продукцией ИЛ-1α пропорционально тяжести преэклампсии. Выработка данного цитокина в первоначальном виде является защитной. Патологический процесс при преэклампсии определяется степенью тяжести данного акушерского синдрома и носит дополнительно гормональнозависимый характер. Следствием указанных нарушений является изменение концентраций таких цитокинов, как ФНОα и связанный с ним ИЛ-8 (Вихляева Е.М., 2009; Степанова Р.Н., Макарова О.М., 2010; Трунова Л.А., 2010). Подтверждением декомпенсации иммунного гомеостаза в условиях преэклампсии пропорционально тяжести состояния является увеличение концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1 (РАИЛ), что наблюдается в наших исследованиях. Кроме этого, развитие преэклампсии сопровождается существенными изменениями в системе комплемента. В норме активные компоненты системы комплемента, образуемые при первичном иммунном ответе, практически не поступают в кровоток, т.е. имеет место локальный характер их действия. При преэклампсии определение в периферической крови высоких уровней С 5а - компонента комплемента и С 4 свидетельствует о нарушении принципа локальности их функционирования и генерализованной активации системы комплемента. 10
11 Оксидантные нарушения у беременных с преэклампсией в зависимости от степени тяжести. У пациенток с легкой степенью тяжести преэклампсии в плазме крови повышен уровень МДА и активность каталазы и СОД, кроме этого у данной категории пациентов выше концентрация церулоплазмина, неоптерина, α 1 -антитрипсина и α 2 -макроглобулина, С-реактивного белка (табл. 3). У пациенток с преэклампсией средней степени тяжести в плазме крови выше уровень МДА, α 1 -антитрипсина, α 2 -макроглобулина, неоптерина, СРБ, но в меньшей степени повышен уровень церулоплазмина и снижается ОАА (табл. 3). Таблица 3 Метаболический статус в плазме крови у пациенток с преэклампсией Показатели различной степени тяжести (M±m) Здоровые Пациентки с преэклампсией Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень МДА, мкмоль/л 1,9±0,1 3,4±0,2 *1 4,0±0,1 *1,2 3,7±0,3 *1 АГП, усл. ед. 0,3±0,04 0,3±0,05 0,4±0,06 0,3±0,04 ОАА, % 50,1±0,9 50,5±1,5 44,0±2,3 *1,2 45,2±1,9 *1,2 СОД, усл. ед./мл 18,8±0,9 31,6±1,6 *1 31,2±1,7 *1 34,4±1,1 *1 Каталаза, кат/л 22,6±1,6 32,4±1,4 *1 29,6±2,3 *1 35,2±1,3 *1,3 Неоптерин, пг/мл 5,4±0,2 6,3±0,3 *1 8,4±0,6 *1,2 13,0±0,8 *1-3 Церулоплазмин, мг/дл 63,2±2,0 75,1±2,9 *1 69,2±6,1 *1,2 105,4±4,9 *1-3 СМ NO, мкмоль/л 3,6±0,2 3,4±0,1 3,4±0,1 3,9±0,1 *2,3 α 1 -антитрипсин, г/л 2,1±0,08 2,8±0,1 *1 4,1±0,2 *1,2 4,6±0,2 *1,2 α 2 -макроглобулин, г/л 2,4±0,1 2,9±0,1 *1 5,4±0,3 *1,2 7,1±0,3 *1-3 СРБ, мг/дл 3,3±0,3 4,5±0,2 *1 5,3±0,3 *1,2 5,6±0,7 *1,2 У пациенток с тяжелой преэклампсией при поступлении в стационар в плазме крови в большей степени, чем в предыдущих группах, повышена активность каталазы и уровень церулоплазмина, неоптерина, α 2 -макроглобулина (табл. 3). Повышенная интенсификация процессов перекисного окисления липидов и активизация протеазных систем представляют собой важнейшие факторы, обусловливающие мембранодестабилизирующие явления (Степанова Р.Н., Ма- 11
12 карова О.М., 2010; Трунова Л.А., 2010). Полученные данные свидетельствуют, что у беременных с преэклампсией уровень первичных и вторичных молекулярных продуктов ПОЛ был заметно повышен и сопряжен с тяжестью преэклампсии. У беременных с гестозом тяжелой степени интенсивность ПОЛ была наибольшей. Эффективность стандартного лечения иммунометаболических нарушений при преэклампсии различной степени тяжести. На фоне стандартной фармакотерапии у пациенток с преэклампсией легкой степени тяжести наблюдается еще большее повышение уровня в плазме крови ИЛ-8, РАИЛ и ИЛ-2 (рис. 1). Рис. 1. Эффективность стандартного лечения иммунометаболических нарушений при преэклампсии легкой степени тяжести. Примечания: 1. Радиус окружности показатели у беременных без преэклампсии (1 группа); 2. показатели у беременных с преэклампсией до лечения (2 группа); 3. показатели у беременных с преэклампсией после СЛ (3 группа); 4. р > < 0,05 между показателями по отношению к 2 группе. 12
13 При этом использование стандартного комплексного лечения у больных с преэклампсией легкой степени тяжести повышает уровень С 5а -компонента комплемента в плазме крови и фактора Н (рис. 1). Использование стандартной фармакотерапии у пациенток с легкой степенью тяжести преэклампсии в плазме крови нормализует концентрацию иммуноглобулина класса G и корригируется уровень IgA, но повышается уровень церулоплазмина, α 1 -антитрипсина, α 2 -макроглобулина и СРБ по сравнению со значениями до лечения (рис. 1). Применение стандартного лечения у больных с преэклампсией средней степени тяжести не оказывает существенного влияния на уровень изучаемых в плазме крови цитокинов, вызывая лишь повышение уровня РАИЛ (табл. 4). Использование стандартного лечения у пациенток со средней степенью тяжести преэклампсии позволило корригировать, но не до уровня контроля, концентрацию С 4 -компонента системы комплемента, не оказывая влияния на уровень С 3, С 5а и С 1 -инг. и фактора Н (табл. 4). Назначение стандартного лечения пациенткам со средней степенью тяжести преэклампсии позволило полностью нормализовать концентрацию IgМ, IgG, не полностью корригировать уровень IgA и повысить активность СОД и концентрацию церулоплазмина (табл. 4). У пациенток с тяжелой степенью преэклампсии в плазме крови после проведенного стандартного лечения снижается, но не до уровня нормы, уровень неоптерина, тогда как концентрация ИЛ-1α достоверно выше, чем до лечения (рис. 2). На фоне стандартного лечения у пациенток с тяжелой преэклампсией уровень компонентов системы комплемента оставался на прежнем уровне, за исключением концентрации С 5а -компонента, уровень которого нормализовался до уровня беременных женщин без преэклампсии (рис. 2). Комплексное стандартное лечение у женщин с преэклампсией позволило корригировать уровень α 2 -макроглобулина, IgM, IgG и повысить концентрацию СРБ (рис. 2). 13
14 Таблица 4 Иммунометаболический статус у пациенток со средней степенью тяжести преэклампсии на фоне стандартного лечения (M±m) Показатели Пациентки с преэклампсией Здоровые До лечения После лечения ФНОα, пг/мл 17,2±1,1 35,6±2,4 *1 33,2±1,8 *1 ИЛ-1α, пг/мл 2,9±0,2 4,9±0,2 *1 5,14±0,2 *1 ИЛ-8, пг/мл 10,4±0,3 14,4±0,7 *1 13,76±0,7 *1 ИЛ-4, пг/мл 18,5±0,4 25,8±0,9 *1 27,8±2 *1 РАИЛ, пг/мл 273,5±9,8 557,2±47,2 *1 726,0±41,6 *1,2 ИЛ-2, пг/мл 0,75±0,03 12,7±0,4 *1 12,92±0,3 *1 С 3, мг/л 196,4±8,9 268,3±14,7 *1 281,4±15,6 *1 С 3а, мг/л 49,4±5,6 60,3±5,5 67,3±4,8 *1 С 4, мг/л 155,6±11,3 337,2±17,1 *1 295,40±20,2 *1,2 С 5, мг/л 108,6±9,1 107,3±7,9 97,2±8,1 С 5а, мг/л 81,8±5,24 93,5±4,4 *1 94,20±7,6 *1 С 1 -инг., мг/л 386,3±17,9 428,7±17,1 *1 409,3±10,1 *1 Фактор Н, мг/л 38,1±8,3 60,3±7,1 *1 58,3±6,2 *1 IgM, мг/дл 221,2±7,27 334,0±24,4 *1 211,0±27,7 *2 IgG, мг/дл 896,0±56,3 1050,6±44,2 *1 768,0±68,5 *2 IgA, мг/дл 187,6±27,9 72,8±5,1 *1 95,40±8,3 *1,2 МДА, мкмоль/л 1,98±0,15 4,0±0,1 *1, 4,04±0,2 *1 ОАА, % 50,1±0,99 0,4±0,06 48,40±2,5 СОД, усл. ед./мл 18,8±0,99 44,0±2,3 *1 34,20±2,1 *1 Каталаза, кат/л 22,65±1,6 31,2±1,7 *1 35,40±0,9 *1,2 Неоптерин, пг/мл 5,4±0,2 8,4±0,6 *1 8,12±0,3 *1 Церулоплазмин, мг/дл 63,2±2,05 29,6±2,3 *1 78,60±3,8 *1,2 α 1 -антитрипсин, г/л 2,16±0,08 69,2±6,1 * 4,16±0,3 *1 α 2 -макроглобулин, г/л 2,49±0,17 3,4±0,1 5,64±0,5 *1 СРБ, мг/дл 3,35±0,33 4,1±0,2 *1 6,32±0,7 *1,2 14
15 Рис. 2. Эффективность стандартного лечения нарушений при преэклампсии тяжелой степени тяжести. иммунометаболических Примечания: 1. Радиус окружности показатели у беременных без преэклампсии (1 группа); 2. показатели у беременных с преэклампсией до лечения (2 группа); 3. показатели у беременных с преэклампсией после СЛ (3 группа); 4. р > 0,05 между показателями по отношению к 1 группе; 5. р < 0,05 между показателями по отношению к 2 группе. Сравнение суммарного количества отличных показателей от уровня нормы у больных с преэклампсией, выявило, что если до лечения таких показателей было 74,0% при легкой степени тяжести и 92,6% при тяжелом течении, то на фоне стандартной фармакотерапии снижается процент таких показателей до 66,6% при легком течении и до 85,2% при тяжелом (табл. 5). 15
16 Эффективность стандартной фармакотерапии у пациенток с преэклампсией различной степени тяжести Таблица 5 Показатели (% от общего количества показателей) Легкая Средняя Тяжелая Отличные от уровня нормы до лечения 74,0 85,2 92,6 Нормализованные 7,4 11,1 7,4 Корригированные 26,6 25,4 32,1 Неизмененные 40,0 48,7 53,1 Отличные от уровня нормы после стандартной терапии 66,6 74,1 85,2 При анализе матрицы множественной корреляции Спирмена между показателями иммунного и метаболического статусов на фоне проводимого стандартного лечения у пациенток с преэклампсией получены были достоверные связи (табл. 6). Так, положительные взаимосвязи были получены между концентрацией МДА и РАИЛ, С 4 ; активностью каталазы и концентрацией РАИЛ, С 4, С 1 -инг., фактора Н, IgM, IgA; уровнем церулоплазмина и концентрацией ФНОα, ИЛ-1α, неоптерина, С 3, С 1 -инг., иммуноглобулинов классов М и G; концентрацией α 1 - АТ, ИЛ-1α, ИЛ-2, С 3 ; концентрацией СРБ и ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-8, РАИЛ (табл. 6). Отрицательные связи нами были получены между уровнем IgA и концентрацией МДА, СРБ, активностью каталазы; концентрацией С 3 и ОАА сыворотки крови (табл. 6). 16
17 16 Матрица множественной корреляции Спирмена между показателями иммунного и метаболического статусов Таблица 6 МДА АГП ОАА СОД Каталаза ЦП СМNO α1-ат α2-мг СРБ ФНОα 0,71 0,44-0,76 0,64 0,69 0,83 0,29 0,85 0,64 0,82 ИЛ-1α 0,71 0,31-0,66 0,74 0,75 0,82 0,33 0,83 0,73 0,82 ИЛ-8 0,79 0,66-0,79 0,57 0,69 0,73 0,01 0,80 0,42 0,81 Неоптерин 0,53 0,13-0,62 0,64 0,60 0,82 0,56 0,78 0,79 0,72 ИЛ-4 0,66 0,18-0,57 0,77 0,74 0,79 0,40 0,78 0,79 0,78 РАИЛ 0,81 0,36-0,52 0,82 0,85 0,66 0,05 0,73 0,62 0,81 ИЛ-2 0,64 0,23-0,65 0,71 0,70 0,83 0,44 0,81 0,77 0,79 С3 0,64 0,49-0,82 0,51 0,58 0,83 0,30 0,83 0,55 0,77 С3а 0,54 0,06-0,54 0,70 0,64 0,79 0,55 0,75 0,52 0,71 С4 0,83 0,43-0,51 0,79 0,84 0,60-0,08 0,69 0,82 0,79 С5 0,16-0,09-0,50 0,31 0,23 0,69 0,77 0,57 0,67 0,43 С5а 0,26 0,22-0,70 0,21 0,23 0,73 0,59 0,65 0,50 0,49 С1-инг. 0,63 0,27-0,70 0,66 0,83 0,84 0,45 0,66 0,74 0,78 Фактор Н 0,75 0,37-0,67 0,75 0,83 0,80 0,26 0,78 0,69 0,84 IgM 0,66 0,25-0,66 0,71 0,82 0,83 0,42 0,71 0,75 0,80 IgG 0,58 0,12-0,58 0,71 0,77 0,81 0,51 0,67 0,81 0,74 IgA -0,84-0,46 0,56-0,78-0,84-0,64 0,04-0,73-0,54-0,81 Примечание: курсивом выделены достоверные показатели (p<0,05). 17
18 Основываясь на полученных результатах, можно констатировать, что наиболее диагностически ценными показателями являются: концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1, С 4 -компонента системы комплемента, церулоплазмина и активность каталазы, поэтому данные показатели могут использоваться в работе профильных лечебно-профилактических учреждений для оценки эффективности степени тяжести иммунометаболических расстройств, динамики течения заболевания, прогнозирования его исхода у беременных с преэклампсией. Можно заключить, что выраженность эндогенной интоксикации при преэклампсии сопряжена с изменениями показателей иммунометаболического статуса, в частности с изменением активности антиоксидантных систем, уровня протеаз, СРБ, иммуноглобулинов различных классов, а также интенсификацией процессов перекисного окисления липидов. Отмечено, что стандартизированная базисная терапия преэклампсии приводит к незначительному лабораторному улучшению состояния беременных. Полученные данные показывают, что современные схемы терапии должны быть пополнены не только иммуномодуляторами, но и препаратами, обладающими способностью регулировать метаболизм, поскольку восстановление клеточного метаболизма позволит уменьшить выраженность мембранодеструктивных явлений одного из основных источников продукции эндотоксинов, с одной стороны, и восстановить функциональное состояние иммунного гомеостаза с другой. ВЫВОДЫ 1. У больных с преэклампсией легкой степени тяжести при поступлении в стационар в плазме крови выявлено повышение уровня провоспалительных и противовоспалительных цитокинов (ФНО, ИЛ-1α, ИЛ-8, ИЛ-4, РАИЛ), ИЛ-2, неоптерина, С 4 -компонента, фактора Н и снижение уровня С 5а -компонента. 2. У пациенток со средней степенью тяжести преэклампсии при поступлении в плазме в большей степени, чем у пациенток с легкой степенью тяжести, повышается уровень ФНОα, ИЛ-1α, ИЛ-8, неоптерина и РАИЛ, возрастает уровень С 3, С 4, С 5а -компонентов комплемента и их регуляторов фактора Н и С 1 -инг. 18
19 3. В плазме крови у пациенток с тяжелой преэклампсией достоверно выше, чем у больных с легкой и средней степенью тяжести, концентрации ИЛ-1α, неоптерина, ИЛ-4, РАИЛ, С 3а, С 5 -компонентов, уровень ингибиторов системы комплемента С 1 -инг. и фактора Н. 4. У пациенток с легкой степенью тяжести преэклампсии в плазме крови повышен уровень МДА, церулоплазмина, α 1 -антитрипсина и α 2 - макроглобулина, С-реактивного белка и активность каталазы и СОД, тогда как у пациенток с преэклампсией средней степени тяжести в плазме крови достоверно выше уровень МДА, α 1 -антитрипсина, α 2 -макроглобулина, СРБ и снижается ОАА. У пациенток с преэклампсией тяжелой степени тяжести при поступлении в стационар в плазме крови в большей степени, чем в предыдущих группах, повышена активность каталазы и уровень церулоплазмина, α 2 - макроглобулина. 5. На фоне стандартной схемы лечения у пациенток с легкой степенью тяжести преэклампсии количество показателей иммунометаболического статуса, отличных от уровня нормы, снижается с 74,0% до 66,6%, у беременных со средней степенью тяжести с 85,2% до 74,1%, а у больных с тяжелой степенью тяжести преэклампсии с 92,6% до 85,2% показателей. 6. Наиболее диагностически ценными для оценки эффективности степени тяжести иммунометаболических расстройств, динамики течения заболевания, прогнозирования его исхода у беременных с являются в плазме крови концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1, С 4 -компонента системы комплемента, церулоплазмина и активность каталазы. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Пациенткам с преэклампсией различной степени тяжести заболевания рекомендовать клиническое апробирование иммуномодуляторов и антиоксидантов. 2. Для объективной оценки степени тяжести преэклампсии и прогнозирования исхода в дополнение к стандартным лабораторным и инструментальным методикам рекомендовать исследование в крови концентрации рецепторного антагониста ИЛ-1, С 4 -компонента системы комплемента, церулоплазмина и активность каталазы. 19
20 3. Использовать в учебном процессе медицинских вузов знания о выраженности иммунометаболических изменений и нарушениях структурнофункциональных свойств красных клеток крови у пациентов с гипертонической болезнью. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Воронцова, Н.С. Распространенность гестоза и генетическая детерминированность эритроцитов по системе АВО / Н.С. Воронцова, И.Н. Медведева, А.А. Конопля // Аллергология и иммунология Т. 10, 2. С Воронцова, Н.С. Взаимосвязь детерминированности эритроцитов по системе АВО и резус-фактору и распространенность гестоза / Н.С. Воронцова, И.Н. Медведева, А.А. Конопля // Аллергология и иммунология Т. 10, 2. С Воронцова, Н.С. Генетическая детерминированность эритроцитов и распространенность гестоза / Н.С. Воронцова, И.Н. Медведева, А.А. Конопля // Сборник науч.-практ. работ «Актуальные вопросы научно-практической медицины». Брянск, С Состояние системы комплемента при различной тяжести течения гестоза / Н.С. Воронцова, А.А. Конопля, И.Н. Медведева, В.П. Гаврилюк // Системный анализ и управление в биомедицинских системах Т. 11, 4. С Воронцова, Н.С. Иммунометаболические нарушения при различной степени тяжести гестоза / Н.С. Воронцова, А.А. Конопля // Курский науч.-практ. вестн. «Человек и его здоровье» С Воронцова, Н.С. Состояние цитокинового статуса и эффективность стандартной фармакотерапии при различной тяжести течения гестоза / Н.С. Воронцова, А.А. Конопля, И.Н. Медведева // Научные ведомости Бел- ГУ. Сер. Медицина. Фармация (141). Выпуск 20/1. С Метаболизм эритроцитов при различной степени тяжести гестоза / Н.С. Воронцова, Т.И. Мирошниченко, А.А. Конопля, И.Н. Медведева // Вестник новых медицинских технологий () (20
21 ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ АГП ацилгидроперекис ИЛ-2 интерлейкин-2 ИЛ-4 интерлейкин-4 ИЛ-8 интерлейкин-8 ИЛ-1α интерлейкин-1α МДА малоновый диальдегид ОАА общая антиокислительная активность сыворотки крови ПОЛ перекисное окисление липидов РАИЛ рецепторный антагонист ИЛ-1 С 1 -инг. ингибитор С 1 -компонента комплемента С 3 компонент комплемента С 3 С 3а компонент комплемента С 3а С 4 компонент комплемента С 4 С 5 компонент комплемента С 5 С 5а компонент комплемента С 5а СЛ стандартное лечение СМ NO стабильные метаболиты оксида азота СОД супероксиддисмутаза СРБ С-реактивный белок Фактор Н компонент системы комплемента ФНОα фактор некроза опухоли альфа IgA иммуноглобулин класса A IgG иммуноглобулин класса G IgM иммуноглобулин класса M 21
22 22 Лицензия ЛР от г. Сдано в набор г. Подписано в печать г. Формат 30х42 1 / 8. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Rom. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 270"А" Издательство Курского государственного медицинского университета, г. Курск, ул. К. Маркса, 3.
23 23
24 24
Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Афанасьева Александра Николаевича на диссертационную работу Горохова Владислава Вадимовича «Влияние фотодинамической терапии на течение
«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, член-корреспондент
На правах рукописи Боева Марина Ивановна КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ МЕСТНОГО СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ И ПРОТИВОВИРУСНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ ГЕНИТАЛИЙ 14.03.09
Неспецифических иммуносупрессивных препаратов, главным образом, цитостатиков и кортикостероидов, имеющих большое количество побочных эффектов и негативно влияющих на организм ребенка в период его интенсивного
«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения
«УТВЕРЖДАЮ» Директор ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» д.м.н., профессор лаевич 2014 г. О% V ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ f.ov ГБУЗ МО «Московский
Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии факультета повышения квалификации медицинских работников Федерального
ОТЗЫВ ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА доктора медицинских наук, профессора Серовой Ольги Федоровны на диссертацию Богаевой Ирины Ивановны «Пути профилюпики перинатальной заболеваемости и смертности плодов и новорождённых
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д.208.039.03 НА БАЗЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА
Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Немченко Ирины Семеновны на тему «Миелопролиферативные заболевания, протекающие с эозинофилией: клиника, диагностика, лечение», представленную на
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.085.04 НА БАЗЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
«УТВЕРЖДАЮ» Ректор Института усовершенствования врачей федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской
ПОКАЗАТЕЛИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ДЕРМАТОЗАМИ А.С. Нестеров Кафедра инфекционных и кожно-венерических болезней Ульяновский государственный университет, г. Ульяновск Введение. Одним
Отзыв официального оппонента - доктора медицинских наук, профессора Сидякиной Ирины Владимировны на диссертационную работу Энеевой Малики Ахматовны на тему «Эффективность применения усиленной наружной
Отзыв Официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Беляковой Натальи Александровны на диссертационную работу Абулула Марии на тему «Влияние генетических полиморфизмов в генах CYP2C9 и SLC22Al(OCTl)
УТВЕРЖДАЮ Проректор по научной работе ГБОУ ВПО Московский государственный югический университет Минздрава России Вольская Е.А. 2015 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости кандидатской
Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук Василенко Андрея Федоровича на диссертационную работу Хасановой Дианы Магомедовны «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике
УТВЕРЖДАЮ Ректор государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства
Невзорова Марина Сергеевна ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ ДИСФУНКЦИИ ЭНДОТЕЛИЯ В ФОРМИРОВАНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОТ ФИЗИЧЕСКОГО ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ Малютина Наталья Николаевна, заведующая кафедрой профессиональных
Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Марцевича Сергея Юрьевича на диссертационную работу Солодун Марии Валерьевны «Клинико-прогностическое значение полиморфизма некоторых
ОТЗЫВ официального оппонента доктора медицинских наук, профессора В.В. Ковалева на диссертацию Порубовой Янины Петровны «Клинико-лабораторные и морфологические особенности состояния эндометрия при бесплодии
Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Хоконовой Тамары Муратовны на тему «Особенности центральной гемодинамики и качество жизни больных с артериальной гипертонией на фоне сочетанной терапии»,
Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора, заслуженного врача РФ, Фокина Алексея Анатольевича на диссертационную работу Поповой Ирины Владимировны «Экспериментальное изучение сосудистого
Заключение комиссии диссертационного совета Д 208.114.01 в Федеральном бюджетном учреждении науки «Центральный научноисследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты
На правах рукописи АБРАМОВА Светлана Николаевна ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЙ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СФЕРЫ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ГЕПОНА И ЛОНГИДАЗЫ 14.03.06 Фармакология, клиническая
Профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: Маслова Наталья Николаевна профессор, доктор медицинских
«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по научной работе ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации РАН, д.м.н.,
Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора, А.Г. Сердюкова на диссертационную работу Д.Н. Васильевой «Совершенствование организационной модели профилактики (диспансеризации) больных
Отзыв официального оппонента, профессора кафедры последипломного образования и семейной медицины федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Ульяновский государственный
Отзыв официального оппонента доктора медицинских наук, профессора Киселевой Татьяны Николаевны на диссертационную работу Депутатовой Александры Николаевны на тему: «Комплексная сравнительная оценка различных
Заключение диссертационного совета Д 208.123.01 на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медикохирургический Центр имени Н.И.Пирогова», Министерства здравоохранения Российской
Отзыв доктора медицинских наук, профессора Агасарова Льва Георгиевича на автореферат диссертационной работы Ипатова Андрея Александровича «Эффективность иглорефлексотерапии в комплексном лечении запора
Отзыв Вишневского Валерия Ивановича, официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора, заведующего кафейзой внутренних болезней федерального государственного бюджетного образовательного учреждения
«УТВЕРЖДАЮ» Проректор по ЩНМЖОУ ВПО ВолгГМУМинздрава России, доктвр медицинских йеаук, профессор М.Е.Стаценко «4» е р f"& jp c t и>с$ ^ 2016 г. ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ Государственного бюджетного образовательного
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 001.023.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО НАУЧНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» ПО ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА
Репаративный остеогенез: значение корреляционных связей маркеров стресса и остеогенеза ФГБУ «Уральский НИИ травматологии и ортопедии им. В.Д. Чаклина» Минздрава России Бурматова А.Ю. д.б.н.трифонова Е.Б.
Отзыв Официального оппонента доктора медицинских наук Ульрих Елены Александровны на диссертационную работу Васильева Андрея Николаевича на тему: «Интегриновые рецепторы и белки внеклеточного матрикса при
«УТВЕРЖДАЮ»: Проректор по научной работе государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославский государственный медицинский университет» Министерства
Заключение диссертационного совета д 208.085.04 на базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.123.01 на базе Федерального государственного бюджетного
Отзыв официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Бакулева А.Л. на диссертационную работу Махаковой Юлии Буяндылгеровны «Лечение больных розацеа широкополосным импульсным светом с диапазоном
О Т З Ы В официального оппонента профессора Дубровиной Светланы Олеговны на диссертацию Кравченко Тамары Геннадьевны на тему: «Профилактика осложнений беременности у женщин, оперированных по поводу апоплексии
МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (МИНОБОРОНЫ РОССИИ) ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6,194044 УТВЕРЖДАЮ Заместитель начальника Военно-медицинской академии
ОТЗЫВ Доктора медицинских наук профессора Мадай Дмитрия Юрьевича о научно-практической значимости диссертации Адыгезалова Омара Надыр оглы «Реплантация головки нижней челюсти при переломах с полным медиальным
Отзыв официального оппонента на диссертационную работу Медведева Артёма Анатольевича на тему «Терапевтическое действие протефита при нарушении белкового обмена у телят» по специальности 06.02.01 - диагностика
1 «УТВЕРЖДАЮ» Заместитель директора по научной работе ФГБУ «Санкт-Петербургский научно- ОТЗЫВ ВЕДУЩЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ о научно-практической значимости диссертации Квасковой Надежды Евгеньевны «Фокальный эпилептический
УТВЕРЖДАЮ ВРИО Ректора ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ, д.м.н., профессор Кошель В.И. 2015 года ОТЗЫВ ведущей организации о диссертационной
ОТЗЫВ на диссертационную работу Хасановой Д.М. «Клинические проявления и показатели катехоламинового обмена в диагностике начальных стадий болезни Паркинсона», представленную на соискание ученой степени
Заключение диссертационного совета Д 208.085.04 на базе федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.039.02 НА БАЗЕ Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства
Отзыв Официального оппонента, доктора медицинских наук, профессора Рудина Эдвард Петровича на диссертацию Гусева Александра Витальевича на тему «Результаты Формирования тонкокишечных резервуаров у пациентов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 850.019.01 НА БАЗЕ ГАУЗ «МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ, ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ И СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА
«УТВЕРЖДАЮ» Ректор НОЧУ ДПО «Медицинский стоматологический институт» д.м.н., профессор Пузин М.Н. 20 г. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Негосударственное образовательное частное учреждение дополнительного профессионального
Р Е Ц Е Н З И Я ОФИЦИАЛЬНОГО ОППОНЕНТА ПРОФЕССОРА ХАЙРЛИ ГАФУР ЗИНУРОВИЧА, НА ДИССЕРТАЦИОННУЮ РАБОТУ ШАРИПОВОЙ КУРАЛАЙ КОНАЕВНЫ НА ТЕМУ ««КОРРЕЛЯЦИЯ УРОДИНАМИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕДЕРЖАНИЯ
2 значительные успехи современной медицины в оказании высокотехнологичной кардиохирургической помощи, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться одной из ведущих причин инвалидизации и смертности
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ им. Л.И.СВЕРЖЕВСКОГО 117152
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА Д 208.126.01 НА БАЗЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ЭНДОКРИНОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДИССЕРТАЦИИ
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УТВЕРЖДАЮ Первый заместитель министра Р.А. Часнойть 13 января 2009 г. Регистрационный 087-0908 АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Н.Ю. Достанко Использование показателя свободнорадикального окисления для повышения информативности оценки состояния мембран лимфоцитов у пациентов с ревматоидным артритом Белорусский государственный медицинский
Кто не может взять лаской, тот не сможет взять строгостью.
Чехов Антон Павлович (1860 - 1904) Русский писатель
Выпускница Чернского Педагогического Училища (1998 г.), Тульского педагогического университета им. Л. Н. Толстого (2001). 12 лет преподаю физику, хотя первый диплом учителя начальных классов. В наше интересное время пытаюсь "не выпасть из обоймы", осваивая новое и совершенствуя имеющееся. Благодарна всем своим коллегам-единомышленникам, которые поддерживают меня в авантюрных начинаниях, друзьям из светлого прошлого, которые, как маячки, не дают сбиться с пути истинного, всем интересным людям, с которыми еще сведет жизнь и даст возможность у них учиться.
О себе
Я, Воронцова Наталья Анатольевна, 1979 года рождения. Все свои полные 34 года проживаю в Тульской области, Г. Узловая и очччень этому рада. Я люблю свой город!!! в 1994 году окончила среднюю школу №17 и в этом же году поступила в Чернское педагогическое училище по специальности учительначальных классов. В 1998 году окончила ЧПУ и поступила в Тульский педагогический университет им. Л. Н. Толсктого на 3 курс физическтого факультета. 1-2 курсы изучали в ЧПУ. Закончила ТГПУ в 2001 году и пошла работать учителем физики в МОУ СОШ №2, проработала там до января 2005 года, затем перешла работать в МОУ СОШ №22 и по сей день там работаю. А в 2012 году у меня родился маленький сынок - Ванечка. Сейчас я воспитываю сына и работаю в своей любимой школе)))
Книги, которые сформировали мой внутренний мир
"Педагогическая поэма" Макаренко А. С.
Мой взгляд на мир
Жить надо так, чтобы каждый, кто с тобой общался, потом жалел, что ты не рядом. Мир удивителен. Нужно жить, бесконечно удивляясь. Нужно ценить все время, до минуты, которое нам дано. Нужно ценить людей вокруг нас. В жизни не бывает случайностей. Все случайности и встречи - завуалированные закономерности судьбы. Нужно любить близких, свою работу, свой дом, свою планету. Они не повторяются, поэтому бесценны.
Мои достижения
Моё портфолио
Все методические средства и приемы, используемые учителем на своих уроках, это своего рода музыкальный оркестр. Дирижером этого оркестра, естественно, является сам педагог. Легкий взмах палочки – соло ведет один музыкальный инструмент, снова взмах – органично вплетаются звуки другого. И музыка становится все более яркой, насыщенной, завораживающей, понятнее становятся ее аккорды, и увеличивается глубина проникновения и очарования. Я убеждена, что именно ИКТ – новые инструменты в оркестре учителя, игра которых должна сделать «музыку» уроков легко принимаемой и усваимой для слушателей – учеников. Они настолько органично дополняют и, что немаловажно, по-новому аранжируют «старые мелодии» урока, что и для себя ты открываешь свой предмет в новом видении, понимании и цвете. Я надеюсь, что на страничках моего сайта Вы найдете интересную и нужную информацию для применения в собственной педагогической практике, чтобы и Ваши уроки удивляли и помогали ученикам видеть, слышать и понимать ее величество Физику.
Поговорка о том, что любовь зла, верна - в жизни много тому примеров. В нынешнем году мне рассказали об уникальном случае - судья влюбилась в уголовника, и бросила ему под ноги свою карьеру, репутацию. Случилась эта криминальная страсть в Волгограде. Заметку об этом амурном казусе я опубликовал в газете "Жизнь" минувшей весной. Написана она на основе уголовного дела, завершившегося приговором в отношении возлюбленного этой дамы. А она, хоть и уже не судья, но на свободе - судейский иммунитет спас.
В блог я выставляю заметку целиком, за исключением фамилий персонажей. Фотографии их ставить не стал, только кадр из фильма "Тюремный романс". Для того, чтобы вы представили внешность героев заметки, то парень-киллер действительно чем-то похож на Абдулова - высокий, стройный. А судья - ему едва до плеча, толстушка в очках. Страстная любовь у них была...
"Тюремный роман
Женщина-судья влюбилась в красавца-киллера и вызволила его из заключения
Когда бандит совершил новое преступление, она помогла ему уйти от погони
История любви красавца-убийцы и девушки-следователя, воплощенная почти двадцать лет назад Александром Абдуловым и Марией Нееловой в фильме “Тюремный романс”, вновь повторилась в реальной жизни.
Причем куда круче – в этот раз любовницей киллера стала не рядовой сыщик, а женщина, имевшая статус федерального судьи!
43-летний Андрей Е., покоривший сердце служительницы Фемиды, даже внешне похож на Абдулова. Такой же высокий и стройный. И улыбка похожая, чуть загадочная. Вот только за ней не доброта, а зло. Звериная жестокость.
Судья Елена Б. не могла не знать этого. В уголовном деле Андрея есть эпизоды, в которых описано, как он пытал своих жертв: прижигал утюгом и паяльной лампой, надевал пластиковый мешок на голову. За двойное убийство иностранных предпринимателей и прочие зверства в 1996-м году был осужден Волгоградским областным судом к 15 годам.
Он не отсидел и половины срока – свободу ему подарила та самая “судья Лена”, принявшая определение об условно-досрочном освобождении из тюрьмы опасного преступника, так и не ставшего на путь исправления.
Мотив ее действий стал понятен лишь потом, когда Андрей Е. совершил новую серию жестоких преступлений. Оперативники, задержавшие машину, в которой бандит пытался скрыться от погони, были потрясены: за рулем автомобиля сидела женщина с удостоверением судьи!
Позже при обыске в квартире Андрея Е. были найдены интимные фотографии – на них он вместе с судьей Еленой Б. запечатлен на отдыхе на курорте. Судя по снимкам, отношения между кровавым убийцей и покорной ему “служанкой Фемиды” были весьма нежными. Они снимались даже в кровати.
Поговорка о том, что любовь зла, в случае с Еленой верна как никогда. У девушки складывалась судейская карьера, но не хватало главного – женского счастья.
Дурнушкой она не была, но стеснялась своей полноватой фигуры. И наверняка невысокая толстушка мечтала о мужчине, который полюбит ее такой, какая она есть. Грезила о принце, который разглядит в Золушке золотое сердце.
Скорее всего, их роман начался еще в ту пору, когда Андрей был за решеткой, с писем и звонков. Иначе чем объяснить то, что после освобождения бандит поселился в одной квартире с Еленой? Она даже прописала его в своем доме в Волгограде.
“Андрей Е. внешне весьма красивый мужчина, - рассказывает следователь по особо важным делам волгоградского управления СК РФ Вадим Карандашов. – Высокий, атлетического телосложения, занимается восточными единоборствами. Когда-то он служил в ВДВ, но в “горячих точках” не был. Волевой, дерзкий, жестокий, обладает организаторскими способностями. По натуре – явный лидер.”
“Судья Лена”, как называл ее Андрей, потеряла голову от любви. Она бросила под ноги красавцу-бандиту свою карьеру, честь, и даже совесть.
Зная о том, что Андрей совершил новые жестокие преступления, она помогала легализовать отнятое у его жертв имущество. Андрей ездил по городу на личной машине судьи – “Ниссан-премьер” с “блатным” номером гаишники обычно не останавливали.
Судья помогла возлюбленному оформить заграничный паспорт, официально подарила ему часть принадлежащего ей промышленного объекта (уже потом, в ходе следствия, выяснилось, что эта недвижимость была обманом отнята у семьи предпринимателя Б.).
Елена в то время обладала статусом судейской неприкосновенности – ее дом и она сама стали самой надежной крепостью для бандита. Он жил, словно в раю: кому еще из уголовников удавалось устроиться под юбкой у Фемиды? Видимо, не случайно богиню правосудия изображают с завязаными глазами! Женщина есть женщина, влюбится – и закон по-боку. Любовь тоже слепа…
Андрей и Елена жили почти как муж и жена. Вдвоем ездили на курорт, вместе путешествовали по Волге в одной каюте.
Его криминальные дела уже не были для нее секретом. К тому времени возлюбленный организовал новую банду, совершившую ряд жестоких преступлений. В своей дерзости и наглости дошел до того, что отнял квартиру у армейского офицера, вынудив его подписать отказ от квартиры под пытками!
Даже когда судье стало известно, что любовник находится в международном розыске, Елена продолжала использовать свой статус и влияние, скрывая бандита от правохранительных органов.
Елена вывезла своего возлюбленного из Волгограда на арендованной машине на Кавказ. Они уходили от погони, словно в американском боевике. По показаниям свидетелей, женщина перед постами ДПС сама пересаживалась за руль “Тойоты-Карины” и предявляла останавливавших их гаишникам удостоверение судьи.
Оперативники арестовали бандита в полночь на федеральной дороге “Кавказ” в окрестностях Пятигорска. При задержании, учитывая опасность и жестокость преступника, был использован ОМОН.
У бандита при себе оказался поддельный паспорт на имя Кутузова. Может быть, Елена надеялась, что в нем когда-нибудь появится штамп об их браке и они начнут новую, счастливую жизнь? Ответа на этот вопрос нет. Андрей отказался давать показания, сославшись на 51-ю статью Конституции.
Он держался на следствии совершенно спокойно, приговор суда – 14 лет лишения свободы – встретил с улыбкой.
Его возлюбленная осталась на свободе, тоже так и не дав никаких показаний. От наказания ее спас судейский иммунитет. Однако Следственный комитет РФ пытается довести дело до конца. Квалификационная коллегия судей дала согласие на привлечение своей коллеги к ответственности. Теперь уже бывшей служительнице Фемиды инкриминируют мошенничество, легализацию преступных денежных средств, вынесение заведомо неправосудного приговора, решения или иного судебного акта. Дело дошло до Верховного суда, но недавно вновь возвращено на новое доследование. Сейчас Елена работает адвокатом и, наверное, до сих пор ждет писем от Андрея.
Прототипы
История любви прототипов героев фильма “Криминальный романс” бандита Сергея Мадуева и следователя Натальи Воронцовой, принесшей ему в тюрьму пистолет для побега, закончилась печально. Мадуев получил пожизненный срок и умер в тюрьме, так и не вспомнив об этой несчастной женщине. Наталья была осуждена, после освобождения переехала на Украину. Фильм “Криминальный романс” она так и не смогла досмотреть до финала.
“Мне больно вновь переживать все это, - призналась она. – Я его очень сильно любила…”
Григорий Тельнов, впервые опубликовано в газете "Жизнь".
В XIX веке эпиграммы писали на всех: друг на друга, на царей, балерин и архимандритов. Но по какой-то иронии судьбы хлесткое пушкинское четверостишие сам Александр Сергеевич впоследствии не рад был, что написал его, сыграло злую шутку с человеком, который менее других был этого достоин.
Весной 1801 года российский посол в Англии граф Семен Романович Воронцов отправлял сына Михаила на родину, которой тот совершенно не помнил. Ему было чуть больше года, когда отец-дипломат, получив новое назначение, увез семью из Петербурга.
Девятнадцать лет назад, 19 мая 1782 года, граф взял на руки первенца. Через год у Воронцовых родилась дочь Екатерина, а несколько месяцев спустя граф овдовел его молодая жена Екатерина Алексеевна умерла от скоротечной чахотки. И в Лондон Воронцов прибыл с двумя маленькими детьми. Граф Семен Романович больше не женился, посвятив всю свою жизнь Мише и Кате.
С младых ногтей Семен Романович внушал сыну: любой человек принадлежит прежде всего Отечеству, его первейший долг любить землю своих предков и доблестно служить ей. А возможно это лишь с твердым понятием о вере, чести и при наличии основательного образования
Граф Воронцов был не чужд педагогике и прежде: одно время он даже составлял программы для русской молодежи по военному и дипломатическому образованию. Подвигло его на это дело то убеждение, что засилье неучей и иностранцев на высоких постах весьма вредит государству. Идеи Воронцова поддержки, правда, не встретили, но зато в сыне он мог реализовать их полностью
Семен Романович сам подбирал ему учителей, сам составлял программы по разным предметам, сам с ним занимался. Эта продуманная система образования вкупе с блестящими способностями Михаила позволили ему обрести тот багаж знаний, которым он будет впоследствии поражать современников на протяжении всей жизни.
Воронцов поставил себе целью вырастить из сына россиянина и никак не иначе. Прожив полжизни за границей и обладая всеми внешними признаками англомана, Воронцов любил повторять: «Я русский и только русский». Эта позиция определила все и для его сына. Помимо отечественной истории и литературы, кои, по мнению отца, должны были помочь сыну в главном стать русским по духу, Михаил великолепно знал французский и английский, овладел латынью и греческим. В его ежедневном расписании значились математика, естественные науки, рисование, архитектура, музыка, военное дело.
Отец считал необходимым дать сыну в руки и ремесло. Топор, пила и рубанок сделались для Михаила не только знакомыми предметами: к столярному делу будущий Светлейший князь так пристрастился, что отдавал ему все свободные часы до конца жизни. Так воспитывал детей один из богатейших вельмож России.
И вот Михаилу девятнадцать. Провожая его служить в Россию, отец предоставляет ему полную свободу: пусть выберет себе дело по душе. Из Лондона в Санкт-Петербург сын российского посла прибыл в полном одиночестве: без слуг и компаньонов, чем несказанно удивил воронцовскую родню. Более того, Михаил отказался от привилегии, которая полагалась имеющему звание камергера, присвоенное ему, еще когда он жил в Лондоне. Эта привилегия давала право молодому человеку, решившему посвятить себя армии, сразу же иметь звание генерал-майора. Воронцов же попросил дать ему возможность начать службу с низших чинов и был зачислен поручиком лейб-гвардии в Преображенский полк. А так как столичная жизнь молодого Воронцова не удовлетворяла, то в 1803 году он отправился вольноопределяющимся туда, где шла война, в Закавказье. Суровые условия переносились им стоически.
Так начиналась пятнадцатилетняя, практически беспрерывная военная эпопея Воронцова. Все повышения в звании и награды доставались ему в пороховом дыму сражений. Отечественную войну 1812 года Михаил встретил в чине генерал-майора, командиром сводной гренадерской дивизии.
Генералякобинец
В Бородинском сражении 26 августа Воронцов со своими гренадерами принял первый и мощнейший удар противника на Семеновских флешах. Наполеон именно здесь планировал прорвать оборону русской армии. Против 8 тысяч русских при 50 орудиях были брошены 43 тысячи отборных французских войск, чьи беспрерывные атаки поддерживались огнем двухсот пушек. Все участники бородинского боя единодушно признавали: Семеновские флеши были адом. Жесточайшая схватка длилась три часа гренадеры не отступили, хотя несли огромные потери. Когда впоследствии кто-то обронил, что дивизия Воронцова «исчезла с поля», присутствовавший при этом Михаил Семенович горестно поправил: «Она исчезла на поле».
Сам Воронцов был тяжело ранен. Его перевязали прямо на поле и в телеге, одно колесо которой было сбито ядром, вывезли из-под пуль и ядер. Когда графа привезли домой в Москву, все свободные строения были заполнены ранеными, часто лишенными какой бы то ни было помощи. На подводы же из воронцовской усадьбы грузили для отвоза в дальние деревни барское добро: картины, бронзу, ящики с фарфором и книгами, мебель. Воронцов приказал вернуть все в дом, а обоз использовать для перевозки раненых в Андреевское, его имение под Владимиром. Раненых подбирали по всей Владимирской дороге. В Андреевском был устроен госпиталь, где до выздоровления на полном обеспечении графа лечилось до 50 офицерских чинов и более 300 человек рядовых.
После выздоровления каждый рядовой снабжался бельем, тулупом и 10 рублями. Затем группами они переправлялись Воронцовым в армию. Сам он прибыл туда, еще прихрамывая, передвигаясь с тросточкой. Тем временем русская армия неумолимо двигалась на Запад. В битве под Краоном, уже вблизи Парижа, генерал-лейтенант Воронцов самостоятельно действовал против войск, руководимых лично Наполеоном. Им использовались все элементы русской тактики ведения боя, развитые и утвержденные А.В. Суворовым: стремительная штыковая атака пехоты в глубь колонн противника при поддержке артиллерии, умелый ввод в действие резервов и, что особенно важно, допустимость в бою частной инициативы, исходя из требований момента. Против этого мужественно сражавшиеся французы, даже с двукратным численным превосходством, были бессильны.
«Таковые подвиги в виду всех, покрыв пехоту нашу славою и устранив неприятеля, удостоверяют, что ничего нет для нас невозможного», писал в приказе после сражения Воронцов, отмечая заслуги всех: рядовых и генералов. Но и те, и другие воочию были свидетелями огромного личного мужества своего командира: несмотря на незажившую рану, Воронцов постоянно был в бою, брал на себя команду над частями, начальники которых пали. Недаром военный историк М.Богдановский в своем исследовании, посвященном этой одной из последних кровопролитных битв с Наполеоном, особо отмечал Михаила Семеновича: «Военное поприще графа Воронцова озарилось в день Краонского боя блеском славы, возвышенной скромностью, обычною спутницей истинного достоинства».
В марта 1814 года русские войска вошли в Париж. На долгие четыре года, очень непростых для прошедших с боями через Европу полков, Воронцов стал командиром русского оккупационного корпуса. На него обрушилось скопище проблем. Самые насущные как сохранить боеспособность смертельно уставшей армии и обеспечить бесконфликтное сосуществование победивших войск и мирного населения. Самые приземленно-бытовые: как обеспечить сносное материальное существование тех солдат, которые пали жертвою очаровательных парижанок, у некоторых были жены, да к тому же ожидалось прибавление в семействе. Так что теперь от Воронцова требовался уже не боевой опыт, а скорее терпимость, внимание к людям, дипломатичность и административный навык. Но сколько бы не было забот, все они ожидали Воронцова.
В корпусе был введен определенный свод правил, составленный его командующим. В их основе лежало неукоснительное требование к офицерам всех рангов исключить из обращения солдатами действия, унижающие человеческое достоинство, иначе говоря, впервые в русской армии Воронцов своей волей запретил телесные наказания. Любые конфликты и нарушения уставной дисциплины должны были разбираться и подвергаться наказанию только по закону, без «гнусного обычая» применения палок и рукоприкладства.
Прогрессивно мыслящие офицеры приветствовали новшества, внедряемые Воронцовым в корпусе, считая их прообразом реформирования всей армии, другие же предсказывали возможные осложнения с петербургским начальством. Но Воронцов упорно стоял на своем.
Помимо всего прочего, во всех подразделениях корпуса по приказу командующего были организованы школы для солдат и младшего офицерского состава. Учителями становились старшие офицеры и священники. Воронцов лично составлял учебные программы в зависимости от ситуаций: кто-то из его подчиненных учился азбуке, кто-то осваивал правила письма и счета.
А еще Воронцов отладил регулярность присылки в войска корреспонденции из России, желая, чтобы люди, на годы оторванные от родного очага, не теряли связи с Родиной.
Случилось так, что русскому оккупационному корпусу правительство выделило деньги за два года службы. Герои вспомнили о любви, женщинах и прочих радостях жизни. Во что это вылилось, доподлинно знал один человек Воронцов. Перед отправкой корпуса в Россию он велел собрать сведения о всех долгах, сделанных за это время корпусными офицерами. В сумме получилось полтора миллиона ассигнациями.
Полагая, что победители должны покинуть Париж достойным образом, Воронцов заплатил этот долг, продав имение Круглое, доставшееся ему в наследство от тетки, небезызвестной Екатерины Романовны Дашковой.
Корпус выступил на восток, а в Петербурге уже вовсю муссировались слухи, что либерализм Воронцова потакает якобинскому духу, а дисциплина и военная выучка солдат оставляют желать лучшего. Сделав смотр русским войскам в Германии, Александр I выразил недовольство их недостаточно быстрым, по его мнению, шагом. Ответ Воронцова передавался из уст в уста и сделался известен всем: «Ваше Величество, этим шагом мы пришли в Париж». Вернувшись в Россию и почувствовав явную недоброжелательность к себе, Воронцов подал рапорт об отставке. Александр I отказался ее принять. Что ни говори, а без Воронцовых было не обойтись
Губернатор Юга
В феврале 1819 года 37-летний генерал отправился к отцу в Лондон, чтобы испросить разрешения жениться. Его невесте, графине Елизавете Ксаверьевне Браницкой, шел уже 27-й год, когда во время своего путешествия за границу она встретила Михаила Воронцова, который тотчас же сделал ей предложение. Элиза, как звали Браницкую в свете, полька по отцу, русская по матери, родня Потемкину, обладала громадным состоянием и тем невероятно чарующим обаянием, которое заставляло всех видеть в ней красавицу.
Чета Воронцовых вернулась в Петербург, но очень ненадолго. Михаил Семенович не задерживался ни в одной из российских столиц служил, куда царь пошлет. Назначением на юг России, случившемся в 1823 году, он остался очень доволен. Край, до которого у центра все никак не доходили руки, являл собой средоточие всех возможных проблем: национальных, экономических, культурных, военных и так далее. Но для человека инициативного это громадное полусонное пространство с редкими вкраплениями цивилизации было настоящей находкой, тем более что царем ему были даны неограниченные полномочия.
Вновь прибывший генерал-губернатор начал с бездорожья, неискоренимой русской напасти. Спустя чуть более 10 лет, проехав от Симферополя до Севастополя, А.В. Жуковский записал в дневнике: «Чудная дорога памятник Воронцову». За этим последовало первое на юге России Черноморское коммерческое российское пароходство.
Сегодня кажется, что виноградники на отрогах крымских гор дошли до нас чуть ли не со времен античности. Между тем именно граф Воронцов, оценив все преимущества здешнего климата, содействовал зарождению и развитию крымского виноградарства. Он выписал саженцы всех сортов винограда из Франции, Германии, Испании и, пригласив иностранных специалистов, поставил перед ними задачу выявить те, которые лучше приживутся и смогут давать необходимые урожаи. Кропотливая селекционная работа велась не год и не два виноделы не понаслышке знали, сколь камениста здешняя почва и как она страдает от безводицы. Но Воронцов с неколебимым упорством продолжал задуманное. В первую очередь он засадил виноградниками собственные участки земли, которые приобретал в Крыму. Один тот факт, что знаменитый дворцовый комплекс в Алупке был в немалой степени построен на деньги, вырученные Воронцовым от продажи собственного вина, красноречиво говорит о недюжинной коммерческой хватке Михаила Семеновича.
Помимо виноделия Воронцов, внимательно приглядываясь к тем занятиям, которые уже были освоены местным населением, всеми силами старался развивать и совершенствовать уже существующие местные традиции. Из Испании и Саксонии были выписаны элитные породы овец и устроены небольшие предприятия по переработке шерсти. Это, помимо занятости населения, давало деньги и людям, и краю. Не полагаясь на субсидии из центра, Воронцов задался целью поставить жизнь в крае на принципы самоокупаемости. Отсюда невиданная ранее по масштабам преобразовательная деятельность Воронцова: табачные плантации, питомники, учреждение Одесского сельскохозяйственного общества по обмену опытом, покупка за границей новых по тому времени сельскохозяйственных орудий, опытные фермы, ботанический сад, выставки скота и плодовоовощных культур.
Все это, помимо оживления жизни в самой Новороссии, изменило отношение к ней как к дикому и едва ли не обременительному для государственной казны краю. Достаточно сказать, что результатом первых лет хозяйствования Воронцова стало увеличение цены на землю с тридцати копеек за десятину до десяти рублей и более.
Население Новороссии из года в год росло. Очень много было сделано Воронцовым для просветительства и научно-культурного подъема в этих местах. Через пять лет после его прибытия открылось училище восточных языков, в 1834 году в Херсоне появилось училище торгового мореплавания для подготовки шкиперов, штурманов и судостроителей. До Воронцова в крае было всего 4 гимназии. С прозорливостью умного политика русский генерал-губернатор открывает целую сеть училищ именно в недавно присоединенных к России бессарабских землях: Кишиневе, Измаиле, Килие, Бендерах, Бельцах. При симферопольской гимназии начинает действовать татарское отделение, в Одессе еврейское училище. Для воспитания и образования детей небогатых дворян и высшего купечества в 1833 году было получено Высочайшее соизволение на открытие института для девушек в Керчи.
Свой посильный вклад в начинания графа вносила и его супруга. Под патронажем Елизаветы Ксаверьевны в Одессе был создан Дом призрения сирот и училище для глухонемых девочек.
Вся практическая деятельность Воронцова, его забота о завтрашнем дне края сочетались в нем с личным интересом к его историческому прошлому. Ведь легендарная Таврида впитала в себя едва ли не всю историю человечества. Генерал-губернатор регулярно организует экспедиции для изучения Новороссии, описания сохранившихся памятников древности, раскопок.
В 1839 году в Одессе Воронцовым было учреждено Общество истории и древностей, которое расположилось в его доме. Личным вкладом графа в начавшее пополняться хранилище древностей при Обществе стала коллекция ваз и сосудов из Помпеи.
В результате горячей заинтересованности Воронцова, по мнению специалистов, «весь Новороссийский край, Крым и отчасти Бессарабия в четверть века, а труднодоступный Кавказ в девять лет были исследованы, описаны, иллюстрированы гораздо точнее и подробнее многих внутренних составных частей пространнейшей России».
Все, что касалось исследовательской деятельности, делалось фундаментально: множество книг, связанных с путешествиями, описаниями флоры и фауны, с археологическими и этнографическими находками, издавались, как свидетельствовали хорошо знавшие Воронцова люди, «при безотказном содействии просвещенного правителя».
Секрет необыкновенно результативной деятельности Воронцова заключался не только в его государственном складе ума и необыкновенной образованности. Он безукоризненно владел тем, что мы сейчас называем умением «собрать команду». Знатоки, энтузиасты, умельцы в жажде привлечь к своим идеям внимание высокого лица, не обивали графского порога. «Он сам их отыскивал, вспоминал один свидетель «новороссийского бума», знакомился, приближал к себе и в случае возможности приглашал на совместную службу Отечеству». Сто пятьдесят лет тому назад это слово имело конкретный, возвышающий душу смысл, подвигавший людей на многое
На склоне лет Воронцов, диктовавший свои записки по-французски, отнесет свой семейный союз к разряду счастливых. Видимо, он был прав, не желая вдаваться в подробности далеко не безоблачного, особенно поначалу, супружества длиной в 36 лет. Лиза, как звал супругу Воронцов, не единожды испытывала терпение мужа. «Со врожденным польским легкомыслием и кокетством желала она нравиться, писал Ф.Ф. Вигель, и никто лучше ее в том не успевал». А теперь сделаем краткий экскурс в далекий 1823 год.
Инициатива перевода Пушкина из Кишинева в Одессу к только что назначенному генерал-губернатору Новороссийского края принадлежала друзьям Александра Сергеевича Вяземскому и Тургеневу. Они знали, чего добивались для опального поэта, будучи уверенными в том, что он не будет обойден заботой и вниманием.
Поначалу так и было. При первой же встрече с поэтом в конце июля Воронцов принял поэта «очень ласково». Но в начале сентября из Белой церкви вернулась жена. Елизавета Ксаверьевна была на последних месяцах беременности. Не лучший, конечно, момент для знакомства, но даже та, первая встреча с ней не прошла для Пушкина бесследно. Под росчерком пера поэта ее образ, хоть и эпизодически, но возникает на полях рукописей. Правда, потом как-то исчезает, ведь тогда в сердце поэта царила красавица Амалия Ризнич.
Заметим, Воронцов с полной благожелательностью открыл Пушкину двери своего дома. Поэт каждый день здесь бывает и обедает, пользуется книгами графской библиотеки. Бесспорно, Воронцов осознавал перед ним не мелкий канцелярист, да еще на плохом счету у правительства, а входящий в славу большой поэт.
Но проходит месяц за месяцем. Пушкин в театре, на балах, маскарадах видит недавно родившую Воронцову оживленную, нарядную. Он пленен. Он влюблен.
Истинное отношение Елизаветы Ксаверьевны к Пушкину, видимо, навсегда останется тайной. Но в одном сомневаться не приходится: ей, как отмечалось, было «славно иметь у ног своих знаменитого поэта».
Ну а что же всесильный губернатор? Он пусть и привык к тому, что супруга вечно окружена поклонниками, но пылкость поэта, видимо, переходила известные границы. И, как писали свидетели, «нельзя было графу не заметить его чувств». Более раздражение Воронцова усиливал и тот факт, что Пушкина как будто и не волновало, что по поводу них думает сам губернатор. Обратимся к свидетельству очевидца тех событий, Ф.Ф. Вигеля: «Пушкин водворился в гостиной жены его и всегда встречал его сухими поклонами, на которые, впрочем, тот никогда не отвечал».
Имел ли Воронцов право как мужчина, семьянин раздражаться и искать способы прекратить волокитство слишком осмелевшего поклонника?
«Он не унизился до ревности, но ему казалось, что ссыльный канцелярский чиновник дерзает подымать глаза на ту, которая носит его имя», писал Ф.Ф. Вигель. И все же, видимо, именно ревность заставила Воронцова отправить Пушкина вместе с другими мелкими чиновниками в так оскорбившую поэта экспедицию по истреблению саранчи. То, как тяжело Воронцов переживал неверность жены, мы знаем опять же из первых рук. Когда Вигель, как и Пушкин, служивший при генерал-губернаторе, попробовал заступиться за поэта, тот ответил ему: «Любезный Ф.Ф., если вы хотите, чтобы мы остались в приязненных отношениях, не упоминайте мне никогда об этом мерзавце». Сказано более чем резко!
Вернувшийся «с саранчи» раздраженный поэт написал прошение об отставке, надеясь, что, получив ее, по-прежнему будет жить рядом с любимой женщиной. Его роман в разгаре.
Хотя при этом от дома Пушкину никто не отказывал и он по-прежнему обедал у Воронцовых, досада поэта на генерал-губернатора из-за злополучной саранчи не утихала. Вот тогда-то и появилась та знаменитая эпиграмма: «Полу-милорд, полу-купец...»
Супругам она, конечно, стала известна. Елизавета Ксаверьевна надо отдать ей должное была неприятно поражена как ее злостью, так и несправедливостью. И с этого момента ее чувства к Пушкину, вызванные его безудержной страстью, стали бледнеть. Между тем просьба об отставке приносила совсем не те результаты, на которые рассчитывал Пушкин. Ему было предписано покинуть Одессу и отправиться на жительство в Псковскую губернию.
Роман с Воронцовой подвиг Пушкина на создание ряда поэтических шедевров. Елизавете Ксаверьевне они принесли не утихающий интерес нескольких поколений людей, видевших в ней Музу гения, едва ли не божество. А самому Воронцову, надолго, видимо, обретшему сомнительную славу гонителя величайшего русского поэта, в апреле 1825 года очаровательная Элиза родила девочку, настоящим отцом которой являлся Пушкин.
«Это гипотеза, писала одна из самых влиятельных исследователей творчества Пушкина Татьяна Цявловская, но гипотеза крепнет, когда ее поддерживают факты иной категории».
К этим фактам, в частности, относится свидетельство правнучки Пушкина Натальи Сергеевны Шепелевой, утверждавшей, что известие о том, что у Александра Сергеевича был ребенок от Воронцовой, идет от Натальи Николаевны, которой в этом признался сам поэт.
Младшая дочь Воронцовых внешне резко отличалась от остальных членов семьи. «Среди блондинов-родителей и других детей она единственная была темноволоса», читаем у Цявловской. Свидетельством этому может служить портрет юной графини, благополучно до-шедший до наших дней. Неизвестный художник запечатлел Сонечку в пору пленительно расцветающей женственности, полную чистоты и неведения. Косвенное подтверждение тому, что круглолицая с пухлыми губами девочка дочь поэта, находили и в том, что в «Мемуарах кн. М.С. Воронцова за 1819 1833 годы» Михаилом Семеновичем упомянуты все его дети, кроме Софьи. В дальнейшем, правда, не найти было и намека на отсутствие отцовского чувства графа к младшей дочери.
Последнее назначение
«Любезный Алексей Петрович! Ты, верно, удивился, когда узнал о назначении моем на Кавказ. Я также удивился, когда мне предложено было это поручение, и не без страха оное принял: ибо мне уже 63 год » Так писал Воронцов боевому другу генералу Ермолову, перед тем как отправиться к новому месту назначения. Покоя не предвиделось. Дороги и дороги: военные, горные, степные именно они стали его жизненной географией. Но был какой-то особый смысл в том, что теперь, совершенно седой, с недавно присвоенным титулом Светлейшего князя, он снова направлялся в те края, куда ринулся под пули двадцатилетним поручиком.
Николай I назначил его наместником Кавказа и главнокомандующим кавказскими войсками, оставив за ним и новороссийское генерал-губернаторство.
Следующие девять лет жизни, практически до самой смерти, Воронцов в военных походах и в трудах по укреплению русских крепостей и боеготовности армии, а вместе с тем в небезуспешных попытках построить мирную жизнь для мирных людей. Почерк его подвижнической деятельности узнается сразу он только что приехал, его резиденция в Тифлисе крайне проста и непритязательна, но здесь уже положено начало городской нумизматической коллекции, в 1850 году образовывается Закавказское общество сельского хозяйства. Первое восхождение на Арарат также было организовано Воронцовым. И конечно, снова хлопоты по открытию школ в Тифлисе, Кутаиси, Ереване, Ставрополе с последующим их объединением в систему отдельного Кавказского учебного округа. По мнению Воронцова, российское присутствие на Кавказе не только не должно подавлять самобытность населяющих его народов, оно просто обязано считаться и приспосабливаться к исторически сложившимся традициям края, потребностям, характеру жителей. Именно поэтому в первые же годы своего пребывания на Кавказе Воронцов дает «добро» на учреждение мусульманского училища. Путь к миру на Кавказе он видел в первую очередь в веротерпимости и писал Николаю I: «То, как мусульмане мыслят и относятся к нам, зависит от нашего отношения к их вере » В «замирение» края с помощью одной лишь военной силы он не верил.
Именно в военной политике российского правительства на Кавказе Воронцов видел немалые просчеты. По его переписке с Ермоловым, столько лет усмирявшим воинствующих горцев, видно, что боевые друзья сходятся в одном: правительство, увлекшись делами европейскими, мало обращало внимание на Кавказ. Отсюда застарелые проблемы, порожденные негибкой политикой, да к тому же пренебрежением к мнению людей, хорошо знавших этот край и его законы.
Елизавета Ксаверьевна неотлучно находилась при муже во всех местах службы, а иногда даже сопровождала его в инспекционных поездках. С заметным удовольствием сообщал Воронцов Ермолову летом 1849 года: «В Дагестане она имела удовольствие идти два или три раза с пехотою на военном положении, но, к большому ее сожалению, неприятель не показывался. Мы были с нею на славном Гилеринском спуске, откуда виден почти весь Дагестан и где, по общему здесь преданию, ты плюнул на этот ужасный и проклятый край и сказал, что оный не стоит кровинки одного солдата; жаль, что после тебя некоторые начальники имели совершенно противные мнения». По этому письму видно, что с годами супруги сблизились. Молодые страсти поутихли, сделались воспоминанием. Возможно, сближение это произошло еще и по причине их печальной родительской судьбы: из шестерых детей Воронцовых четверо умерли очень рано. Но и те двое, став взрослыми, давали отцу с матерью пищу для не очень радостных размышлений.
Дочь Софья, выйдя замуж, семейного счастья не обрела супруги, не имея детей, жили порознь. Сын Семен, про которого говорили, что «он никакими талантами не отличался и ничем не напоминал своего родителя», тоже был бездетен. И впоследствии с его смертью род Воронцовых угас.
Накануне своего 70-летия Михаил Семенович попросил об отставке. Просьба его была удовлетворена. Чувствовал он себя очень скверно, хотя тщательно это скрывал. «Без дела» он прожил меньше года. За его спиной осталось пять десятков лет службы России не за страх, а за совесть. В высшем воинском звании России фельдмаршальском Михаил Семенович Воронцов скончался 6 ноября 1856 года.
P.S. За заслуги перед Отечеством Светлейшему князю М.С. Воронцову было установлено два памятника в Тифлисе и в Одессе, куда на торжественную церемонию открытия в 1856 году прибыли и немцы, и болгары, и представители татарского населения, духовенство христианских и нехристианских конфессий.
Портрет Воронцова располагается в первом ряду знаменитой «Военной галереи» Зимнего дворца, посвященной героям войны 1812 года. Бронзовую фигуру фельдмаршала можно видеть среди выдающихся деятелей, помещенных на памятнике «Тысячелетие России» в Новгороде. Его имя значится и на мраморных досках Георгиевского зала Московского Кремля в священном списке верных сынов Отечества. А вот могила Михаила Семеновича Воронцова была взорвана вместе с Одесским кафедральным собором в первые годы советской власти
Людмила Третьякова